43-VERIFIKASI LUK

PERNYATAAN VERIFIKASI LOKASI UK-TIK

Pada hari ini ……………… tanggal ………………..…. telah dilakukan pemeriksaan dan verifikasi
faktual atas Formulir Permohonan Lokasi UK-TIK dan Formulir Data Spesifikasi Teknis Lokasi UK-
TIK yang diajukan oleh:

Nama Pimpinan Lembaga :

No.WA yang aktif :

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Kelurahan / Kecamatan

Kota/kabupaten. Kode Pos :

(coret salah satu)

Kota/Kabupaten*) – Propinsi :

Pemeriksaan dan verifikasi dilakukan oleh:

Nama TUK-TIK :

Nama Ketua TUK-TIK :

dengan ini menyatakan bahwa

lembaga/institusi ini memenuhi persyaratan sebagai Lokasi UK-TIK dan bersedia mengikuti
ketentuan Lokasi UK-TIK dan Pedoman Operasional Baku (POB) UK-TIK
untuk pelaksanaan UK-TIK tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . yang diikuti . . . . . . . peserta.

……………………………., …………………………. 20…

yang mengajukan dan menyetujui, yang menyatakan,
Pimpinan Lembaga / Institusi Ketua TUK-TIK

stempel lembaga/institusi

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )

FORMULIR VERIFIKASI LOKASI UK-TIK lsktik@gmail.com 1

 FORMULIR VERIFIKASI LOKASI UK-TIK

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

ITEM YANG DIVERIFIKASI 9 KETERANGAN

PERSYARATAN ADMINISTRATIF
1. Formulir Permohonan Lokasi UK-TIK (format A1-41)

2. Formulir Data Spesifikasi Teknis Lokasi UK-TIK (format A1-42)

3. Formulir Verifikasi Lokasi UK-TIk (format A1-43)

PERSYARATAN TEKNIS
1. SARANA
ƒ Komputer Ujian, minimal 10 unit
ƒ Komputer Server, minimal 1 unit
2. PRASARANA
ƒ Ruang Laboratorium Komputer
ƒ Ruang Kerja Penguji, Pengawas, Tenaga Teknis

LOLOS / TIDAK LOLOS

TOTAL TANDA CENTANG (9) VERIFIKASI *

Keterangan:
Berilah tanda centang (9) pada kolom 9 apabila Item yang diverifikasi tersedia dan sesuai ketentuan -
persyaratan yang berlaku, jika tidak berilah tanda silang (X). Lalu lingkarilah kata LOLOS jika semua item yang
diverifikasi bertanda centang (9), sebaliknya lingkarilah kata TIDAK LOLOS.

Pembiayaan diluar Biaya UK-TIK yang disepakati bersama antara TUK-TIK dan Lokasi UK-TIK:
NO KOMPONEN BIAYA JUMLAH
1. Transportasi & Akomodasi selama Proses Verifikasi Lokasi UK-TIK Rp.
2. Transportasi Petugas TUK-TIK ke Lokasi UK-TIK pp Rp.
3. Akomodasi dan atau Penginapan Petugas TUK-TIK . . . . orang Rp.
4. Biaya lain-lain, sebutkan: …………………………………………........ Rp.
Jumlah Rp.

……………………………., …………………………. 20…

yang menyetujui hasil verifikasi, yang melakukan verifikasi,
Pimpinan Lembaga / Institusi Ketua TUK-TIK

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )

FORMULIR VERIFIKASI LOKASI UK-TIK lsktik@gmail.com 2