Nama : Dinda Nur Amalia

NIM : 022018008
Prodi : K3 2018
Mata Kuliah : AMDAL
Dosen Pengampu : Eka Fitriani Ahmad, S.Si.,M.Si.,M.K.K.K
Tanggal : 8 Juni 2021

A. Rangkuman SPPL, UKL-UPL, AMDAL, dan DELH-DPLH

SPPL UKL-UPL AMDAL DELH-DPLH

Kepanjangan Surat Pernyataan Kesanggupan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hiudp – Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup
Pengelolaan dan Pemantauan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup – Dokumen Pengelolaan Lingkungan
Lingkungan Hidup Hidup
(DELH setara AMDAL, DPLH setara
UKL-UPL)
Definisi Pernyataan kesanggupan dari Rangkaian proses pengelolaan dan Kajian mengenai dampak penting pada a. DELH : Dokumen yang memuat
penanggung jawab usaha dan/atau pemantauan Lingkungan Hidup yang Lingkungan Hidup dari suatu usaha pengelolaan dan pemantauan
kegiatan untuk melakukan pengelolaan dituangkan dalam bentuk standar untuk dan/atau kegiatan yang direncanakan, lingkungan hidup yang merupakan
dan pemantauan lingkungan hidup atas digunakan sebagai prasyarat pengambilan untuk digunakan sebagai prasyarat bagian dari proses audit
dampak lingkungan dari usaha dan/atau keputusan serta termuat dalam Perizinan pengambilan keputusan tentang lingkungan hidup yang dikenakan
kegiatan di luar usaha dan/atau Berusaha, atau persetujuan Pemerintah penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan bagi usaha dan/atau kegiatan yang
kegiatan yang wajib AMDAL atau Pusat atau Pemerintah Daerah. serta termuat dalam Perizinan Berusaha, sudah memiliki izin usaha
UKL-UPL atau Persetujuan Pemerintah atau dan/atau kegiatan tetapi belum
Pemerintah Daerah. memiliki dokumen amdal.
b. DPLH : dokumen yang memuat
pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup yang dikenakan
bagi usaha dan/atau kegiatan yang
sudah memiliki izin usaha
dan/atau kegiatan tetapi belum
memiliki UKL-UPL.
Kewajiban Wajib dimiliki bagi usaha dan/atau Wajib dimiliki bagi usaha dan/atau Wajib dimiliki bagi setiap rencana usaha Wajib disusun oleh penanggung jawab
kegiatan yang tidak memiliki dampak kegiatan yang tidak memiliki dampak dan/atau kegiatan yang memiliki dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap usaha
 penting terhadap lingkungan hidup dan penting terhadap lingkungan hidup (usaha penting terhadap lingkungan hidup. dan/atau kegiatan yang memenuhi
tidak termasuk dalam kriteria wajib dan/atau kegiatan yang tidak masuk kriteria
UKL-UPL kriteria wajib amdal)
Kriteria Usaha a. Jenis rencana usaha dan/atau a. Jenis rencana usaha dan/atau a. Jenis rencana usaha dan/atau DELH atau DPLH wajib disusun oleh
kegiatan yang tidak memiliki kegiatan yang tidak memiliki kegiatan yang besaran skalanya penanggung jawab usaha dan/atau
dampak penting dan tidak wajib dampak penting wajib amdal kegiatan terhadap usaha dan/atau
UKL-UPL b. Jenis rencana usaha dan/atau b. Jenis rencana usaha dan/atau kegiatan yang memenuhi kriteria:
b. Usaha dan/atau kegiatan usaha kegiatan yang lokasi usaha dan/atau kegiatan yang lokasi usaha dan/atau - Telah memiliki izin usaha dan/atau
mikro kecil yang tidak memiliki kegiatan dilakukan diluar dan/atau kegiatan dilakukan di dalam kegiatan
dampak penting terhadap tidak berbatasan langsung dengan dan/atau berbatasan langsung - Telah melaksanakan usaha dan/atau
lingkungan hidup kawasan lindung dengan kawasan lindung, meliputi kegiatan
c. Termasuk jenis rencana usaha c. Termasuk jenis rencana usaha rencana usaha dan/atau kegiatan - Lokasi usaha dan/atau kegiatan
dan/atau kegiatan yang dan/atau kegiatan yang yang: sesuai dengan rencana tata ruang
dikecualikan dari wajib UKL-UPL dikecualikan dari wajib amdal - Batas tapak proyeknya - Tidak memiliki dokumen
bersinggungan langsung lingkungan hidup atau memiliki
dengan batas kawasan lindung dokumen lingkungan hidup tetapi
- Berdasarkan pertimbangan dokumen lingkungan hidup tidak
ilmiah memiliki potensi sesuai dengan ketentuan peraturan
dampak yang mempengaruhi perundang-undangan.
fungsi kawasan lindung DELH atau DPLH dilaksanakan sesuai
tersebut dengan perintah melalui:
d. Kriteria rencana usaha dan/atau - Penerapan sanksi dministrative
kegiatyang yang memiliki dampak berupa paksaan pemerintah dari
penting dan wajib amdal, yaitu: Menteri, gubernur, dan/atau
- Pengubahan bentuk lahan dan bupati/walikota
bentang alam - Penerapan sanksi pidana yang
