LAPORAN PELAYANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

PUSKESMAS : diisi nama Puskesmas

BULAN/ TAHUN : diisi bulan dan tahun

NO
URAIAN HASIL
KOLOM

BAYI 0-2 BULAN TOTAL

1 SASARAN
2
3
MTBS BAYI LAHIR HIDUP REAL
BAYI 0-2 bulan SAKIT
4 BALITA 2 BLN - 5 THN
BALITA SAKIT (0-5
5 TAHUN)

TOTAL 0-2 BLN

(SEHAT+SAKIT) DI MTBM

6
CAKUPAN MTBS

% total

7
SEHAT (KN LENGKAP) DI
8 MTBM
9 % SEHAT
BAYI 0-2 BULAN SAKIT DI
10 MTBM
% SAKIT
11
BALITA 2 BLN - 5 THN
12 YANG DI MTBS
13 %
BALITA (0-5 tahun) SAKIT
14 DI MTBS

15
16 BERAT

17 PNEMONIA PNEMONIA
BATUK BUKAN
18 PNEOMONIA
19 BERAT
RINGAN /
DEHIDRASI
20 SEDANG

21 TANPA
DIARE
22 PERSISTEN BERAT

23 PERSISTEN

24 DISENTRI
PENYAKIT
BERAT DGN
25 DEMAM
TANPA RESIKO MALARIA DEMAM
BKN
26 MALARIA
KLASIFIKASI PENYAKIT

27 BERAT
CAMPAK DGN
KOMPLIKASI MATA
28 MULUT
29 CAMPAK

30 DBD

31 DEMAM DBD
MUNGKIN
32 BUKAN DBD

33 MASTOIDITIS

34 AKUT
INFEKSI
TELINGA
TELINGA
35 KRONIS
TIDAK ADA INFEKSI
36 TELINGA
GIZI BURIK DENGAN
37 KOMPLIKASI
GIZI BURUK TANPA
38 STATUS GIZI KOMPLIKASI
GIZI KURANG

39 GIZI BAIK

ANEMIA BERAT

ANEMIA ANEMIA

TIDAK ANEMIA

INFEKSI HIV
TERKONFIRMASI

DIDUGA TERINFEKSI HIV

HIV
TERPAJAN HIV
MUNGKIN BUKAN
INFEKSI HIV
40 KLASIFIKASI LAINNYA
 TOTAL KLASIFIKASI

41

Mengetahui
Kepala Puskemas Pelaksana

(……………………………………….) (………………………………………….)
 LAPORAN PELAYANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

PUSKESMAS : diisi nama Puskesmas

BULAN/ TAHUN : diisi bulan dan tahun

NO
URAIAN
KOLOM

BAYI 0-2 BULAN TOTAL

1
2 SASARAN BAYI LAHIR HIDUP

3
MTBS BAYI 0-2 bulan SAKIT

BALITA 2 BLN - 5 THN

4
BALITA SAKIT (0-5
5 TAHUN)

TOTAL 0-2 BLN

(SEHAT+SAKIT) DI MTBM

% total

SEHAT (KN LENGKAP) DI

MTBM
CAKUPAN MTBS

% SEHAT
9
BAYI 0-2 BULAN SAKIT DI
10 MTBM

% SAKIT
11
BALITA 2 BLN - 5 THN
12 YANG DI MTBS

13
 BALITA (0-5 tahun) SAKIT
14 DI MTBS

15
16 BERAT

17 PNEMONIA PNEMONIA
BATUK BUKAN
18 PNEOMONIA

19 BERAT

DEHIDRASI RINGAN /
20 SEDANG

21 TANPA
DIARE
22 PERSISTEN BERAT

23 PERSISTEN

24 DISENTRI
PENYAKIT
BERAT DGN
25 DEMAM
TANPA RESIKO MALARIA DEMAM
BKN
26 MALARIA
KLASIFIKASI PENYAKIT

27 BERAT
CAMPAK DGN
KOMPLIKASI MATA
28 MULUT
29 CAMPAK

30 DBD

31 DEMAM DBD
MUNGKIN
32 BUKAN DBD

33 MASTOIDITIS

34 AKUT
INFEKSI
TELINGA
TELINGA
35 KRONIS
TIDAK ADA INFEKSI
36 TELINGA
GIZI BURIK DENGAN
37 KOMPLIKASI
GIZI BURUK TANPA
38 STATUS GIZI KOMPLIKASI

39 GIZI KURANG

40 GIZI BAIK

41 ANEMIA BERAT

42 ANEMIA ANEMIA

43 TIDAK ANEMIA
 INFEKSI HIV
44 TERKONFIRMASI

DIDUGA TERINFEKSI HIV

45 HIV

46 TERPAJAN HIV
MUNGKIN BUKAN
47 INFEKSI HIV
48 KLASIFIKASI LAINNYA
TOTAL KLASIFIKASI

49

Mengetahui
Kepala Puskemas
*

(……………………………………….)

