Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380922P000097

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/06/2004

Nomor Kartu Peserta : 0002563733621 Umur : 18 tahun 2 bulan 12 hari

NIK : 3602256906040001 Tanggal Pelayanan : 11/09/2022

Nama : YUYUN YUNAENI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BULUHEUN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YUYUN YUNAENI

No telp yang dapat dihubungi:

11/09/2022 21:07:39