- Eksploitasi sumber daya alam, dilakukan dengan penegakan hukum
baik yang terbarukan maupun terpadu antara penyidik pegawai
yang tidak terbarukan negeri sipil, kepolisian, dan
- Proses dan kegiatan yang kejaksaan di bawah koordinasi
secara potensial dapat Menteri.
menimbulkan Pencemaran
Lingkungan tlidup dan/atau
Kerusakan Lingkungan Hidup
serta pemborosan dan
 kemerosotan sumber daya alam
dalam pemanfaatannya;
- Proses dan kegiatan yang
hasilnya dapat mempengaruhi
lingkungan alam, lingkungan
buatan, serta lingkungan sosial
dan ,budaya:
- Proses dan kegiatan yang
hasilnya akan mempengaruhi
pelestarian kawasan konservasi
sumber daya alam dan/atau
perlindungan cagar budaya
- Introduksi jenis tumbuh-
tumbuhan, hewan, dan jasad
renik
- Pembuatan dan penggunaan
bahan hayati dan non hayati
- Kegiatan yang mempunyai
resiko tinggi dan/atau
mempengaruhi pertahanan
negara, dan/atau
- Penerapan teknologi yang
diperkirakan mempunyai
potensi besar untuk
mempengaruhi lingkungan
hidup
Isi Dokumen Dokumen SPPL memuat : Formulir UKL-UPL memuat : Dokumen amdal terdiri atas dokumen : - DELH memuat :
1. Identitas pemrakrasa 1. Identitas pemrakarsa 1. Kerangka Acuan, yang memuat 1. Pendahuluan
2. Informasi singkat terkait dengan 2. Rencana usaha dan.atau kegiatan a. Pendahuluan 2. Usaha dan/atau kegiatan yang
usaha dan/atau kegiatan 3. Dampak lingkungan yang akan terjadi b. Pelingkupan telah berjalan
3. Keterangan singkat mengenai dan program pengelolaan serta c. Metode studi 3. Evaluasi dampak
dampak lingkungan yang terjadi pemantauan lingkungan d. Daftar pustaka, dan 4. Rencana pengelolaan dan
dan pengolalaan lingkungan hidup 4. Jumlah dan jenis izin perlindungan e. Lampiran pemantauan lingkungan hidup
yang akan dilakukan dan pengelolaan lingkungan hidup 2. Andal, yang memuat : 5. Jumlah dan jenis izin
4. Pernyataan kesanggupan untuk yang dibutuhkan, dan perlindungan dan pengelolaan
 melakukan pengelolaan dan 5. Pernyataan komitmen pemrakarsa a. Pendahuluan lingkungan hidup yang
pemantauan lingkungan hidup untuk melaksanakan ketentuan yang b. Deskripsi rinci rona lingkungan dibutuhkan
5. Tandatangan pemrakarsa di atas tercantum dalam formulir UKL-UPL awal 6. Pernyataan komitmen
kertas bermaterai cukup 6. Daftar pustaka, dan c. Prakiraan dampak penting penanggung jawab usaha
7. Lampiran d. Evaluasi secara holistik terhadap dan/atau kegiatan untuk
dampak lingkungan melaksanakan ketentuan yang
e. Daftar pustaka, dan tercantum dalam DELH
f. Lampiran 7. Daftar pustaka
3. RKL-RPL 8. Lampiran
a. Pendahuluan
b. Rencana pengelolaan lingkungan - DPLH memuat :
hidup 1. Identitas penanggung jawab
c. Rencana pemantauan lingkungan usaha dan/atau kegiatan
hidup 2. Usaha dan/atau kegiatan yang
d. Jumlah dan jenis izin telah berjalan
perlindungan dan pengelolaan 3. Dampak lingkungan yang telah
lingkungan hidup yang terjadi serta pengelolaan dan
dibutuhkan pemantauan lingkungan yang
e. Pernyataan komitmen pemrakarsa telah dilakukan
untuk melaksanakan ketentuan 4. Jumlah dan jenis izin
yang tercantum dalam RKL-RPL perlindungan dan pengelolaan
f. Daftar pustaka, dan lingkungan hidup yang
g. Lampiran dibutuhkan
5. Pernyataan komitmen
penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan untuk
melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam DPLH
6. Daftar pustaka
7. Lampiran
Subjek Perizinan SPPL umumnya hanya dapat diajukan Dokumen UKL-UPL dapat diajukan oleh Jenis usaha dan atau kegiatan yang Dibuat jika suatu bangunan/kegiatan
oleh pelaku usaha skala mikro, kecil, semua jenis pelaku usaha - baik berupa berdampak penting dan bisanya berskala yang sudah ada belum memiliki
atau menengah (UKM) perseorangan maupun badan yang tidak besar dokumen lingkungan. Pada umumnya
berbadan hukum (seperti CV/Firma), hal tersebut terjadi dikarenakan
 maupun yang berbadan hukum (seperti PT bangunan/kegiatan itu telah ada
atau Koperasi) – selama dampak sebelum UU no 32 tahun 2009 dan PP
lingkungan yang dihasilkan oleh kegiatan no 27 tahun 2012 disahkan. Jenis
usahanya tergolong menengah, sehingga usaha yang wajib memiliki DPLH
termasuk kegiatan usaha yang tergolong adalah sesuai dengan Peraturan
wajib memiliki UKL-UPL. Menteri Lingkungan Hidup Nomor 05
Tahun 2012 tentang Jenis Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup, sedangkan jenis
rencana usaha dana tau kegiatan yang
