PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
JL. JET
JETAYU
AYU NO. 4 KOTA PEKALONGAN TELP./FAX. (0285) 421972 KodePos: 51141
Website : http
http://
://www.
www.dink 
dink es.
es. pekalongan
 pekalongan kota
kota..go.id
E-mail: dink es _ ktpekalongan@yahoo.co
ktpekalongan@yahoo.co m

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATA

KESEHATAN
N KOTA PEKALONGAN
 NOMOR: 188,y  /923,I TAHUN 2021

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
KOTA PEKALONGAN TAHUN 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN,

Menimbang . a. bahwa
bahwa Puskesmas
Puske smas merupaka
meru pakann fasilitas
fasilitas pelayana
pelayanan
n
tingkat pertama yang  bertanggung jawab
menyelenggarakan upaya kes eseh
ehat
atan
an  perorangan dan
upaya kesehatan masyarak at
at di wilayah kerjanya;

 b.  bahwa untuk s peningkatan

di puskesmas
puskesma mutu dan melalui
antara lain dilakukan kinerja pengukuran
 pelayan
 pelayan an
an
indikator penilaian kinerja puskesmas;
c.  bahwa berdasarkan pertim
rtimbang
bangan
an sebagaima
sebag aimana
na
dimaksud dalam huruf b, b,  perlu menetapkan dengan
Keputusan Kepala Dinas Ke Kese
se ha tan tent
tentang
ang Indikator 
Indikator 
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Kota Pekalongan
Tahun 2021.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia  Nomor 25 tahun

2009 tentang Pelay
Pelayan an Publik (Lembaran Negara
Republ
Rep ublik
ik Ind
Indone
onesia
sia Tahun 2009  Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );
2. Undang-Undang  Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
Kese hatan (Lem
(Lembaran
baran Nega
Negara
ra Repu
Republik
blik Indon
Indonesia
esia Tahun
2009
200 9 Nomor
Nomor 14 144,
4, Tam
Tambabahan
han Lembaran Negara Republik 
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang  Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik 
Indon
Indonesi
esia
a Tah
Tahun
un 20
2014
14 No
Nomo
morr 24
244,
4, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang
undang
und ang No
Nomor
mor 9 tatahu
hun
n 2015 tent
tentang
ang Peru
Perubahan
bahan Kedu
Keduaa
Atas
At as Un
Undadang
ng - Undan
Undang g Nomor
Nomor 23 Tahu
Tahunn 2014
2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran  Negara Republik 
Indo
Indone
nesi
sia
a Ta
Tahu
hunn 2015  Nomor 58, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor
Indonesia  Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang

Sta
Standa
ndarr Pel
IndonesiaPelaya
ayanan
nan2018
Tahun Mini
Minima
mall (Lembaran
Nomor  Negara Lembaran
2, Tambahan Republik 
 Negara Republik Imdonesia Nomor 6178);

/
 

Memperhatikan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas,
Puskesmas, Klinik Pratama,
Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi( Berita Negara
Republik Indon esia Tahun 2015 Nomor 1049);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedo
Pe doma
mann Mananaj
aje
eme
men
n Pu
Pusske
kesm
smas
as ( Berita  Negara Republik 
Indonesia Tahun 2016  Nomor 1423 );
3. . Peraturan Mente
Menteri
ri Keseh
Kesehatan
atan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peratu
Peratura
ran
n Men
Menter
terii Kes
Keseh
ehata
atan
n Nom
Nomor
or 4t
4tahu
ahunn 2019 tentang
Stan
Standa
darr Te
Tekn
knis
is Pe Peme
menu
nuha
han
n Mu
Mutu
tu Pe
Pela
laya
yana
nan
n Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);

ME M U T U S K A N :

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG INDIKATOR 

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KOTA PEKALONGAN TAHUN
Menetapkan 202 1
Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021 sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini
KESATU KEDUA Indika
Ind ikator
tor sebagaimana dimaksud diktum kesatu digunakan oleh
 puskesmass untuk
 puskesma untuk pen
 pengukuran
gukuran kinerja puskesmas setiap bulan
Mekanisme monitoring in indikator
dikator  pemilaiam kinerja  puskesmas
KETIGA adalah melalui lokakary
lokakaryaa mm
mm1 1 bu
bula n an , supervisi oleh kepala
lan
 puskesmas
 puskesm as dan penangg
penanggungjaw
ungjawab ab upaya  puskesm
 puskesmas,
as, pertemua
pertemuan-
n-
 pertemuan
 pertemua n oleh masing masing  penan  penanggungjaw
ggungjawabab upa
upaya
ya
 puskesmas.
 puskesm as.
Segala biaya
biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
KEEMPAT ini
ni,, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Pekalongan Ta hun Anggaran 2021.
Kepu puttus
usa
an ini mu mula
laii be
berl
rlak
aku
u seseja
jak
k tatang
ngga
gall di
dite
teta
tapk
pkan
an da
dan
n
KELIMA  berakhir pada
 berakhir  pada tanggal31 Desember 2021.

Ditetapkan di Pekalongan pada

tanggal l Maret 2021

2
 

Lampiran 2 Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan
Kesehatan Kota Pekalongan
 Nomor
Tanggal } Maret 2021
Tentang : Indikator UKM Esensial
Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2021
1. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021

 No Indikator UKM Esensial
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehataa
2.1.1.1.Tataaan Sehat
l .Rumah Tangga
Sehat yang memenuhi
11 - 16 indikator
PHBS (strata utama
dan paripurna)
Target Th
Deftnisi Operasional
Operasional Cara Penghltungan SumberData
2021
Rum.ah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Jumlah Rum.ah Tangga yang 100% Laporan Bulanan
Rum.ah Tangga) yang memenuhi 11 - 16 indikator PHBS memenuhi 11-16 indikator PHBS Promosi Kesehatan
rum.ah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI rumah tangga dibagi jumlah
eksklusif, menimbang bayi/balita secara teratur, konsumsi gizi sasaran pengkajian dikali 100%
seimbang, menggunakan air bersih, men ggunakan jamban
sehat, membuang sampah pada tempatnya, lantai kedap air,
aktivitas fisik tiap hari, ti.dale ad.a yang merokok di dalam
maupun di luar rum.ah, cuci tangan pakai sabun, gosok gigi,
tidak menyalahgunakan miras/narkoba, PSN seminggu sekali,
dan kepesertaan jamin
jaminan
an kesehatan) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan lnstitusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 100% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang 100% Laporan Bulanan
yang memenuhi 12-15 institusi pendidikanyang ada: TK/RA, SD/ Ml; SLTP / MTs, memenuhi 12-15 Indikator PHBS Promosi Kesehatan
indikator PHBS (strata SLTA/MA) yang memenuhi 12-15 indikator PHBS Institusi Institusi Pendidikan dibagi
utama dan paipurna) Pendidikan (menggunakan air bersih, menggunak an jamb an  jumlah sasara n pengkajian dikali
 bersih d an sehat, memb uang samp ah pa da tempatny a, 100%
mencuci tangan dengan air yang mengalir & menggunakan
sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, tidak
merokok di sekolah, melaksanakan olahraga teratur, PSN
seminggu sekali, mengukur BB dan TB 6 bulan sekali,
kebiasaan memotong & membersihkan kuku, menggosok gigi,
memakai sepatu, memanfaatkan ruang UKS, dokter kecil dan
dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

Target Th
No Indikator UKM Bsensial Definisi Operasional Cara Penghitungan SumberData
2021
3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah mendapatkan Jumlah RT yang memiliki akses 95% Data Dasar,
yang memiliki akses air bersih yang bera sal dari SAB terdeka t, tidak harus me miliki SAB dibagi jumlah RT yang ada Laporan bulanan
terhadap SAB SAB sendiri, bisa dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Jumlah TPM yang dibina dibagi 90% Data Dasar, Laporan
Pengelolaan Makanan Pengelolaan Makanan (restoran/ rumah makan, depot air  jumlah TPM yang a da dikali  bulanan
(TPM) minum, Jasa Boga/Catering, makanan jajanan, kantin 100

sekolah). Pembinaan
Pembinaan terhadap TPM yang ada diwilayah
Puskesmas minimal 1 kali setahun
%

2.TPMyang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas Jumlah TPM yang memenuhi 90% Data Dasar, Laporan
memenuhi syarat makanan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan
menimbulkan syarat kesehatan dibagi jumlah  bulanan
kesehatan kontam.inasi atau dampak negatif kesehatan, lebih valid TPM yang dibina dikali 100 %
apabila disertai dengan bu.kti basil Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

3.TPM yang memiliki TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas Jumlah TPM yang memenuhi 20% Data Dasar, Laporan
sertifikat 1aik makanan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan syarat kesehatan dan memiliki  bulanan
hygiene sanitasi kontaminasi atau dampak negatif kesehatan, lebih valid sertifikat laik hygiene sanitasi
apabila disertai dengan bukti basil Inspeksi Kesehatan dibagi jumlah TPM yang
Lingkungan {IKL) dan sertifikat laik hygiene sanitasi di wilayah dibina dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Kesehatan Lingkungan {IKL)/Pembinaan Jumlah TTU yang dibina dibagi 900/4 Laporan bulanan
TTU dengan menggunakan form IKL TTU dan rekomendasi teknis  jumlah TTU ya ng ada dikali
dll terhadap penanggung jawab dan petugasnya terhadap TTU 100
 prioritas/wajib ( sarana kesehatan, sarana pendidikan,
pendidikan, sarana %
ibadah, pasar dan TTU lainnya) di wilayah kerja Puskesmas
 pada kurun waktu 1 tahun sekali

2.TIU yang memenuhi TIU yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman Jumlah TTU yang memenuhi 95% Laporan bulanan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk syarat kesehatan dibagi jumlah
dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap TTU yang dibina/yang diperiksa
 pengguna, pe tugas dan lingku ngan sekitar di w ilayah kerja dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

