Identitas Pasien

 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 No.Telp :
Status Pasien :
Keluhan :
Obat Yang Telah
:
Dimunum
(Nama Obatnya)
 Indikasi :

Rekomendasi Obat  Aturan pakai :

:
Dari Petugas  Efek samping :
 Penyimpanan :

Rekomendasi Obat (rekomendasi berdasarkan jurnal) (cantumkan

:
Menurut Teori referensinya di daftar pustaka)