wajib DELH adalah jenis rencana
usaha dana tau kegiatan yang wajib
memiliki UKL-UPL.
Syarat a. Surat permohonan (untuk a. Surat permohonan persetujuan a. Kerangka Acuan Analisa Dampak
perusahaan berbadan hokum, Upaya Pengelolaan Lingkungan Lingkungan Hidup (KA-ANDAL)
menggunakan kertas berkop HidupUpaya Pemantauan b. RKL-RPL
surat). Untuk format surat Lingkungan Hidup (UKL-UPL). c. Dokumen ANDAL
pernyataan pengelolaan Format dapat
lingkungan (SPPL) b. Memenuhi kelengkapan administrasi
b. Fotokopi KTP yang tercantum pada muatan
Pemrakarsa/pemilik formulir, yaitu:
usaha/penanggung jawab kegiatan - Identitas pemrakarsa
c. Fotokopi Nomor Pokok Wajib - Rencana usaha dan/atau kegiatan
Perusahaan (NPWP) (rencana usaha atau kegiatan yang
d. Fotokopi tanda lunas pajak bumi dituangkan ke dalam dokumen
dan bangunan (PBB) tahun harus yang sudah diverifikasi dan
berjalan inyatakan sesuai dengan Rencana
e. Fotokopi surat kepemilikan lahan Tata Ruang Wilayah )
(Girik, Akta Jual Beli (AJB), - Rencana usaha dan/atau kegiatan
Sertifikat, Hak Milik (SHM), (rencana usaha atau kegiatan yang
Perikatan Jual Beli) dituangkan ke dalam dokumen
f. Surat pernyertaan sewa harus yang sudah diverifikasi dan
menyewa/kontrak dinyatakan sesuai dengan Rencana
g. Surat pernyataan persetujuan
 tetangga yang ditandatangani Tata Ruang Wilayah
Kelurahan dan kecamatan - Dampak lingkungan yang akan
setempat terjadi, dan program pengelolaan
h. Fotokopi Surat Keterangan serta pemantauan lingkungan
Domisili Usaha (SKDU) - Jumlah dan jenis Izin Pengelolaan
i. Fotokopi Surat Izin Usaha dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Perdagangan (SIUP) dan Tanda (PPLH) yang dibutuhkan
Daftar Perusahaan (TDP) - Pernyataan komitmen pemrakarsa
j. Akta Pendirian perusahaan/ Izin untuk melaksanakan ketentuan yang
Penanaman Modal Asing tercantum dalam formulir UKL-
(PMA)/Penanaman Modal Dalam UPL
Negeri (PMDN) - Daftar pustaka
k. Fotokopi Izin Mendirikan - Lampiran (yang menyajikan semua
Bangunan Fotokopi Izin bukti formal terkait legalitas badan
Mendirikan Bangunan (IMB)/pra usaha dan izin-izin usaha yang telah
(IMB)/pra siteplan dimiliki)
l. Surat pernyataan diatas materai
Rp. 6.000,- untuk kegiatan klinik,
bahwa tidak melakukan kegiatan
rawat inap, laoratorium dan
kebidanan
m. Fotokopi lokasi/kegiatan, tampak
samping dan kegiatan operasional
Tahapan a. Pemohon mengisi formulir a. Pemrakarsa mengajukan a. Pemrakarsa mengajukan a. wajib terlebih dahulu mengajukan
permohonan dan melengkapi permohonan penyusunan dokumen permohonan penyusunan Kerangka Surat Arahan dan Surat Sanksi
persyaratan Surat Pernyataan UKL-UPL kepada Walikota Cq. Acuan Analisa Dampak Lingkungan Administratif Paksaan Pemerintah
Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Kepala Badan kepada Walikota Cq. Hidup (KA-ANDAL) kepada Badan dari Dinas Lingkungan Hidup
b. Pemeriksaan kelengkapan Kepala Badan Lingkungan Hidup Pengelolaan Lingkungan Hidup setempat.
persyaratan terhadap berkas Lingkungan Hidup (BPLH) b. dokumen DPLH lebih diupayakan
permohonan b. Permohonan diterima oleh bagian b. Jika dokumen yang diajukan evaluasi pengendali dampak
c. Jika persyaratan sudah lengkap penerimaan dokumen pemrakarsa merupakan penilaian lingkungan hidup baik yang sudah
maka dibuatkan tanda terima c. Pemeriksaan kesesuaian persyaratan Amdal, maka dibuat pengumuman dilakukan maupun yang akan
d. Peninjauan lapangan d. Jika tidak lengkap dikembalikan resmi di website BPLH, media cetak, dilakukan sesuai dengan
e. Jika sudah sesuai antara data dan kepada pemrakarsa, dan jika lengkap dan di lokasi kegiatan untuk perundang-undangan yang
kondisi di lapangan dibuatkan mendapatkan tanggapan dari lokasi
 format SPPL, jika tidak sesuai dibuatkan tanda terima. kegiatan untuk mendapatkan berlaku.
maka permohonan dikembalikan ke e. Pemeriksaan dokumen UKL-UPL tanggapan dari masyarakat syarakat c. pemeriksaan DPLH cukup
Pemohon dan pembuatan tanggapan c. Pemrakarsa menyusun dokumen dilakukan oleh instansi di bidang
f. Pemeriksaan dan verifikasi SPPL f. Perbaikan oleh pemrakarsa KA-ANDAL berdasarkan hasil lingkungan hidup.
oleh pejabat verifikator g. Penyerahan dokumen UKL-UPL tanggapan masyarakat d. pemeriksaan dilakukan maksimal
g. SPPL ditandatangani oleh Ketua yang telah diperbaiki d. Pemrakarsa mengajukan 14 hari kerja (tidak termasuk
