KOP INSTITUSI

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /418.25..../2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. AGUS

NIP : 19800310 2001012004
Pangkat/Gol : Penata Tk 1/IIID

Jabatan : Pimpinan Rumah sakit “SETIA HATI”

Dengan ini menugaskan dengan daftar nama-nama terlampir (Tim Vaksinator)

Untuk : Melaksanakan Pelayanan Vaksinasi dengan tanggal

Kegiatan sebagai berikut:

NO TANGGAL JUMLAH YANG TEMPAT/

KEGIATAN DISUNTIK LOKASI

1 7-12-2021 150 dosis Puskesmas Puhjarak

2 12-12-2021 300 dosis Balai Desa Plemahan

3 24-12-2021 450 dosis Puskesmas Puhjarak

Dst……
JUMLAH 900 dosis

Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Kediri, 6 Desember 2021

Pimpinan Fasilitas Kesehatan

-----------------------------------
 LAMPIRAN
SURAT TUGAS TIM VAKSINATOR
RUMAH SAKIT “SETIA HATI “
BULAN: DESEMBER 2021

JUMLAH
TANGGAL PELAKSAANAAN
NO PETUGAS YANG KETERANGAN
VAKSINASI
DISUNTIK

7 Desember 2021 Sesuai data

1 Nama Petugas 150 dosis
P-Care

2 12 Desember 2021 Sesuai data

Nama Petugas 300 dosis
P-Care

24 Desember 2021 Sesuai data P-

3 Nama Petugas 450 dosis
Care

KEDIRI, 1 Desember 2021

Pimpinan Fasilitas Kesehatan

-----------------------------------

Tim vaksinator meja 1-5 tidak memandang jumlahnya