Target
 No lndikator UKM Bsensial Dermisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th
2021
2..Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program priotas melalui Jumlah promosi program 100% LaporanBulanan
untuk program  pemberdayaan masyarakat
masyarakat ( kegiatan di luar
luar gedung  prioritas melalui pemberdayaan Promosi Kesehatan
 prioritas melalui Puskesmas) minim.al 12 (dua betas) ka1i dalam satu tahun kepada masyara.kat dalam kurun
 pemberdayan kepada masyarakat. waktu sa.tu tahun dibagi jumlah
masyarakat di bidang  promosi untuk pemberdayaan
kesehatan ( kegiatan masyarakat 12 (dua betas) kali
di luar gedung kepada masyarakat di satu
Puskesmas) wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100
o/o

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh petugas Jumlah Poskestren yang dibina 100% Laporan Bulanan
 perkembangan Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah seluruh Poskestren Promosi Kesehatan
Poskestren dikali 100% Catatan: Bila tidak
ada Poskestren maka tidak
 dianggap sebagai pembagi

2. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan Terpadu Jumlah Posbindu PfM yang 95% Laporan Bulanan PI'M
 perkembangan Penya.kit Tidak Menular (Posbindu PfM) oleh petugas dibina dibagi jumlah seluruh Keswa
Posbindu PfM Puskesmas selama 1(satu) tahun Posbindu PI'M dika1i 100%

2.1.2. Upaya Kesebatan Linglmngan

2.1.2.1.Penyehatan Air

1.Pengawasan Sarana Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Bersih Jumlah SAB yang di IS dibagi 90% Data Dasar, Laporan
Air Bersih ( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM,
perpipaan,(PDAM, BPSAM) , sumur (SGL  jumlah SAB yang ada dikali 100  bulanan
komunal). o/o
2.SAB yang memenuhi SAB dimana basil lnspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara Jumlah SAB yang di Inspeksi 75% Data Dasar, Laporan
syarat kesehatan teknis dan kualitas air minumnya sudah memenuhi syarat Kesehatan Lingkungan (IKL) dan  bulanan
kesehatan (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga am.an diperiksa. kualitas airnya yang
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (tennasuk untuk memenuhi syarat kesehatan
kebutuhan
kebutuha n makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah SAB yang di
 pada kurun waktu tertentu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) dikali 100 o/o

Target Th
Indikator UKM Esensial Definlsi Operasion
Operasional
al Cara Penghltungan SumberData
I No 2021
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Mandiri Jumlah Posyandu Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam Jumlah Posyandu Mandiri dibagi 30% Laporan Bulanan
waktu 1 tahun  jumlah Posy andu dikali 100% Promosi Kesehatan

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan (kelompok dan massa) NAPZA di tingkat sebelum Jumlah Penyuluhan kelompok & 20% Laporan Bulan.an
seseorang menggunakan NAPZA pada kelompok potensial massa NAPZA dibagi jumlah Promosi Kesehatan
(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll) yang dilakukan seluruh kegiatan penyuluhan
oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun kelompok & massa pada
waktu tertentu kelompok potensial (generasi
muda, tokoh masyarakat, kader
dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 

1.Kelurahan Siaga Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Mandiri di wilayah kerja Jumlah Kelurahan Siaga Aktif  30% Laporan Bulan.an
 Aktif Mandiri Puskesmas Mandiri dibagijumlah total Promosi Kesehatan
kelurahan Siaga aktif dikali
100%
2.Pembinaan Pembinaan Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas minimal Jumlah Kelurahan Siaga yang 100% Laporan Bulan.an
Kelurahan Siaga 3 (tiga) kali dalam satu tahun di wilayah kerja Puskesmas pada dibina minimal 3 (tiga) kali dibagi Promosi Kesehatan
kurun waktu tertentu  jumlah total keluraha n Siaga
dikali 100 o/o

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi kesehatan Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan Bulan.an
untu.k program  program prioritas ke pada masyarakat minimal 24 (dua pul uh Jaringannya
Jaringan nya m elakukan promosi Promosi Kesehatan
 prioritas di dalam empat) kali di Puskesmas dan 3 (tiga) kali di jaringan dalam kesehatan program prioritas 24
gedung Puskesmas satu tahun kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas dan (dua puluh empat) kali di
danjaringannya  jaringannya. Puskesmas dan 3 (tiga) kali di
(Sasaran masyarakat  jaringan da lam kuru n waktu satu
) tahun kepada masyarakat yang
datang dibagi jumlah Puskesmas
dan jaringannya di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %

No lndikator UKM Esensial Target Th

Definisi Operasional cara Penghitungan 2021 Sumber Data
3.Tempat Kerjayang Tempat Kerja (minimal yang clikaji adalah 30% tempat kerja Jumlah Tempat Kerja yang 20% Laporan Bulanan
memenuhi 8-9 / 7-8 yang ada) yang memenuhi 8-9 indikator PHBS tempat kerja memenuhi 8-9/ 7-8 indikator Promosi Kesehatan
inclikator PHBS untuk pabrik/perusahaan (tidak merokok, membeli dan PHBS Tempat-Tempat
Tempat-Tempat Kerja
Tempat-Tempat Kerja mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja, aktivitas/ olah dibagi jumlah sasaran pengkajian
(strata utama dan raga secara teratur, mencuci tangan dengan air  bersih dan dikali 100%
 paripurna) sabun, PSN seminggu sekali, sarana air  bersih, jam.ban sehat,
membuang sampah pada tempatnya, menggu.nakan APD);
Tempat Kerja untuk bukan pabrik/perusah
pabrik/perusahaan
aan yang memenuhi
7-8 lndikator PHBS Tempat Kerja (tidak: merokok, membeli dan
mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja, aktivitas/ olah
raga secara teratur, mencuci tangan dengan air  bersih dan
sabun, PSN seminggu sekali, sarana air bersih, jam.ban sehat,
membuang sampah pada tempatnya); di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.2.lntervensi/ Penyaluhan
1.Kegiatan intervensi Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan Jumlah kegiatan penyuluhan 50% Laporan Bulanan
 pada Kelompok  kelompok dan atau bentuk intervensi lain (de
(dengan
ngan metode kelompok /bentuk intervensi lain Promosi Kesehatan
Rumah Tangga apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas  pada rum.ah tang ga melalui
 pada kurun waktu tertentu di Posyandu Posyandu yang ada di wilayah
 puskesmas selam.a 1 tahun
dibagi (4 kalijumlah posyandu
yang ada di wilayah puskesmas)
dikali 100 %

2. Kegiatan intervensi lnstitusi Pendidikan

Pendidikan (TK, SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA) Jumlah kegiatan 100% Laporan Bulanan
 pada Institusi yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau  penyuluhan /bentuk in tervensi Promosi Kesehatan
Pendidikan  bentuk inte rvensi lainnya (dengan meto de apapun ) oleh lain pada institusi pendidikan
 petugas Puskesma s di wilayah ker ja Puskesmas pada k urun yang dikaji PHBS selama 1 tahun
waktu tertentu dibagi (ju.mlah institusi
 pendidikan ya ng dikaji PHBS)
dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home industri ) Jumlah kegiatan 100% Laporan Bulanan
 pada Tempat Kerja yang telah diintervensi
diintervensi baik
baik dengan penyuluhan
penyuluhan dan atau  penyuluhan /bentuk i ntervensi Promosi Kesehatan
 bentuk intervensi lainnya
lainnya (dengan metode
metode apapun ) oleh lain pada tempat kerja yang
 petugas Puskesmas di wilayah kerja
kerja Puskesmas pada kurun dikaji PHBS selama 1 tahun
waktu tertentu dibagi (jumlah tempat kerja yang
dikaji PHBS) dikali 100 o/o
 

Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021
4.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai dengan 42 Jumlahibunifasyang 97% Laporan PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan hari pasca bersalin sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali, memperoleh 3 kali pelayanan
(KF) 1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd3
sd3 (tiga) hari; 1(satu) nifas sesuai standar dibagi
kali pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali
kali pada
 pada sasaran ibu bersalin clikali
hari ke 29 sdhari ke 42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU 100%
2 (dua) kali serta persiapan dan atau pemasangan KB) pada
kurun waktu. tertentu

5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan PWS-KIA
komplikasi kebidanan definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar dan rujukan pada nifas dengan komplikasi
(PK) kurun waktu. tertentu. Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu kebidanan yang mendapatkan
antara lain : abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan per  pelayanan sampai se lesai
vagina, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan lewat waktu, dibagi 20% sasaran ibu hamil
ketuban pecah dini, kelainan letak/presentasijanin, partus clikali 100%
macet/ distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/  persalinan
 prematur, kehamilan ganda dan kasus nonobstetr i.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan  Neonatus yang mendapatkan p elayanan sesuai s tandar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
Kesehatan neonatus ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir.  pelayanan sesu ai standar pada 6-
 pertama ( KN1) Pelayanan yang diberikan meliputi Inisiasi Menyusu Dini 48 jam setelah lahir di bagi
(IMD), salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin Kl, sasaran lahir hidup dikali 100%
imunisasi Hepatitis
Hepatitis B ( HBO) dan Manajemen Terpadu Bayi
Muda(MTBM)

2.Pelayanan  Neonatus umur 0-28 hari yang memperole h pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari 100% Laporan PWS KIA
Kesehatan Neonatus 0 kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan yang memperoleh 3 kali
- 28 hari (KN lengkap) distribusi waktu 1 (satu) kali pada 6 - 48 jam setelah lahir; 1 (  pelayanan kunjungan neonatal
satu) kali pada hari ke 3 - 7; 1 (satu) kali pada hari ke 8 - 28 sesuai standar dibagi sasaran
 pada kurun waktu. tertentu ( Standar Pelayanan Minimal ke 3) lahir hidup dikali 100%

Target Th
No IIndik
IIndikato
ator
r UKM Bse
Bsensi
nsial
al Dermisi Operasional Cara Pengbitungan SumberData
2021
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS KIA.
kesehatan untuk ibu dengan jadwal satu kali pada trimester I, satu kali pada mendapatka
mendapatkann pelayanan ANC
hamil (K4) trimester II dan dua kali pada trim ester III yang dilakukan sesuai standar (K4)dibagi sasaran
Bidan dan atau Dokter ibu hamil dkali 100%
Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang dilakukan kepada
ib
ibuu ha
hamil
mil dengan
dengan memenu
memenuhi
hi krikrite
teria
ria 10 T yaitu: yaitu:
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
 b) Ukur tekanan darah; c) Nilai
status gizi (Ukur Lingkar Lengan A tas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ);
t) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama
kehamilan; h) Te s
laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah
(Hb), pemeriks
pemeriksaan
aan golongan darah (bila belum pernah
dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada
indikasi); yang pemberian pelayanannya disesuaikan dengan
trimester kehamilan. i)
Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
 j) Temu wicara (konseling) (Standar Pelayanan Minimal ke 1)