Komisi Analisis Mengenai Dampak h. Pemeriksaan kembali hasil permohonan tertulis kepada Ketua perbaikan dan proses pembuatan
Lingkungan (AMDAL) perbaikan. Jika sudah sesuai ke Komisi Amdal/Kepala BPLH dokumen oleh pemrakarsa)
proses selanjutnya, jika belum sesuai e. Sekertariat komisi Analisis e. upaya pemerintah /pemerintah
kembali perbaikan. Mengenai Dampak Lingkungan daerah atau instansi di bidang
i. Jika sudah sesuai dibuatkan (AMDAL) melakukan uji lingkungan hidup dalam dokumen
rekomendasi dari Kepala BLH administrasi. Jika KA belum lengkap DPLH dilakukan dengan
kepada Walikota maka dokumen dikembalikan kepada pemeriksaan, bukan penilaian,
j. Diserahkan ke Walikota untuk pemrakarsa, jika sudah lengkap artinya cukup dilakukan
dibuatkan Diserahkan ke Walikota maka dokumen diajukan ke Komisi pemeriksanaan upaya pemrakarsa
untuk dibuatkan Izin Lingkun Izin Penilai Amdal (KPA) membuat dokumen pengelolaan
Lingkungan f. Komisi Penilaian Amdal melakukan lingkungan hidup baik yang sudah
k. Diterbitkannya Izin Lingkungan dari pengecekan ke lapangan dan dilaksanakan maupun yang akan
Badan Penanaman Modal dan membuat laporanrekomendasi atas berjalan sesuai dengan peraturan
Pelayanan Perizinan Terpadu rencana kegiatan pemohonan kepada perundang-undangan yang
(BPMP2T Ketua Komisi AMDAL berlaku.
g. Hasil notulensi pembahasan f. pemeriksaan dokumen DPLH
dokumen KA-ANDAL diserahkan dapat menambahkan kekuatan
kepada Pemrakarsa lokal baik berdasarkan prinsif
h. Dokumen KA-ANDAL yang telah budaya, sosial, ekonomi, maupun
diperbaiki diserahkan oleh perlindungan lingkungan hidup
Pemrakarsa ke sekretariat Komisi yang memiliki ke-khas-an di
AMDAL untuk dilakukan daerah tersebut.
pemeriksaan
i. Rekomendasi KA-ANDAL yang
telah ditandatangani Kepala BPLH
disampaikan kepada Pemrakarsa
j. Pemrakarsa menyusun dokumen
ANDAL, Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup (RPL) dan
 Rencana Pengelolaan Lingkungan
Hidup (RKL)
k. Pemrakarsa mengajukan Surat
Permohonan Pembahasan ANDAL,
RKL dan RPL ditujukan kepada
Ketua Komisi Penilai dan RPL
ditujukan kepada Ketua Komisi
Penilai AMDAL
l. Sekretariat KPA melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas
draft dokumen ANDAL, RKL dan
RPL. Apabila belum lengkap
dikembalikan kepada pemrakarsa.
m. Draft Dokumen ANDAL, RKL dan
RPL yang lengkap secara
administrasi diajukan untuk
dilakukan penilaian oleh Komisi
Penilai AMDAL
n. Pemrakarsa menerima hasil
pembahasan/penilaian dokumen
ANDAL, RKL dan RPL
o. Perbaikan dokumen ANDAL, RKL
dan RPL
p. Penerimaan hasil perbaikan
dokumen ANDAL, RKL dan RPL
yang telah dikonsultasikan kembali
dan memperoleh persetujuan anggota
Tim Teknis KPA
q. Apabila telah disetujui oleh Tim
Teknis KPA maka disusun Nota
Dinas yang berisi permohonan
penetapan Rekomendasi Hasil
Penilaian ANDAL, RKL dan RPL.
Berdasarkan Rekomendasi Hasil
Penilaian ANDAL, RKL dan RPL
 Draft Surat Keputusan Kelayakan
Lingkungan atau Ketidaklayakan
Lingkungan
r. Pembuatan draft Izin Lingkungan
Pihak yang Wewenang untuk menetapkan jenis Wewenang untuk menetapkan jenis usaha Wewenang untuk menetapkan jenis usaha Menteri, gubernur atau bupati/
Berwenang usaha dan/atau kegiatan masuk kategori dan/atau kegiatan masuk kategori UKL- dan/atau kegiatan masuk kategori walikota sesuai dengan
SPPL adalah Gubernur dan UPL adalah Gubernur dan AMDAL adalah Menteri kewenangannya melakukan penilaian
Bupati/Walikota melalui instansi di Bupati/Walikota melalui instansi di DELH atau pemeriksaan DPLH
Bidang Lingkungan Hidup (Dinas Bidang Lingkungan Hidup (Dinas melalui sistem informasi dokumen
Lingkungan Hidup) Lingkungan Hidup) lingkungan hidup.
- Menteri menugaskan pejabat yang
membidangi DELH-DPLH
- Gubernur atau bupati/walikota
menugaskan kepala perangkat
daerah yang membidangi
lingkungan hidup (dinas
lingkungan hidup)
Masa Berlaku SPPL berlaku selama usaha dan/atau Dokumen UKL-UPL berlaku selama tidak DLH adalah dokumen persyaratan untuk
kegiatan berlangsung sepanjang tidak ada perubahan usaha dan/ata usaha Izin Lingkungan yang berlakuselama
ada perubahan atas usaha dan/atau dan/atau kegiatan. usaha dan/atau kegiatan berlangsung
kegiatan dimaksud sepanjang tidak ada perubahan atas usaha
dan/atau kegiatan dimaksud
B. DOKUMEN UKL-UPL (Berdasarkan LAMPIRAN III PP NO.22 TAHUN 2021 TENTANG
PENYELENGGARAAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR UKL-UPL

