SKK Migas - PetroChina International Jabung Ltd.

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN UNTUK DHUAFA & YATIM PIATU DESA DATARAN KEMPAS
KECAMATAN TEBING TINGGI
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Pada hari ini Rabu Tanggal 13 April Tahun 2022, telah dilakukan serah terima bantuan dari
SKK Migas – PetroChina International Jabung Ltd kepada:
Nama : Asbar Nofendra
Alamat : Desa Dataran Kempas Kec.Tebing Tinggi Kab. Tanjab Barat
Nomor KTP : 1506062111820001
Nomor HP : 082234544021
Alamat Email : desa.datarankempas@gmail.com
Nama Lembaga : Kepala Desa Dataran Kempas
Legalitas Lembaga :

Terlampir data bantuan yang diserah-terimakan sebagai berikut:

No Jenis Barang Satuan Pemberi

1 Minyak Goreng Kuwali 2 Ltr. 20 Paket
2 Beras Raja Premium @5 Kg 20 Paket
3 Tepung Terigu Merek Sania 1Kg 20 Paket
4 Gulaku 1 Kg 20 Paket
5 Syrup Indofood Cocopandan 500 ml 20 Paket SKK Migas – PetroChina
6 Blue Band 250gr 20 Paket International Jabung Ltd.
7 Biskuit Hatari ( 1can) 20 Paket
8 Susu Kental Manis Indomilk (2 klg) 20 Paket
9 Kecap Manis Indofood (275ml) 20 Paket
10 Kotak Hamper (Packing) 20 Paket

Dengan pernyataan kesanggupan untuk:

1. Tidak memperjual belikan atau meminta imbalan, atau mengikat komitmen tertentu secara
sosial, finansial, atau politik kepada penerima bantuan ini kecuali semata-mata hanya
untuk tujuan kemanusiaan / kesehatan dalam rangka mencegah / menanggulangi dampak
Covid-19.
2. Tidak menyalahgunakan atau menggelapkan atau menguasai untuk diri sendiri ataupun
kelompoknya, serta tidak menahan pembagian untuk alasan tertentu setiap bantuan yang
dibagikan kepada pihak-pihak yang tercantum dalam target pembagian.
3. Berkomitmen untuk menjaga kesehatan dan keselamatan diri sendiri dan para relawan
yang bertugas mendistribusikan, melengkapi diri dengan alat pengamanan, menjaga
kebersihan serta menghindari kerumunan dan mengurangi kontak langsung.
4. Berkomitmen untuk tidak menyebarkan berita / informasi apapun yang dapat merugikan /
menyudutkan pihak manapun, khususnya pemerintah pusat maupun daerah, golongan
ataupun kelompok manapun, atau dengan kata lain berkomitmen untuk tidak memberikan
toleransi apapun pada hal-hal yang berbau SARA, termasuk kebencian kepada negara dan
atau bangsa manapun.

1 of 2
5. Memberikan laporan secara elektronik / online semua proses pendistribusian melalui HP,
WA, Email ataupun media lain, berupa foto, video dan lain lain, selambat-lambatnya 24
jam setelah kegiatan pendistribusian.
6. Mengisi format press release yang telah disediakan untuk diserahkan kepada
SKK Migas - PetroChina International Jabung Ltd bentuk pertanggung jawaban secara
public.
7. Semua proses administrasi pernyataan kesanggupan, serta pelaporan kegiatan
pendistribusian dilakukan secara elektronik (via email) tanpa memerlukan penyerahan
dalam bentuk kertas, kecuali untuk hal-hal yang tidak memungkinkan dilakukan secara
elektronik
8. Masing-masing secara sadar tanpa ada paksaan dengan secara sukarela bertanggung jawab
terhadap kesehatan dan keselamatan sendiri masing-masing, dan bersedia membebaskan
tanggung jawab kepada yang lainnya.

Berita Acara Serah Terima ini bila telah disepakati berdasarkan korespondensi via email, akan
dibuatkan dalam bentuk PDF File untuk disimpan oleh para pihak guna bukti akuntabilitas
pertanggung jawaban.

PENERIMA PEMBERI

____Asbar Nofendra____ Setiaandika P.

Kepala Desa Dataran Kempas SKK Migas – PetroChina International
Jabung Ltd

2 of 2