3.Pel
3.Pelaya
ayanan
nan Ibu
Ibu bers
bersali alin n yang
yang m mend
endapa
apatt pert
pertol
olong
ongan
an pper
ersa
sali
linan
nan oleh
oleh tena
tenaga
ga IJuml
IJumlahah p per
ersal
salin
inanan o ole
leh
h tenag
tenaga a 100% Laporan PWS-KIA
Persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan pada kurun kesehatan yang kompeten dibagi
kesehatan (Pn) w ak
ak ttu
u t er
er tte
enntt u ( St
St an
an d
da
ar Pe
ell ay
ay a
an
naan
n Mi
Mi ni
ni ma
ma l k e 2 ) sa
assa rra
a n ib
ib u b e
err sa
sa li
li n di
di ka
ka li
li 1 0
00
0%

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan PWS-KIA
Persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompe tensi kebidanan di fasilitas kesehatan yang kompeten di
k es
es eh
eh at
at a
an
nddii ffa
a si
si li
li ta
ta s p e
ell a
ay
y an
an an
an ke
ke se
se ha
ha ta
ta n pa
pa da
da k
ku
u ru
ru n w a
ak
k tu
tu tte
e rt
rt e
en
n tu
tu f as
as il
il it
it a
ass p
pe
e la
la ya
ya n
na
a n k es
es eh
eh at
at an
an
kesehatan (Pt) dibagi jumlah sasaran ibu
 bersalin dik ali 100%

Target Th
No Inclikator UKM Esensial Definisi Operasional CaraPenghitungan 2021 SumberData
3.Jamban Jam.ban yang: dapat mencegah kontam.inasi ke badan air, Jumlah jam.ban yang memenuhi 70% Laporan Bulanan
Sehat/Layak  dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,, tinja di syarat kesehatan dibagi jumlah STBM
tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya  jam.ban yang ada dikali 100 %
 penularan penyakit akibat terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan,
lubang kloset tidak berhubungan 1angsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan untuk Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100% Laporan Bulanan
Kegiatan STBM di merubah perilaku. hygiene dan sanitasi dengan metode diberdayakan dibagi jumlah STBM.
Puskesmas  pemicuan, penyulu .han, pembinaan , pemberdayaan la innya, Desa/ Kelurahan yang ada dikali
 pembentukan jeja ring, koordinasi den gan aparat desa, 100%
 pembentukan komite, pe mbentukan natural leader, MMD,
 penyusunan rencana tindak l anjut dl. 5 (lima) eleme n STBM
yang diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat, yaitu:tidak
 buang air  besar di semb arang te mpat, men cuci tanga n paka i
sabun, mengelola air minum dan makanan yang aman,
 mengelola sampah dengan benar, mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , An.ak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Pelayanan Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk mendapatkan Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS KIA
kesehatan untuk ibu  pelayanan antenatal/ Ante Natal Care {ANC)sesuai standar oleh mendapatkan pelayanan ANC
hamil (Kl)  petugas keseha tan pada kurun waktu tertentu. sesuai standar (Kl) dibagi
sasaran ibu hamil dikali
100%

Target Th
No lndikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Pengb.itungan SumberData
2021
2.1.2.&.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang 30% Laporan Bulanan
 pasien/penderita Penyakit yang Be rbasis Lingkungan (PBL} , clikonseling dibagi dengan jumlah
yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chilrungunya, Flu Pasien PBL di wilayah Puskesmas
 burung, Filariasis, Dia re, Kecacingan, Kulit, Pes, clikali 100 %
Leptopirosis,kerac unan makanan dan peptisida di wilayah
kerja Puskesm.as pada kurun waktu tertentu . Data pasien PBL
yang clikonseling adalah data tahun berjalan (n)

2. Kunjungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL Jumlah Inspeksi Kesehatan 75% Laporan Bulanan
Inspeksi Kesehatan yang telah clikonsel
clikonseling
ing Lingkungan (IKL} sarana pasien Puskesmas
Lingkungan Penyakit PBL dibagi jumlah pasien yang
Berbasis Lingkungan clikonseling/terinclikasi PBL
(PBL) dikali 100%

3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap faktor Jumlah pasien PBL 25% Laporan Bulanan
 pasien PBL yang di IS risiko PBL. menindaklanjuti dan atau
menindaklanjuti Puskesmas
ditindak lanjuti saran perbaikan
terhadap faktor risiko PBL dibagi
 jumlah IS clikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut dengan Jumlah RT yang memiliki akses 95% Laporan Bulanan
memiliki Akses mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban  jamban sehat di bagijumlah Puskesmas
terhadap jamban terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Rumah yang ada clikali 100 %
sehat Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
2.Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang 75% Laporan Bulanan
yang sudah ODF  berperilaku bu ang air besar di sembaran gan tempat tetap i sudah ODFdibagi jumlah STBM
sudah buang air besar di tempat y ang terpusat/ jamba n sehat desa/kelurahan yang ada clikali
 pada kurun wa ktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa 100%
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya

Target Th
No Inclikator UKM Bsensial Deftnisi Operasional Cara Penghitungan SumberData
2021
8.. Pelayanan Remaja usia 10 - 18 tahun yang sekolah
sekolah dan yang tidak  Jumlah remaja yang sekolah dan 68% Laporan bulanan ARU
kesehatan remaja sekolah yang mendapatkan pelayanan kesehatan remaja yang tidak sekolah yang
 berupa KIE ( K omunikasi, l nformasi dan edukasi) pel ayanan mendapat pelayanan kesehatan
med.is dan konseling di wilayah kerja Puskesm.as pada kurun remaja berupa slain:ing,
waktu tertentu .  pelayanan meclis dan
dan konseling
dibagi jumlah remaja pada Badan
Pusat Statistik (BPS) dikali 100%

2.1.3.6. Pe1ayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif menggunakan alat Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB
(Contraceptive dan obat kontrasepsi (alokon) terus menerus hingga saat ini  jumlah P US dikali 100%
Prevalence Rate/ CPR) untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Oalam konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan seorang akseptor
sebagai PA hanya clilakukan l(satu) kali dalam l(satu) tahun
kalender 

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama ka1i Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang  jumlah PUS dikali 100%
 pasca kegu guran, sesud ah melahirk an, atau pasc a istirahat
minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .
 

Target Th
No I lndikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan SumberData
2021
5.Pelayanan Mu.rid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah murid kelas VII setingkat 100% Laporan bulanan ARU
Kesehatan pada Usia mendapatkan pemeriksaan dalam. rangka penjaringa
penjaringan
n SMP/ MTs/ SMPLB yang
Pendidikan Dasar kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis Penjaringan K esehatan diperiksa penjaringan kesehatan
kelas VII setingkat dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah rill murid kelas VII
SMP/MTs/SMPLB kurun waktu tertentu . setingkat SMP/ Mrs/ SMPLB
dikali 100%

Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, minim.al

6.Setiap anak pada Penjaringan Jumlah semua anak usia 100% Buku Rapor 
usia pendidikan dasar satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh pendidikan dasar kelas 1 dan 7 Kesehatanku
mendapatkan skrin ing Puskesm.as. m meeliputi : a) P
Pe
enilaian yang ada di
di wi
wilayah ke
kerja di
kes eh
ehat an
an s es
esu ai
ai st
st a
att u
us
s gi zi (tinggi badan, berat badan, tanda klinis anemia); wilayah kabupaten/kota tersebut
gi zi
standar b) Penilaian tand a vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan dalam kurun waktu satu tahun
napas); c) Penilaian kesehatan gigi ajaran.
dan mulut; d) Penilaian ketajaman indera
 penglihatan dengan poster snellen; e)
Penilaian ketajaman
ketajaman indera pendengar an dengan garpu ta1a; (
pendengaran
Standar Pelayanan Minimal ke 5)

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah murid kelas X setingkat 92,5% Laporan bulanan ARU
se
ett in
in g
gk
ka t meen
n da
dap a
att k
ka
an p e
em
meerr iik
k sa
saa n da lla
am r a
an
n gk
gka pen jja
a ri
ri n
ng
gaan
n SMA/MA/SMK/SMALB dan
SMA/MA/SMK/SMAL kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas pada setingkat yang diperiksa
B yang diperiksa kurun waktu tertentu .  penjaringan kesehatan d ibagi
 penjaringan kesehatan  jumlah riil murid kelas X
setingkat SMA/ SMK/SMALB
dikali 100%

Target Th
 No Inclikator UKM EseDSial DefiDisi Operasional Cara Penghitungan SumberData
2021
2.Pelayanan Anak prasekolah um.ur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan 81% Laporan PWS-KIA
kesehatan Anak pra  pelayanan sesuai standar meliputi. peman tauan pertumbuhan yang memperoleh pelayanan
se
sekol
kolah
ah (60
(60 - 72
72 mi
minim
nimal
al 8 ( dela
delapan
pan)) kali
kali d
dala
alam
m 1 (satu
(satu)) tahun;
tahun; pemant
pemantaua
auan
n kesehatan sesuai stander dibagi
 bulan)  perkembangan minimal 2 (dua) ka li dalam 1 ( satu) tahun pada sasaran anak prasekolah dikali
kurun waktu tertentu. 100%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah daa Reml\fa

