Anda di halaman 1dari 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. T Jenis Kelamin : Wanita


Tempat / tanggal lahir : 17 tahun Suku Bangsa : Sumatera-Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kampung Mangga, No. 24 RT G1 P 0 A0
04/02

IDENTITAS SUAMI

Nama Lengkap : Tn. Hamzah Fredian Jenis Kelamin : Laki – laki


Tempat / tanggal lahir : 23 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Alamat : Jl. Kampung Mangga, No. 24 RT
04/02

Anda mungkin juga menyukai