A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan*)
2. Alamat kantor, kode pos, No.Telp, Fax,
dan email
*) Harus ditulis dengan jelas identitas penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan, termasuk
institusi dan orang yang bertangggung jawab atas rencana kegiatan yang diajukannya. Jika tidak ada
nama badan usaha/instansi pemerintah, hanya ditulis nama penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan (untuk perseorangan).

B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama rencana Usaha dan/atau Kegiatan
2. Lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan
dan dilampirkan peta yang sesuai dengan
kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi
dengan skala yang memadahi
3. Skala/besaran rencana Usaha dan/atau Keterangan
Kegiatan Tuliskan ukuran luasan, panjang, volume,
kapasitas dan/atau besaran lain yang dapat
digunakan untuk memberikan gambaran
tentang skala/besaran rencana Usaha dan/atau
Kegiatan, sebagai contoh
antara lain:
1. Bidang Industri: jenis dan kapasitas
produksi, jumlah bahan baku dan bahan
penolong, jumlah penggunaan energi, dan
jumlah penggunaan air.
2. Bidang Pertambangan: luas lahan,
cadangan dan kualitas bahan tambang,
 panjang dan luas lintasan uji seismik, dan
jumlah bahan peledak.
3. Bidang Perhubungan: luas, panjang dan
volume fasilitas perhubungan yang akan
dibangun, kedalaman tambatan dan bobot
kapal sandar dan ukuran-ukuran lain yang
sesuai dengan bidang perhubungan.
4. Bidang Pertanian: luas, kapasitas unit
pengolahan, jumlah bahanbaku dan bahan
penolong, jumlah penggunaan energi dan
jumlah penggunaan air.
5. Bidang Pariwisata: luas lahan, luas fasilitas
pariwisata yang akan dibangun, jumlah
kamar, jumlah mesin laundry, dan
kapasitas tempat duduk restoran.
6. Bidanang-bidang lainnya
Pada bagian ini penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan juga menjelaskan:
a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan rencana tata ruang.
Bagian ini menjelaskan mengenai kesesuaian lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan dengan
rencana tata ruang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Informasi kesesuaian
lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan dengan rencana tata ruang seperti tersebut di atas dapat
disajikan dalam bentuk peta tumpang susun (ouerlay) antara peta batas tapak proyek rencana
Usaha dan/atau Kegiatan dengan peta RTRW/RDTR/RZWP3K yang berlaku dan sudah
ditetapkan.
Berdasarkan hasil analisis spasial tersebut, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
selanjutnya menguraikan secara singkat dan menyimpulkan kesesuaian tapak proyek dengan
rencana tata ruang seluruh tapak proyek sesuai dengan tata ruang, atau ada sebagian yang tidak
sesuai, atau seluruhnya tidak sesuai. Dalam hal masih terdapat hambatan atau keragu-raguan
terkait informasi kesesuaian dengan RTRW/RDTR/RZWP3K, maka penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan dapat meminta bukti formal/fatwa dari instansi yang bertanggung jawab di
bidang penataan ruang. Bukti-bukti yang mendukung kesesuaian dengan rencana tata ruang
wajib dilampirkan.
Jika lokasi rencana Usaha/atau Kegiatan tersebut tidak sesuai dengan rencana tata ruang, maka
Formulir UKL-UPL tidak dapat diproses lebih lanjut.
 Disamping itu, untuk jenis rencana Usaha dan/atau Kegiatan tertentu, penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan harus melakukan analisis spasial kesesuaian lokasi rencana Usaha dan/atau
Kegiatan dengan peta indikatif penghentian pemberian izin baru (PIPPIB), atau peraturan
perubahannya maupun terbitnya ketentuan baru yang mengatur mengenai hal ini.
Berdasarkan hasil analisis spasial tersebut, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dapat
menyimpulkan lokasi rencana usaha dan/atau Kegiatan tersebut berada di dalam atau di luar
kawasan hutan alam primer dan lahan gambut yang tercantum dalam PIPPIB. Jika lokasi rencana
Usaha/atau Kegiatan tersebut berada di dalam PIPPIB, (kecuali untuk kegiatan-kegiatan tertentu
yang dikecualikan seperti yang tercantum dalam Inpres Nomor 5 Tahun 2019) maka Formulir
UKL-upL tidak dapat diproses lebih lanjut.