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan bulanan ARU
SD/MI/SDLB yang  pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai  Ml/ SDLB yang m elaksanakan
melaksanakan Bulru Petunjuk Telmis Penjaringan Kesehatan dan  pemeriksaan penjaringan
 pemeriksaan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun kesehatan dibagi jumlah seluruh
 penjaringan kesehatan waktu tertentu . sekolah setingkat SD/MI/ SDLB
yang ada dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapa tkan Jum.lah sekolah setingkat 100% Laporan bulanan ARU
SMP /MTs/SMPLB  pemeriks aan dalam r angka penjari ngan kesehat an (sesua i SMP/MTs/ SMPLB yang
yang melak
melaksan
sanakan
akan Petu
Petunju
njuk
k Teknis
Teknis Penjar
Penjaringa
ingan
n dan Pemeriks
Pemeriksaan
aan Berkala
Berkala)) di melaksanakan
melaksanaka n pemeriksanaa
pemeriksanaan n
 pemeriksaan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .  penjaringan kesehatan dibagi
 penjaringan kesehatan  jumlah sek olah seting kat
SMP/MTs/ SMPLB yangada
dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan bulanan ARU
SMA/MA/SMK/SMAL  pemeriksaan dalam ra ngka penjaringan k esehatan (sesuai SMA/MA/SMK/SMALB yang
B yang melaksanakan Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan melaksanakan pemeriksanaan
 pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  penjaringan kesehatan dibagi
 penjaringan kesehatan tertentu.  jumlah se kolah seting kat
SMA/MA/SMK/SMALB yang ada
dikali 100%

4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah murid kelas I setingkat 100% Laporan bulanan ARU
Kesehatan pada Usia  pemeriksaan dalam rangk a penjaringan kesehatan ( sesuai SD/MI/SDLB yang diperiksa
Pend
Pendid
idik
ikan
an Das
Das a
arr P et
et u
unj
njuk
uk Tek
Tekni
niss P
Pen
enja
jarr iing
ngan
an Kes
Kes e
eha
hata
tan
n da
dan
n Pe
Peme
merr iiks
ksaa
aan
n pe
penj
njar
arii nga
ngan
n kes
keseh
ehat
atan
an di
diba
bagi
gi
kelas I setingkat Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah rill murid kelas I
SD/MI/SDLB tertentu. SD/MI/SDLB dan setingkat
dikali 100%

Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th SumberData
2021
3.Penanganan  Neonatus den gan komplikasi ya ng mendapat pen anganan Jumlah neonatu.s dengan 80% Laporan PWS-KIA
komplikasi neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat komplikasi yang mendapat
 pelayanan dasar dan rujukan p ada kurun waktu  penanganan sesuai stan dar
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah. neonatus dengan dibagi 15% sasaran lahir
 penyakit dan kelainan yang da pat menyebabk an kesakitan , hidup kali 100%
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi.
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
 Neonatorum, sep sis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) ku rang
dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
 pernafasan maupun ter masuk kla sifikasi k uning dan m erah
 padaMTBM .

4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar Jumlah bayi usia 29 hari- 11 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari - 2  bulan yang tel ah memperole h 4
hari - 11 bulan  bulan; 1 (satu) ka li pad.a umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada kali pelayanan kesehatan sesuai
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dibagi sasaran bayi
 standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu dikali 100%
tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin Kl , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah anak balita umur 12-5 9 100% Laporan PWS-KIA
kesehatan anak balita sesuai standar, meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8  bulanyang m emperoleh
(12 - 59 bulan) (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan  pelayanan ke sehatan sesuai
 perkembang an minimal 2 (dua) ka li dalam 1 (satu) tahun ; standar dibagi sasaran anak
 pemberian vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)  balita dikali 1 00%
tahun pada kurun waktu tertentu.

2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan sesuai Jumlah balita umur 0-59 bulan 100% Laporan PWS-KIA
kesehatan balita (0 - standar, meliputi penimbangan minimal 8( delapan) kali yang mendapat pelayanan
59 bulan) dalam 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ tinggi badan
badan kesehatan balita sesuai standar 
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian kapsul dibagi sasaran balita dikali
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun dan 100%
 pemberian Imunisasi dasar lengkap
lengkap dalam kurun waktu 1
(satu) tahun. ( Standar Pelayanan Minimal ke 4)

lndikator UKM Esensial Target

 No Def9misi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th
2021
6. Bayi usia 6 (enam ) Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa makanan/ cairan Jumlah bayi usia 6 bin mendapat 47 LB3-Gizi
 bulan mendapat ASI lain kecuali obat, vitamin dan mineral ASI Eksklusif di suatu wilayah
Eksklusif   pada periode tertentu di bagi
 jumlah bayi O - 6 bulan yang di
 periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah lahir,I
lahir,IMD
MD Jumlah bayi baru lahir yang 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD di lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya segera mendapat IMD di satu wilayah
(Inisiasi Menyusu Dini setelah lahir dan berlangsung minimal 1 jam  pada periode tertentu di bagi
)  jumlah seluruh bayi b aru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kalikan 100 o/o

8 Balita pendek  Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks Jumlah balita stunting di bagi <20% LB3-Gizi dan bulan
(Stunting)  panjang bad an atau tinggi b adan menurut umur kurang da ri -2 dengan jumlah balita yang di timbang
standar deviasi (PB/
(PB/U
U atau TB/U < -2 SD) berdasarkan  periksa dikali 1 00 %
standar WHO Antro 2005 Catatan ldnerja Paskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30  - <35  = 50%
35- <40  = 25%
40 = 0%

2.1.6.Upaya Pe11cegahan dan PengendaliaD Penyaldt

2.1.S.1. Dlare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan dan kader di Jumlah balita Diare yang 100% Laporan Bulanan P2M
Balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. ditemukan dibagi target dikali
100%
Target= (10% x 441/1000
JUMLAH PENDUDUK ) x jumlah
 balita di wilayah kerja Puskesmas

 No Indikator UKM Esensial
2.Balita naik berat
 badannya (N /D)
Target
Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th
2021
Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar di Jumlah balita yang naik berat 70% LB3-Gizi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu. tertentu.  badannya sesuai d engan standar 
(N) dibagi jumlah balita yang
naik dan tidak naik berat
 badannya (N+T) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. dikali 100%

3.Balita Bawah Garis Balita yang grafik  pertumbuhann ya berada di bawah garis Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) merah pada Kartu. Menuju Sehat (KMS) pada kurun waktu  pertumbu hannya bera da di
tertentu.  bawah g aris merah pada KM S
dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. dikali 100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 o/o = 100%;
1,8 - 2 o/o = 75%;
>2- 2,25 o/o = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 °/4 = 0%

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di Jumlah rum.ah tangga yang 90% Swvei
mengkonsumsi garam wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. mengkonsumsii garam
mengkonsums
 beryodium  beryodium.dibagi jumlah
jumlah rum.ah
tanngga yang diswvei di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu. dikali 100%

5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) Jumlah ibu hamil dengan LiLA < 19,7% LB3-Gizi
Energi. Kronis (KEK) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah
wilayah kerja Puskesams kurang dari 23,5 cm dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu  jumlah ibu hamil diukur LiLA
dikali 100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas: <
19,7= 100% 19,7 -
22,5%= 75% > 22,5 -25%=
50% > 25
-27,5%= 25% > 27,5
-30%= 0%
 

Indikator UKM Bsensial Definisi Operasional Target

 No Cara Penghitungan Sumber Data
Th
2021
3.Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 (sembilan Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
Besi pad.a ibu hamil  puluh) ta blet Besi kum ulatif di wilay ah kerja Puskesmas pa da (sembilan puluh) tablet Besi
kurun waktu tertentu kumulatif dibagi jumlah sasaran
 bumil di wilayah k erja
Puskesmas kerja dikali 100%
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu) tablet Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
Tambah Darah pada tambah darah per minggu sepanjang tahun di suatu wilayah mendapat 1 (satu) tablet tambah
Remaja Putri kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu darah per minggu dibagi jumlah
remaja putri di suatu wilayah
kerja dikali 100
100%%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

l .Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PM T pemulihan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
 pada balita kurus (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada ku.run waktu ditemu.kan dan mendapat PMT
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara antropometri  pemulihan diba gi jumlah balita
 berdasarkan berat badan menu.rut tinggi badan di ba wah-2 kurus yang ditemukan di wilayah
SD ( menu.rut Z-score) kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang ditemu.kan dan Jumlah  bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
mendapat PMT- mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja Puskesmas mendapat PMT pemulihan dibagi
Pemulihan  pada kurun waktu tertentu  jumlah bumil K EK di wila yah
kerja Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat perawatan Jumlah  balita gizi buruk ya ng 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja mendapat perawatan sesuai
sesuai standar Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Balita gizi standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk   buru.k yaitu balita yang
yang secara antropometri berdasarkan
berdasarkan berat dibagi jumlah balita gizi  buruk
 badan menu.rut tinggi.
tinggi. badan kurang dari -3 SD ( menu.rut Z- yang ditemukan dikali 100%
score)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Jumlah  balitayang ditimbang 80% LB3-Gizi
D/S Puskesmas pada kurun waktu tertentud  berat badannya (D) dibagi jumlah
 balita yang ada ( S) dikali 100%

 
 

No Ind.lkator UKM Bsensial Definisi Operasional Target Th

Cara Penghit11ngan SumberData
2021
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan penggu.naan kontrasepsi (drop Jumlah peserta KB yang <3 ,5% LB3USUB
Out out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas mengalami komplikasi dibagi
 pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk  jumlah KB aktif dikali 100%
mereka yang ganti cara. Jumlah peserta KB yang drop out
dibagi jumlah peserta KB aktif 
dikali 100 %.
Catatan UD.tuk
ldnerja Paskesmas:
< 3,5% = 100%; 3,5 -
4,5% = 75%; >4,5-
7,5%=50%; >7,5-
10%=25% >10% 0% :::::i

4. PUS dengan 4 T ber  PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang dari 20 Jumlah PUS4Tber KB dibagi 80% LB3USUB,
KB tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah memiliki anak hidup  jumlah PUSdengan 4T dikali
lebih dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir belum berusia 2 100%
(dua) tahun yang menjadi peserta KB di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
..
5. KB pasca per  PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsu
langsung
ng Jumlah PUSyang mengikuti KB 60% LB3USUB
sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari sesudah melahirkan  pasca pers alinan diba gi jumlah
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  persalina n dikali 100 %

6. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama kali/kunjungan Jumlah ibu hamil Kl yang 95% LAPORAN PPIA
diperiksa HIV  pertama ke Puskesmas ( Kl) dan diperiksa
diperiksa Human Imuno diperiksa HIV dibagi ibu hamil Kl
Deficiency Virus (HIV) di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas pada kurun dikali 100 %
waktu tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru Jumlah bayi umur 6-11 bulan 100% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat kapsul Vitamin A biru
 pada bayi umur 6-11 tertentu pada kurun waktu tertentu (100.000 IU) dibagijumlah bayi
 bulan umur 6-11 bulan yang ada dikali
100%
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A Jumlah anak balita umur 12-5 9 100% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kerja  bulan mendap at kapsul vitamin A
 pada balita umur 12- Puskesmas pada kurun waktu tertentu 2 ( dua) kali per tahun dibagi
59 bulan 2 (dua) kali  jumlah anak balita um ur 12 -59
setahun  bulan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

Indikator UKM Target

No Definisi Operasional Cara Penghitunpn
Pengembangan Th SumberData
2021
1.Peny
1.Penyeba
ebatt Penyeh
Penyehatat T
Tra
radis
disio
ional
nal R
Ramu
amuan
an yang
yang mem
memililiki
iki SfPr
SfPr ( Surat
Surat T
Ter
erdaf
daftar 
tar  J um
um la
la h P en
en ye
ye ha
ha t T ra
ra di
di si
si on
on a
all R am
am ua
ua n 1 0%
0% Laporan Tribulan PKT
Tradisional Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat yang memiliki SfPr dibagi jumlah (Pelayanan Kesehatan
Ramuanyang Tradisional Ramuan adalah seseorang yang memiliki pengetahuan Penyehat Tradisional Ramuan yang ad.a Tradisional)
memiliki STPr   pengobatan radisional tentang ramuan ( ra muan Indonesia, ramuan di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
shinshe) yang diperoleh secara turun temurun atau kursus penyehat
tradisional ramuan dan memberikan pelayanan menggunakan
ramuan

2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPr yang ada di Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan Tribulan PKT
Tradisional wilayah kerja Puskesmas. Penyehat tradisional Ketrampilan adalah Keterampilan yang mem.iliki STPr dibagi
Keterampilan seseorang
seseorang yang memiliki
memiliki pengetahu
pengetahuan an tradisional ketr
ketrampilan
ampilan ( pijat, jumlah Penyehat Tradisi
Tradisional
onal
yang memiliki  bekam kering, terapi energi, e nergi spiritual, SPA dan olah pikir) yang Keterampilan yang ada di wilayah k erja
STPr  diperoleh secara turun temurun atau kursus dan memberikan Puskesmas clikali 100%
 pelayanan menggunakan metode ke trampilan

3.Kelompok Desa / Kelurah an yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan Jumlah Desa / Kelurahan yang 10% Laporan Tribulan PKT
Asuhan Mandiri SK Kepala Desa / Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok memiliki kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk  Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu dengan SK Kepala Desa/ Kelurahan
 memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan dibagi jumlah desa yang ada di wilayah
mengatasi masalah.gangguan kesehatan ringan secara mancliri oleh kerja Puskesmas dikali 100%
individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.

4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 10% Laporan Tribulan PKT
 berkelompok yang Puskesmas. Panti Sehat adalah tempat yang digunakan  berijin dibagi ju mlah Panti Se hat
 berijin untuk mel
melakukan
akukan perawatan
perawatan kesehatan
kesehatan tradisional empiris yang  berkelompok yang ada di wila yah kerja
 berijin dan yang memberikan pelayanan
pelayanan lebih dari 1 ( satu) orang
orang Puskesmas dikali 100%
 penyehat tradisional ( Hattra)

5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Laporan Tribulan PKT
Pelayanan yang ada di wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas pelayanan Tradisional berkelompokyang berijin
Kes
Keseha
ehata
tan
n keseha
kesehatatan
n yang
yang men
menyel
yeleng
engga
garak
rakan
an peng
pengoba
obata
tan/p
n/pera
erawat
watan
an pel
pelaya
ayana
nan
n dib
dibagi
agi jumlah
jumlah Fas
Fasil
ilit
itas
as Pel
Pelaya
ayanan
nan
Tr
Tradi
adisi
siona
onall keseha
kesehatatan
n trad
tradis
ision
ional
al komp
komple
lemen
mente
terr yang
yang sudah
sudah beriji
berijin
n dan
dan ya
yang
ng Kes
Keseha
ehatan
tan Tradi
Tradisi
siona
onall ber
berkel
kelomp
ompok
okyan
yang
g
 berkelompokyan g memberikan pelayyanan lebih dari 1 ( satu) orang tenaga kesehatan  berijin yang ada di wilayah ke rja
 berijin tradisional ( nakestrad yang lulusan minimal D3) Puskesmas kali 100%

lndikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2021
4.Setiap orang Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah: Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100% Laporan Bulanan
dengan gangguan 1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan Puskesm.as
Puskesm. as yg mendapat pelayanan Kesehatan Jiwa
 jiwa (ODGJ) berat kesehatan jiwa ODGJ berat (psikotik) mencegah terjadin ya kesehatan jiwa sesuai standar dalam
mendapat kekambuhan dan pemasungan, perlu materi KIE dan buku kerja waktu satu tahun dibagi estimasi
 pelayanan sederhana  jumlah ODGJ berat yang ada di wilayah
kesehatan sesuai 2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh kerja Puskesm.as dikali 100%.
standar   perawat dan dokter Pusk esmas di wilayah kerjanya meli puti: Keterangan :
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan gejala minum obat dan a) Estimasi ODGJ Berat= 0,22/100
informasi lain terkait obat, mencegah tindakan pemasungan, x jumlah penduduk di wilayah kerja
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas Puskesm.as.
 bekerja se derhana.  b)Tindaka n  b) ODGJ Berat (Psikotik, Skioprenia,
kebersihan diri ODGJ berat Bipolar)

5.Penanganan Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke rumah sakit/ spesialis Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 15% Laporan Bulanan
kasus kesehatan dibagi dengan seluruh kasus kesehatan jiwa di wilayah kerjanya dirujuk ke rumah sakit/ spesialis dibagi Kesehatan Jiwa
 jiwa melalui selama kurun waktu tertentu tahun sebelumnya seluruh kasus kesehatan jiwa di
rujukan ke RS / wilayah kerjanya.x 100%
Specialis

6.Kunjungan Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh petugas kesehatan/kader  Jumlah pasien jiwa yang mendapat 30% Data dasar pasien jiwa
rumah pasien kesehatan dalam rangka konseling/edu
konseling/edukasi/pengobatan
kasi/pengobatan kunjungan rumah dibagi jumlah dan Buku/Laporan
 jiwa dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa yang ditangani di wilayah seluruh pasien jiwa yang ditangani Kegiatan Luar Gedung
kerjanya pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya dikalil00%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD /TK yang PAUD /TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi Jumlah PAUD /TK yang mendapat 50% Lap puskesm.as
mendapat dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dal
dalam
am waktu 1 tahun  penyuluhan/ pe meriksaan kesehatan
 penyuluhan/pem
 penyuluhan /pem gigi dan mulut
mulut dtbagijuml
dtbagijumlah
ah PAUD/TK
eriksaan gigi dan di wilayah kerja Puskesmasdikali 100%
mulut

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun terkait kesehatan gigi dan mulut ke
kesehatan gigi Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
dan mulut wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

Target Th
No Inclik
Inclikato
ator
r UKM
UKM Es
Esen
ensia
siall Deftnisi Operasional Cara Penghitungan SumberData
2021
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan tipe MB Jumlah penderita baru PBdan lebih dari Laporan Bulanan P2M
 pasca peng obatan (dari 2 tahun sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan MB yang menyelesaikan 97%
dengan score tepat waktu dengan score kecacatan yang tidak bertambah/  pengobatan tepat waktu dengan
kecacatannya tidak tetap dari total penderita baru tipe PB dan MB di wilayah score kecacatannya tidak
 bertambah atau tetap kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  bertambah / tetap dibagi
 jumlah penderita baru yang

memulai
(MDT) Multi
 pada Drugkoho
period Therapi
rt yang
sama d.ikali 100%

5. Kasus defaulter  Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak menyelesaikan Jumlah kasus PB / MB yang Kurang dari Laporan Bulanan P2M
Kusta  pengobatan te pat waktu, meliputi p enderita PB tidak amb il tidak menyelesaikan pengobatan 5%
obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil obat lebih dari 6 tepat waktu clibagi jumlah kasus
(enam) bulan , diantara kasus baru yang mendapat  baru PB/MB ya ng mendapat
 pengobatan pada periode 1 (satu) tahun.  pengobatan p ada periode yan g
sama dikalikan 100%
Catatan untuk ldnerja
Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25% >15%
=0%

6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari Laporan Bulanan P2M
kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada mendapat sosialisasi kusta dibagi 95%
tersosialisasi  jumlah se luruh tena ga kesehata n
d.ikali 100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader kesehatan telah lebih dari Laporan Bulanan P2M
Kusta tersosialisasi terutama untuk membantu penemuan suspect Kusta di wilayah mendapat sosialisasi kusta 95%
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh kader
kesehatan dikali 100% Catatan:
 bila tidak ada kasus kusta tidak
dianggap sebagai pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah d.ilakukan screening Kusta pada Jumlah SD / MI telah d.ilakukan 100% Laporan Bulanan P2M
dilakukan screening kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah
Kusta seluruh SD / MI dikali 100%
 

Target
No Indikator UKM Esensial Deftnisi Operaslonal
Operaslonal CaraPenghitungan Sumber Data
Th
2021
2. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan Kegiatan LROA secara terus 100% Laporan Bulanan
kegiatan Layanan LRO, yaitu 1. Layanan menerus dalam 3 bulan terakhir  P2M
Rehidrasi Oral Aktif konseling rehidrasi diare/ promosi upaya rehidrasi oral dan dalam periode pelaporan tahun
(LROA)  pemberian Zinc 2. Tata  berjalan
laksana diare   3.
Sosialisasi
Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarak
masyarakatat tentang
diare dan upaya penceg
pencegahan
ahan dan penanggulangannya
4. Pemberian
Pemberian pelayanan penderita dia diare
re dengan dehidr
dehidrasi
asi
ringan sampai sedang 5.0bservasi
 penderita diare den gan d ehidrasi ring an sampa i sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang tua/pengasuh/kel
tua/pengasuh/keluarganya
uarganya cara
 penyiapan oralit dan banyak o ralit yang ha rus diminum