Ket : * : di isi nama jelas dan ditanda tangani Kepala Puskemas

** : diisi nama jelas dan ditandatangani Pelaksana/petugas MTBS
ELAYANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

a Puskesmas
n dan tahun

DEFINISI OPERASIONAL

diisi jumlah sasaran usia 0-2 bulan. Sasaran

bayi lahir hidup ditambah bayi usia 0-2 bulan yang sakit yang
datang ke Puskemas (Kolom 2 + Kolom 3)

diisi sasaran lahir hidup real

diisi jumlah bayi usia 0-2 bulan sakit yang berkunjung ke
Puskesmas
diisi jumlah balita usia 2 bulan-5 tahun sakit yang berkunjung
ke Puskesmas
diisi jumlah balita usia 0 -5 tahun sakit yang berkunjung ke
Puskesmas (Kolom 3 + kolom 4)

diisi jumlah cakupan usia 0-2 bulan yang di MTBM.

Cakupan Neonatal yang dilakukan Pelayanan Neonatal
(KN 1,2,3) dengan pendekatan MTBM ditambah bayi usia 0-2
bulan yang sakit yang datang ke Puskemas yang di MTBS
(Kolom 8 + Kolom 10)
diisi persentase cakupan hasil dari perhitungan total cakupan
yang dilakukan MTBM dibagi total sasaran 0-2 bulan (kolom 6
dibagi kolom 1 dikali 100%)

diisi jumlah cakupan KN Lengkap dengan MTBM

Cakupan Neonatal yang dilakukan Pelayanan Neonatal
Lengkap ( pada KN 1,2,3) dengan pendekatan MTBM
diisi persentase hasil perhitungan total cakupan KN Lengkap
dengan MTBM dibagi sasaran lahir hidup dikali 100 % (kolom
8 / kolom 2 x 100%)

diisi jumlah bayi usia 0-2 bulan sakit yang berkunjung ke

Puskesmas yang di MTBM
diisi persentase hasil perhitungan jumlah bayi 0-2 bulan sakit
yang di MTBM dibagi sasaran bayi 0-2 bulan sakit yang datang
ke Puskemas dikali 100 % (kolom 10 / kolom 3 x 100%)

diisi jumlah cakupan balita usia 2 bulan-5 tahun sakit yang

berkunjung ke Puskesmas yang di MTBS
diisi presentase hasil dari perhitungan jumlah balita usia 2
bulan-5 tahun sakit yang berkunjung ke Puskesmas yang di
MTBS di bagi balita sakit 2bulan-5 tahun yang berkunjung ke
Puskesmas dikali 100% (kolom 12/ kolom 4 x 100%)
diisi jumlah cakupan balita usia 0 -5 tahun sakit yang
berkunjung ke Puskesmas yang di MTBS (kolom 10 + kolom 12)
diisi presentase cakupan hasil dari perhitungan jumlah balita
usia 0 -5 tahun sakit yang berkunjung ke Puskesmas yang di
MTBS di bagi balita sakit 0-5 tahun yang berkunjung ke
Puskesmas dikali 100% (kolom 14/ kolom 5 x 100%)

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
 diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb

diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi jumlah balita 2 bulan -5 tahun dengan klasifikasi tsb
diisi klasifikasi/sakit /keluhan lainnya
diisi jumlah total dari seluruh klasifikasi penyakit pada
ditambah klasifikasi lainnya
(total klasifkasi dapat berbeda dengan total balita balita 2
bulan -5 tahun yang di MTBS karena 1 balita memungkinkan
memiliki klasifikasi lebih dari 1)

Pelaksana
**

(………………………………………….)

n ditanda tangani Kepala Puskemas

ditandatangani Pelaksana/petugas MTBS