b. Penjelasan mengenai persetujuan teknis terkait rencana Usaha dan/atau Kegiatan, dan
pemenuhan baku mutu Lingkungan Hidup, Pengelolaan Limbah B3, dan analisis dampak lalu
lintas yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
Persetujuan Teknis dapat berupa standar yang telah termuat dalam sistem informasi dokumen
Lingkungan Hidup atau hasil kajian. Dalam hal standar tersebut belum termuat dalam sistem
informasi dokumen Lingkungan Hidup, maka penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
meminta kepada instansi yang berwenang.

c. Uraian mengenai komponen rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang dapat menimbulkan dampak
lingkungan.
Dalam bagian ini, Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan menuliskan komponen-
komponen rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang diyakini dapat menimbulkan dampak terhadap
lingkungan. Uraian tersebut dapat menggunakan tahap pelaksanaan proyek, yaitu tahap
prakonstruksi, konstruksi,operasi, dan penutupan/pascaoperasi. Tahapan proyek tersebut
disesuaikan dengan jenis rencana Usaha dan/atau Kegiatan. Uraian rencana Usaha dan/atau
Kegiatan ini didasarkan pada persetujuan awal yang dapat berupa rencana induk pelabuhan,
rencana induk bandara atau bentuk persetujuan awal yang sejenis.

Contoh Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Kegiatan Peternakan
Tahap Prakonstruksi
1) Pembebasan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan yang dibebaskan dan status tanah).
2) dan lain-lain…
 Tahap Konstruksi
1) Pembukaan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan, dan teknik pembukaan lahan)
2) Pembangunan kandang, kantor dan mess karyawan (jelaskan luas bangunan)
3) dan lain-lain…

Tahap Penutupan/Pascaoperasi
1) Pembongkaran kandang (jelaskan secara singkat proses dan teknik pembongkaran)
2) Dan lain-lain

(Catatan: Khusus untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang berskala besar, seperti antara lain:
industri kertas, tekstil, dan sebagainya, lampirkan pula diagram alir proses yang disertai dengan
keteiangan keseimbangan bahan dan air (mass balance dan water balance))

C. Dampak Lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya pengelolaan Lingkungan Hidup serta standar
pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup.
Bagian ini berisi bentuk tabel/matriks, yang merangkum mengenai:
1. Dampak Lingkungan yang ditimbulkan rencana Usaha dan/atau
Kegiatan
Kolom Dampak Lingkungan terdiri atas tiga subkolom yang berisi informasi:
a. sumber dampak, yang diisi dengan informasi mengenai jenis sub kegiatan penghasil dampak
untuk setiap tahapan kegiatan (prakonstruksi, konstruksi, operasi dan penutupan/pasca
operasi);
b. jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang seluruh Dampak Lingkungan yang
mungkin timbul dari kegiatan pada setiap tahapan kegiatan; dan besaran dampak, yang diisi
dengan informasi mengenai perkiraan besaran dampak (besaran dampak harus dinyatakan
secara kuantitatif).