2.1.s.2. ISPA ( lnfeksi Salman Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan ditangani di Jumlah penderita Pnemonia 85% Laporan Bulanan P2M
Pneumonia balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  balita yang ditangani dibagi
target balita dikali 100%.
Target balita = 4,45 % x (lOo/ox

 jumlah penduduk )

2.1.6.3.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih Jumlah kontak dari kasus Kusta lebih dari Laporan Bulanan P2M
kontak dari kasus kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru  baru yan g diperik sa dalam 1 25%
Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada (satu) tahun dibagi jumlah
disekitar penderita
penderita sejum.lah 25 orang di wilayah kerja kontak dari kasus Kusta baru
Puskesmas pada kurun waktu tertentu seluruhnya dikali 100%

3. RFf penderita Release From Treatment (RFf)  bila penderita baru tipe PB 1 Jumlah penderita
penderita baru PB 1 lebih dari Laporan Bulanan P2M
Kusta (satu) tahun sebelumnya
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun (satu) tahun sebelumnya dan MB 90%
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah 2 (dua) tahun sebelumnya
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu menyelesaikan
menyelesaik an pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah penderita
 baru PB 1 (satu) tah un
sebelumnya dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya yang mulai
 pengobatan dika1i 100%

Lampiran 2 Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kota Pekalongan

 Nomor
Tanggal
f  Maret 2021
Tentang
: Indikator UKM
Pengembangan Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2021

2. INDIKATOR UPAYA KESEBATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021

Inclikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th SllmberData

No
Pengembangan 2021
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam program pendekatan keluarga Jumlah keluarga (berdasarkan Kartu 20%  AplikasiKS 
Kunjungan  berdasark an 12 (du a betas) in clikator utama pen anda statu s Keluarga/KK) yang clikunjungi dalain
Rumah (RKR) kesehatan sebuah keluarga sesuai Petunjuk Teknis Program  program pende katan keluarg a dibagi
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah peserta  jumlah kelua rga (KK) yang ada di
JKNatau bukan peserta JKNyang terdapat pada wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas dikali 100%.
Puskesmas yang dikunjungi oleh petugas Puskesmas.

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk dalam keluarga rawan ( Individu dan keluarganya mendapat 70% Register Kohort Keluarga
keluarganya dari  penderita penyakit m enular dan tidak men ular term asuk jiw a , ibu keperawatan kesehatan masyarakat Binaan Perkesmas
keluarga rawan hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK, miskin) yang mendapat dibagi_jumlah
dibagi_jumlah keluarga rawan dikali
yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas ( 100%
kepera
keperawat
watan
an med
medisis,, par
parame
amedis
dis,, gizi,
gizi, ke
kesl
sling
ing d
dll
ll sesu
sesuai
ai kebut
kebutuh
uhan)
an) untuk 
untuk  Jumlah keluarga rawan adalah data
kesehatan  penilaian lingkungan ( keadaan rum.ah, keluarga, keuangan) dan  jamkesmas di Kecam.atan x 2,66%
masyarakat (  pemeriksaan fisik (menilai k eadaan aw al, deteksi peny akit, respon
Home care) terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas pada waktu tertentu.

3.Kenaikan Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM I adalah Keluarga Jumlah keluarga yang mengalami 50% Register Kohort Keluarga
tingkat menerima keperawatan kesehatan masyarakat kenaikan tingkat kemandirian dibagi Binaan Perkesmas
kemand
kemandiririan
ian KM II adalah
adalah Keluar
Keluarga
ga ttahu
ahu dan dapat
dapat men
mengun
gungka
gkapka
pkann  jumlah sel uruh kelu arga yang dibina
keluarga setelah masalahkesehatannya
masalahkese hatannya secara benar, dan melakukan tindakan dikali 100%
 pembinaan keperawatan sederhana sesuai anjuran.
anjuran. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif 
 

Target Th
No Indikator UKM Esensial Deftnisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021
2.Kelengkapan Laporan SfP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah Jumlah laporan STPyang ?,90% Laporan Bulanan P2M
laporan STP kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap (kelengkapan laporan)
dibagi jumlah laporan (12
 bulan) dikali 100 %
3.Laporan Cl tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal Jumlah laporan C1 tepat waktu ?,80% Laporan Bulanan P2M
waktu 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan C1 lengkap ?,90% Laporan Bulanan P2M
laporan Cl kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat ?,80% Laporan Bulanan P2M
(mingguan) yang tepat waktu dibagijumlah laporan W2
waktu dika1i 100%
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang ?. 90% Laporan Bulanan P2M
laporan W2 Puskesmas pada ku.run waktu tertentu diterima dibagi jumlah laporan
(mingguan) (52 minggu) dikali 100 o/o

7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit Grafikmengamati
untuk mingguan penyakit potensial wabah
pola kecenderungan yang digunakan
mingguan penyakit Jumlah grafik
 potensial mingguan
w abah penyakit
yang terja di di 100% Laporan Bulanan P2M
Potensial Wabah  potensial wabah di w ilayah Puskesmas pada kurun w aktu. wilayah kerja Puskesmas dikali
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes 100%
 Nomor: 1501 Tahun 201 0 yaitu: Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian Influenza HSN1, Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru (HlNl)/Pandemi 2009, Meningitis,
Yellow Fever dan Chikungunya.

8.Kelurahan yang Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Jumlah Kelurahan yang 100% Laporan Bulanan P2M
mengalami KLB laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam mengalami KLB dan
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas ditanggulangi dalam waktu
waktu kurang dari 24 dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. kurang dari 224
4 (dua puluh
(dua puluh empat) jam empat) jam dibagi jumlah
Kelurahan yang mengalami KLB
dikali 100 o/o

2.1.6.11.Pencenhan danPengendalian Penyakit Tidak Menular

2.1.6.11.Pencenhan
1. Kelurahan yang Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu Jumlah Kelurahan 100% Laporan Bulanan PrM
melaksanakan Penyakit Tidak Menular (Posbindu PrM) melaksanakan kegiatan Posbindu
kegiatan Posbindu PrM dibagi jumlah Kelurahan
PfM yang ada diwilayah kerja
Puskesmas dika1i 100%

Target
No Inclikator UKM Definlsi Operasional Cara Penghitungan SumberData
Th
Esensial
2021
4. Imunisasi OT pada Hasil cakupan imunisasi OT ( Difteri Tetanus) pada anak  Jumlah murid SD/MI klas I yang 98% Laporan Bulanan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu mendpt DT dibagi jumlah murid P2M
tertentu SD/MI kelas I yang ada clikali
100%
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di Jumlah murid SD/MI klas I 98% Laporan Bulanan P2M
 pada anak kelas 1 wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang mendpt campak dibagi
SD  jumlah murid SD/M I kelas I yang
ada dikali 100 %
6. Imunisasi TT pada Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/ MI kelas 2 98% Laporan Bulanan P2M
anak SD kelas 2 dan kelas 2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dan 3 yang mendpt TTdibagi
3 tertentu  jumlah murid SD /'Ml. kelas 1 dan
2 yang ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita Jumlah WUS yang status TT5 85% Laporan Bulanan P2M
wus (15-49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5(Imunisasi dibagi Jumlah WUStahun yang
TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sama dikali 100 %
tertentu
8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TI pada ibu hamil usia 15-49 tahun Jumlah bumil yang status (T2 + 85% Laporan Bulanan P2M
 bumil (15-49 th) dengan status T2 ( Vaksin TI atau Td kedua) ditambah T3 T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
ditambah T4 ditambah TS di wilayah kerja Puskesmas pada  bumil tahun yang sama clikali
kurun waktu tertentu 100%
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali Jumlah bulan pemantauan 100% Laporan Bulanan P2M
lemari es vaksin sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di Puskesmas (grafik) suhu lemari es pagi dan
 pada kurun waktu tertentu sore tiap hari (lengkap harinya)
dibagi jumlah bulan dalam
setahun (12  bulan) dikali 100 %

10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan kebutuhan Pengisian buku Stok dibagi 12 100% Laporan Bulanan P2M
catatan stok vaksin maksimum minimum ditunjukkan dengan pengisian buku  bulan dikali 100 %
stock vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
11. Laporan IOPI Zero Laporan  zero reporting IOPI / IOPI ( Kejadian lkutan Paska Jumlah Laporan IOPI Non Serius 90% Laporan Bulanan P2M
reporting/ IOPI Non lmunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas dibagijumlah Lap 12 bulan dikali
serius  pada kurun waktu tertentu 100%

2.1.s.10.Pengamatan Penyakit (survemance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu Jumlah laporan STP tepat waktu 80% Laporan Bulanan P2M
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. (Ketepatan waktu) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100 %
 

lndikator UKM Esensial Definisi Operasional Target

No Cara Penghitungan
Th SumberData
2021
3.Penderita positif  Kasus Malaria yang dilakukan
dilakukan follow up pengobatannya pada Ju.mlah kasus Malaria yang telah 100% Laporan Bulanan P2M
Malaria yang di follow hari ke 7, 14 dan 28 sampai basil pemeriksaan dilakukan follow up
up Iaboratoriumnya
Iaboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada  pengobat annya pada hari ke 7,
kurun waktu tertentu 14 dan 28 sampai hasil
 pemeriksaa n Iaborator iumnya
negatif dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %

2.1.6.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci Iuka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci Jumlah kasus gigitan HPR yang 100% Laporan Bulanan P2M
kasus gigitan HPR  Iuka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dilakukan cuci Iuka dibagi
 jumiah kasus gigita n HPR d ikali
100%
2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di Jumlah kasus gigitan HPR 100% Laporan Bulanan P2M
kasus gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu terindikasi yang mendapatkan
yang berindikasi vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi clikali
100% Catatan·:
tidak clihitung sebagai pembagi
 bila tidak ad a k asus rab ies