2. Standar pengelolaan Lingkungan Hidup

Kolom standar pengelolaan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga subkolom yang berisi informasi:
a. Standar pengelolaan Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai bentuk/jenis
standar pengelolaan Lingkungan Hidup yang direncanakan untuk mengelola setiap Dampak
Lingkungan yang ditimbulkan.
 Dalam hal standar telah tersedia dalam sistem informasi dokumen Lingkungan Hidup, maka
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan harus memilih standar yang dapat mengelola
dampak yang ditimbulkan.
Dalam hal standar pengelolaan Lingkungan Hidup belum tersedia dalam sistem informasi
dokumen Lingkungan Hidup, maka penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan menyusun
standar pengelolaan Lingkungan Hidup.
Muatan satu standar meliputi langkah-langkah kegiatan pelaksanaan dari sebuah prosedur
pengelolaan yang distandarkan, yang dilengkapi dengan keterkaitannya dengan prosedur
pengelolaan lingkungan lainnya. Dalam standar disampaikan peringatan yang memberikan
penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi di luar kendali ketika prosedur pengelolaan
lingkungan dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, kualifikasi personel yang melaksanakan,
peralatan dan perlengkapan yang diperlukan, standar mutu dari setiap langkah kegiatan yang
dilakukan, dan formulir yang harus diisi oleh pelaksana pengelolaan lingkungan tersebut;
b. Lokasi pengelolaan Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai lokasi pengelolaan
lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan bahwa
lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pengelolaan lingkungan pada lampiran
Formulir UKL-UPL); dan
c. Periode pengelolaan Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai waktu/periode
dilakukannya upaya pengelolaan Lingkungan Hidup yang direncanakan.

3. Standar Pemantauan Lingkungan Hidup

Kolom standar pemantauan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga subkolom yang berisi informasi:
a. Standar pemantauan Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai cara, metode,
dan/atau teknik untuk melakukan pemantauan atas kualitas Lingkungan Hidup yang menjadi
indikator keberhasilan pengelolaan Lingkungan Hidup (dapat termasuk di dalamnya: metode
pengumpulan dan anaisis data kualitas Lingkungan Hidup, dan lain sebagainya);
Dalam hal standar telah tersedia dalam sistem informasi dokumen Lingkungan Hidup, maka
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan harus memilih standai yang dapat memantau
dampak yang ditimbulkan.
Dalam hal standar pemantauan Lingkungan Hidup belum tersedia dalam sistem informasi
dokumen Lingkungan Hidup, maka penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan menyusun
sendiri standar pemantauan Lingkungan Hidup;
b. Lokasi pemantauan Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai lokasi pemantauan
Lingkungan Hidup dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan
 bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pemantauan lingkungan pada lampiran
Formulir UKL-UPL); dan
c. Periode pemantauan Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai waktu/periode
dilakukannya upaya pemantauan Lingkungan Hidup yang direncanakan.

4. Institusi pengelola dan pemantau Lingkungan Hidup

Kolom institusi pengelola dan pemantau Lingkungan Hidup diisi dengan informasi mengenai
berbagai institusi yang terkait dengan pengelolaan Lingkungan Hidup dan pemantauan
Lingkungan Hidup yang akan:
a. melakukan/melaksanakan pengelolaan Lingkungan Hidup dan pemantauan Lingkungan
Hidup;
b. melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan Lingkungan Hidup dan pemantauan
Lingkungan Hidup; dan
c. menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaan komitmen pengelolaan
Lingkungan Hidup dan pemantauan Lingkungan Hidup berdasarkan lingkup tugas instansi
yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dalam bagian ini, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dapat melengkapi dengan peta,
sketsa, atau gambar dengan skala yang memadai terkait dengan program pengelolaan dan
pemantauan lingkungan. Peta yang disertakan harus memenuhi kaidah-kaidah kartografi.
CONTOH MATRIKS UKL-UPL
STANDAR PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP STANDAR PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI KETERANGAN
PENGELOLA
DAN
SUMBER JENIS BESARAN BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE
PEMANTAU
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
LINGKUNGAN
HIDUP
(Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
kegiatan yang dampak yang ukuran bentuk/jenis informasi informasi informasi informasi informasi institusi informasi
menghasilkan Mungkin terjadi) yang dapat standar mengenai mengenai mengenai mengenai mengenai yang terkait lain yang perlu
dampak menyatakan pengelolaan lokasi dimana waktu/periode cara, metode, lokasi dimana waktu/ periode dengan disampaikan
terhadap besaran dampak) lingkungan pengelolaan dilakukannya dan/atau teknik pemantauan dilakukannya pengelolaan untuk
lingkungan) hidup yang lingkungan bentuk upaya untuk lingkungan bentuk upaya Lingkungan menjelaskan
direncanakan dimaksud pengelolaan melakukan dimaksud pemantauan Hidup dan hal-hal yang
untuk mengelola dilakukan) Lingkungan pemantauan atas dilakukan) Lingkungan pemantauan dianggap perlu)
setiap dampak Hidup yang kualitas Hidup yang Lingkungan
lingkungan yang direncanakan) Lingkungan direncanakan) Hidup)
ditimbulkan) Hidup yang
menjadi
indikator
kerberhasilan
pengelolaan
Lingkungan
Hidup)
Contoh:

Kegiatan
Peternakan
pada tahap
operasi

Pemeliharaan
ternak
menimbulkan
limbah
berupa:
1. Limbah Cair Terjadinya Limbah cair Limbah cair Lokasi Pengelolaan Melakukan Pemantauan Pemanatauan a. Instansi
penurunan yang dihasilkan dikelola pengelolaan limbah cair pemantauan kualitas effluent kualitas effluent Pelaksana
kualitas air adalah 50 dengan : limbah cair dilakukan kualitas dilakukan pada dilakukan 3 yaitu PT.X
sungai XYZ liter/hari. - memasang adalah di secara menerus effluent dari saluran outlet bulan sekali. selaku
drainase sekeliling sepanjang instalasi biogas dari instalasi penanggung
permanen kandang dan operasi kegiatan. sesuai dengan Biogas (secara jawab Usaha
pengumpul di area baku mutu air rinci disajikan dan/atau
limbah cair di biodigester limbah pada peta Kegiatan
sekeliling (secara rinci peternakan pemantauan b. Instansi
kandang disajikan pada Lingkungan Pengawas
- mengolahnya peta pengelolaan Hidup pada yaitu DLH
Dalam instalasi lingkungan lampiran ….) Kabupaten X,
biodigester hidup pada Dinas
sebelum dibuang lampiran ....) Peternakan
ke sungai. Kab X
2. Limbah Terjadinya Limbah 90% limbah Lokasi Pengelolaan Melakukan Pemantauan Pemantauan a. Instansi
Padat penurunan padat yang padat akan pengelolaan limbah padat pemantauan kualitas air kualitas air pelaksana
(kotoran) kualitas air dihasilkan dimasukkan limbah padat dilakukan kualitas air sungai dilakukan sungai dilakukan yaitu PT.X
Sungai XYZ adalah ke biodigester, adalah di sekitar sehari sekali, sungai KYZ di 3 titik 6 bulan sekali selaku
akibat 1,2m3/minggu 10% lagi akan kandang (secara kandang sesuai dengan sebelum outlet, penanggung
pembuangan dijadikan pupuk rinci disajikan dibersihkan PP di bawah outlet jawab Usaha
limbah kandang pada peta dan padatan 82/2OO1 dan setelah dan/atau
padat. pengelolaan akan dibagi ke Untuk parameter outlet (secara Kegiatan
Lingkungan digester dan kunci yaitu rinci pada peta b. Instansi
Hidup pada dibuat pupuk. BOD, pemantauan pengawasa
lampiran....) minyaklemak. lampiran....) yaitu DLH
Kabupaten X,
Dinas
Peternakan
Kabupaten X
D. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan untuk
melaksanakan UKL-UPL yang ditandatangani di atas kertas bermeterai.

E. Daftar Pustaka
Pada bagian ini diutarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL-UPL
baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-
bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka.

F. Lampiran
Formulir UKL-UPL juga dapat dilampirkan data dan informasi lain yang
dianggap perlu atau relevan, antara lain:
1. Persetujuan teknis terkait rencana Usaha dan/atau Kegiatan, dan pemenuhan baku mutu
Lingkungan Hidup dan pengelolaan limbah B3 serta analisis rnengenai dampak lalu lintas yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
2. bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha d.anlatau Kegiatan telah sesuai dengan rencana tata
ruang yang berlaku berupa konfirmasi atau rekomendasi;
3. informasi detail lain mengenai rencana kegiatan fiika dianggap perlu);
4. peta yang sesuai dengan kaidah kartografi d.anlatau ilustrasi lokasi dengan skala yang memadai
yang menggambarkan lokasi pengelolaan Lingkungan Hidup dan lokasi pemantauan Lingkungan
Hidup; dan
5. data dan informasi lain yang dianggap perlu.