2.1.6.9. Pelayanan lmwusasi

1.IDL (Imunisasi lmunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 Jumlah bayi yang mendapat IDL 95% Laporan Bulanan P2M
Dasar Lengkap) (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, dibagi jumlah bayi lahir
l(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, hidup dikali 100 %
4 (empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR /
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah Jumlah bayi IDL dibagi jumlah 95% Laporan Bulanan P2M
kelurahan/ desa
desa dimana minimal 80 % bayi yang ada di  bayi 1ahir hid up dikali 100 %
desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar Iengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasii Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan kepada
3.Imunisas Jumlah baduta yang mendapat 80% Laporan Bulanan P2M
Baduta ( us ia 18 sd  bayi diba wah usia dua tahun den gan p emberian imunisasi DPT Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
usia
24 bulan) HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan 24bulan dibagijulah baduta clikali 100%

Target Th
No Indikator UKM Esensial DefiDisi Operasion
Operasional
al Cara Penghitungan SumberData
2021
1. Angka Bebas Jentik  Ru.mah yang bebas jentik di wil.ayah kerja puskesmas pada Jumlah rumah bebas jentik lebih dari Laporan Bulanan P2M
(ABJ) kurun waktu tertentu dibagi ju.mlah rumah yang 95%
diperiksajentiknya dikali 100 %

2. Penderita Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Ju.mlah kasus DBD yang 100% Laporan Bulanan P2M
DBD ditangani  berdasarkan kriteria World Health
Health Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di Tatalaksana Pengobatan DBD
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di wilayah
Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai

 pembagi bila tidak ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan Ju.mlah kasus DBD yang 100% Laporan Bulanan P2M
 jentik, penca rian kasus DBD yan g lain serta menen tukan dilakukan PE dibagi ju.mlah
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan seluruh kasus DBD di wilayah
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada Puskesmas dikali 100%.
kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai
 pembagi bila tid ak ada kasu s
DBD

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Ju.mlah kasus klinis Malaria yang 100% Laporan Bulanan P2M
yang dilakukan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun diperiksa SD nya secara
 pemeriksaan SD waktu tertentu laboratorium dibagi jumlah kasus
Malaria dikalil 00%
Catatan: tidak dihitung sebagai
 pembagi bila tidak ada kasu s
malaria

2.Penderita positif Penderita Malaria berdasarkan hasil  pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan Bulanan P2M
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam
dalam sediaan darahnya
darahnya terdapat
terdapat mendapat pengobatan ACT
sesuai standar (ACT) Plasmodium baik Plasmodiu.m Falciparu.m, Vivax dikali atau sesuai jenis Plasm.odium dibagi
campuran yang mendapat pengobatan Artesunat Combination  jumlah kasus Malaria dika li 100
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
pengobatan sesuai jenis
jenis Plasmodium
Plasmodium %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

Target Th
No lnclikator UKM Bsenslal Deftnisi Operasional
Operasional Cara Penghitungan SumberData
2021
2.1.6.4.Tubercalosis
2.1.6.4.Tubercalosis Bacmas (TB) Pant
1.Semua kasus TB Jum.lah semua kasus TByang ditemukan, diobati dan Jumlah semua kasus TByang 100% Laporan Bulanan P2M
yang ditemukan dan dilaporkan dalam SITT online ditemukan, diobati, dan
diobati dilaporkan dalam SITT online
chbagi target penemuan semua
kasus TBdikali 100%

2.Penemuan terduga Terduga TB adalah semua orang yang mempunyai gejala Jumlah orang terduga TBC yang 100% Laporan Bulanan P2M
kasusTB utama batuk berdahak atau batuk minim.1 2 minggu dilakukan pemeriksaan
diperiksa dahaknya.  penunjang d alam kur un waktu
satu tahun dibagi jumlah orang
yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang
samadikali 100%

3.Angka Keberhasilan Jumlah semua kasus TByang sembuh dan pengobatan lengkap Jumlah semua kasus TByang 90% Laporan Bulanan P2M
 pengobatan semua di antara semua kasus TByang diobati, dicatat dan dilaporkan sembuh dan pengobatan lengkap
kasus TB ( Success di SITT online dibagijumlah semua kasus TB
 Rate/SR) yang diobati, dicatat dan
dilaporkan
2.1.6.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan RIV/AIDS
1.Anak sekolah (SMP Anak sekolah (SMP dan SMA/seder
SMA/sederajat)
ajat) yang sudah disuluh Jumlah anak sekolah (SMP dan 100% Laporan Bulanan P2M
dan SMA/sederajat) atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja SMA/sederajat) yang
yang sudah dijangkau Puskesm.as selama bulan pada kurun waktu tertentu mendapatkan penyuluhan
 penyuluhan HIV/AIDS HIV/AIDS dibagi jumlah seluruh
anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko 100% Laporan Bulanan P2M
 beresiko terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual (IMS), waria, Warga Binaan terinfeksi HIV dibagi Jumlah
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna napza mendapatkan orang beresiko terinfeksi HIV
 pemeriksaan HIV  pemeriksaan HIV oleh tenaga kese hatan sesuai kewe nangannya yang mendapatkan pemeriksaan
di Puskesm.as danjaringannya serta lapas/rutan narkotika ( HIV sesuai standar di Puskesmas
Standar Pelayanan Minimal ke 12) dan jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.S.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Skala
No Jems Variabel Definisi Operasional
Nilal 0 Nilai4 Nilai 7 Nilai 10
(1)   (2)   (3) (4) (5) (6) (7)
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP} Tidak ada Ada, dokumen Ada,dokumen Ada, dokum.en yang
 bulanan (lokmin
(lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
 bulanan)  permasalahan LP,rencana evaluasi actio n,dafar basil lokmin bulan
tindak lanjut ( Corrective  bulanan hadir, notulen sebelumnya
action) ,  beserta tindak  pelaksanaan hasil
lanjutnyasecara lengkap.
lanjutnyasecara kegiatan dan lokmin,undan
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi gan rapat
memuat penyusunan POA, lokmin tiap
 briefing penjelasan
penjelasan program  bulan lengkap
dari Kapus dan detail
 pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
 pelaksanaan kegiatan da
dan
n
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada,dokumen AdaDokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin LintasSektor(LS)membahas dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
tribulanan) review kegiatan, evaluasi action,dafar hasil lokmin yang
 permasalahan
 permasalaha n LP, corr
corrective
ective  bulanan hadir,notulen melibatkan peran
action, beserta tindak  pelaksanaan hasil serta LS
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah koreksi ganrapat
memuat evaluasi kegiatan lokmin
yang memerlukan
memerlukan peran LS lengkap

6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya Tindak

wilayahdan Polindes/Ponkesdes/Poskesd   pembinaan/m monitoring monitoring lanjut monitoring
 jaringan Puskesma
Puskesmass es oleh Ka Pusk, dokter dan onitoring tetapi tidak ada dan evaluasi
Penanggung Jawab UKM evaluasi hasil
monitoring
7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belumada Ada bukti Bukti survei, ada bukti survei
survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei survei dan entri data lengkap, entri data
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar entry data ke diaplikasi, di aplikasi, analisis,
lengkap, bayi dengan ASI aplikasi tapi analisis data rencana tindak 
eksklusif 4. Balita ditimbang  belum ada danrencana lanjut serta

5. Penderita TB, hipertensi analisis data tindak lanjut intervensi

dan gangguan jiwa mendapat dan rencana tapi belum
 pengobatan, tidak merokok, tindak lanjut ada intervensi
JKN, air bersih danjamban
danjamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak 
lanjut

Jumlah Nllai ManaJemen Umum Paskesmas (I)

2.4.2.ManaJemen Pembenlayaan ?dasyarakat

 

Lampiran 3 Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kota Pekalongan
 Nomor
 Nomor
Tanggal \ Maret 2021
Tentang : Inclikator Manajemen
Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2021
3. INDIKATOR MANAJEMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Skala
Ro Jeni& Variabel Definisi Operasioaal
Rilai 0 Rilai4 Rilai 7 Nilai 10

(1) (2)   (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Maaajemea
2.4.1.Maaajemea Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidakada ada, tidak  ada, sesuai ada , sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, visi, misi, misi, tugas pokok 
Puskesmas bedasarkan pada (lima) misi, tugas tugaspokok danfungsi
analisis kebutuhan tahunan  pokokdan
 pokokd an dan fungsi Puskesmas
masyarakat akan pelayanan fungsi Puskesmas,  bedasarkan
 bedasar kan pada
kesehatan sebagai upaya Puskesmas,tida tidak analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat k berdasarkan  berdasa
 berdasarkan
rkan masyarakat
kesehatan masyarakat secara analisis  pada analisis
 pada analisis analisis
optimal kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidakada ada, tidak  ada, sesuai ada , sesuai visi,
Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, misi, tugas pokok 
tahunyad ( N+l) dibuat misi, tugas tugaspokok dan fungsi
 berdasarkan analisa situasi,
situasi,  pokokdan
 pokok dan dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas,  bedasarkan
 bedasar kan pada
masyarakat dan hasil capaian Puskesmas,tida ti.dak analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 k berdasarkan  berdasa
 berdasarkan
rkan masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan  pada analisis
analisis  pada analisis
analisis kinerja , ada
data swvei, disahkan oleh kebutuhan kebutuhan  pengesahan
 penge sahan kkapusk 
apusk 
Kepala Puskesmas masyarakat masyarakat
dan kinerja dan kinerja

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumenRPK  dokumenRPK  dokumenRPK 

 bulanan/tahun
 bulanan /tahunan
an Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dokumenRPK  ti.dak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
 program UKM, sebagai
sebagai RUK, Tidak ada tidak ada  pembahasan dengan
dengan
acuan pelaksanaan kegiatan  pembahasan  pembahasan LPmaupunLS dalam
 program yang akan dengan LP dengan LP  penentuan jadwal
jadwal
dijadwalkan selama 1 tahun maupunLS, maupunLS
oleh PJ UKM dan PL UKM, dalam dalam
adajadwal, dilaksanakan  penentuan  penentuan
 penentu an
dengan memperhatikan visi  jadwal  jadwal
misi, dalam menentukan
 jadwal ada pembahasan
pembahasan
dengan LP/LS
 

Iudikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Peaghitungan SumberData
Pengembangan 2021
2.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk dengan menjalani Jumlah penyakit mata yang dirujuk 25% Register rwt jalan & lap
rujukan mata  pemeriksaan/pe ngobatan sebelumnya atau tidak di wilayah dibagi jumlah penderita penyakit mata semester program
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% kesehatan indera.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga Setiap warga negara Indonesia
Indonesia usia 60 th keatas yang mendapat Jumlah pengunjung berusia 60 tahun 100% Laporan Bulanan ARU
negara Indonesia staining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di fasilitas ke atas yang mendapat skrining
usia 60 tahun ke kesehatan dan Posyandu pada kurun waktu satu tahun. kesehatan sesuai standar minimal 1
atas Lingkup Skrening adalah sebagai berikut : 1. kali dalam kurun waktu satu tahun di
mendapatkan Deteksi Hipertensi dengan mengukur tekanan darah  bagi jumlah semua pe ndudu.k berusia
skrining 2. Deteksi diabites militus dengan pemeriksaan kadar gu1a darah. 60 tahun keatas yang ada di wilayah
kesehatan sesuai 3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah. Puskesmas dalam kurun waktu satu
standar. 4. Oeteksi gangguan Mental Emosional dan Perilaku, termasuk tahun
kepikunan menggunakan Mini Cog atau Mini Mental Status
Examination( MMSE) / Test Mental Mini atau Abreviated Mental Test
( AMT) dan Geriatric Depression Scale (GOS)

2.2.s. Pelayanan Kesehatan Kerja

l.T
l.Tempa
empatt kerja Temp
Tempat
at kerja fforma
ormall yang mendapa
mendapatt pembi
pembinaan
naan adal
adalah
ah tota
totall seluruh !:!umlah
seluruh tem
tempat
pat kerja
kerja form.
form.al
al y
yang
ang 10% Data dasar dan Laporan
formal mendapat tempat kerja formal (perusahaan/ pemerintah/ BUMN / swasta) yang mendapat  pembinaan dibagi jum lah  bulanan Kes ehatan
 pembina an mendapat pembinaan oleh petu gas puskesm as. Jumlah tempat kerja seluruh tempat kerja formal yang ada Kerja
formal adalah total tempat kerja sektor formal dikali 100%
(perusahaan/pemerintah/ BUMN/ Swasta) di wilayah kerja
Puskesmas.

2.Tempat kerja Tempat kerja informal yang mendapat pembinaan adalah total Jumlah tempat kerja inform.al yang 40% Data dasar dan Laporan
inform.al seluruh tempat kerja inform.al (selain perusahaan/pe
perusahaan/pemerintah/
merintah/ mendapat pembinaan dibagi jumlah  bulanan K esehatan K erja
mendapat BUMN / swasta) dengan jumlah pekerja 10 orang yang mendapat seluruh tempat kerja informal yang ada
 pembinaa n pembinaan oleh petuga s puskesm as. Jumlah te mpat kerj a inform .al dikali 100%
adalah total tempat kerja sektor informal (selain
 perusahaan /pemerin tah/ BU MN/ swasta) denganjumlah pekerja
10 orang di wilayah kerja Puskesmas.
 

Iucllkator UKM Target

No Definisi Operasional Cara Peughitungan Sumber Data
Pengembangan Th
2021
6.Pembinaan
6.Pembinaa n ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang 35% Laporan Tribulan PKT
Penyehat mendapat pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan mendapat pembinaan oleh petugas/
Tradisional kader kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.6.Pelayanaa. Keaehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di Jumlah kelompok/klub olahraga 35% Data dasar, Laporan
olahraga yang sekolah/masyarakat
sekolah/masya rakat antara lain klub jantung sehat, senam asma, yang dibina dibagi jumlah kelompok/  bulanan kesehatan
clibina senam usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, klub olahraga yang ada dikali 100% olahraga
kebugaran jamah haji dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan 70% Data dasar, Laporan
Kebugaran Calon  jasmani sesuai de ngan pedoma n yang ada. (Pedoma n Pembina .an Pengukuran Kebugaran Jasmani oleh  bulanan kes ehatan
Jamaah Haji Kebugaran Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas pada tahun berjalan dibagi olahraga
Depkes 2009) Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan dikali
100%

3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6 Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 4-6 30% Data dasar, Laporan
kebugaran  berusia 10-12 t ahun) di wilayah kerja Puskesma s sesuai de ngan  berusia 10 -12 tahun/y ang clilakuk an  bulanan kes ehatan
 jasmani pa da  pedoman y ang ada se lama kuru n waktu te rtentu  pengukuran k ebugaran jasmani dibagi olahraga
anak sekolah  jumlah An ak Sekolah D asar kelas 4 - 6
yang berusia 10 -12 tahun/ ASN yang
ada di wilayah Puskesmas clikali
clikali 100 %

4.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani pada Pegawai/Karyawan Puskesmas Jumlah Pegawai/Kar

Pegawai/Karyawan
yawan 80% Data dasar, Laporan
kebugaran sesuai dengan pedoman yang ada selama kurun waktu tertentu Puskesmas/yang dilakukan  bulanan k esehatan
 jasmani pad a  pengukuran kebugaran jasmani dibagi olahraga
Pegawai/Karyawa  jumlah Pegawai/K aryawan Puskesma s
nPuskesmas yang ada di wilayah Puskesmas dikali
100%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang clitemukan dan ditangani di masyarakat & Kasus refraksi yang ditemukan dan 30% Register rwt jln dan
 penanganan Puskesmas melalui pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah kerja pada clitangani clibagi jumlah penderita yang laporan semester 
Kasus refraksi. kurun waktu tertentu . cliperiksa refraksi dikali 100%  prog.kes Indra

Skala
Ro Jenls Variabel Definisi Operasional
NilaiO RUai4 Rilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3)   (4)   (5) (6) (7)

26.Narkotika dan Persyaratan tida.k dibuat 1 item 2 item 3 item terpenuhi
Psikotropika :1. Ada laporan narkotika dan Laporan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
 psikotropika standar 
2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan
ketentu.an.
3. Laporan narkotika dan
osikotronika tersimnan
27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu. untuk  Tida.k ada Ada, tida.k   Ada labeling memenuhi standar 
high alert seluruh item obat yang label untuk  lengkap obathigh
 beresiko tinggi pada pasien
pasien obat high alert, namun
 jika penggunaan tidak
tidak sesuai alert penataan obat
ketentuan high alert
tidak 
 beraturan

Jumlah man emen Pelayanan Kefarmasian (VDt

 

Skala
No Jems Variabel Defimsi Operasional
l'filaiO l'filai 4   Nilai7 l'filai 10
(1)   (2) (3) (4) (5) (6)   (7)
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi
I.Ada SOP Pengkajian
2.Dilakukan resep
 pengkajian terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
standar 
 persyaratan administratif 
3.Dilakukan  pengkajian
 persyaratan Farmasetik 
resep.
4.Dilakukan  pengkajian
 persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item semuanya

Pengemasan 1.
1.Ada
Ada SOP peracikan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
 pengemasan.
2. Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3. Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan.
4. Dilakukan  pengec
 pengecekan
ekan
ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item semuanya
Pemberian 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat 2.0bat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obatyangterdokumentasi
3.lnformasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.0bat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien
Administrasi obat
23.Pen
eng
gelolaan Per
erssyarata
atan: 1.
1.Resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
resep disimpan minimal 5 tahun. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. Arsip resep disimpan standar 
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
 dan psikotropika
disenclirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat
dim.usnahkan dengan disertai
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
1.Tersedia kartu stock untulc terpenuhi terpenuhi dan me
memenuhi
obat yang disimpan di gudang standar 
obat, ruang farmasi,ruang
 pelayanan, pustu. dan
 polindes.   2.
Pencatatan kartu stock 
dilakukan setiap ka1i
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan
fisik.
4. Kartu
  ..
-11•..:11
stok diletakan
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item 2 item 3 item terpenuhi
1. Form LPLPO sesuai LPLPO terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dengan
kebutuhan. standar 
2. LPLPO semua sub unit
 pelayanan tersimpan
dengan
 baik.

3.
LPLPO dilaporkan sesuai
densz:an ketentuan

 No Jenis Variabel Skala

Definisi Operasional

Nilai 0 Nllai4 Nilai7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8.Penerimaan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian
keses uaian jenis dan jum.l
jum.lah
ah
 barang yang diterima dengan
 permintaan
4.
4.Dilak
Dilakukan
ukan penge
pengecekan
cekan dan
 pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
 barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan
kondi
kon disi
si bar
barang
ang yan
yangg diteri
diterima
ma
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan
Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi
1. Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dan BMHP (Bahan Medis standar 
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
 jadwal distribusi
distribusi ke sub unit
 pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
10.Pend.istribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi
1.Ada
1. Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dan BMHP (Bahan Medis standar 
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
 jadwal distribusi ke sub unit
 pelayanan
3.Tersed.ia
3. Tersed.ia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi
SOP Pengendalian obat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
 danBMHP standar 
2. Dilakukan pengendalian
 persedian obat dan BMHP
3. Di1akukan pengendalian
 penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan obatyang
rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi

Pelaporan dan 1. Ada catatan penerimaan dan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan  pengeluaran obat stander 
2. Ada catatan mutasi obat
dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5.Semua
5.Se mua catat
catatan
an dan laporan
laporan
diarsipka
diarsipkan
n dengan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan
Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi
Evaluasi
1.
1.Ada
Ada SOP pemantauan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar 
2. Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
 pelayanan
':l Ario • • 'haa.1
Pelayanan ll'armasi Kllnik 

Skala
 No Jenis Variabel Definisi Operasional
NilaiO Nilai 4 Rilai7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4)   (5)   (6) (7)

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1. Luas gudang obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dengan volume obat standar 
2. Adanya pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban
3. Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28oC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama
5. ruangan terkunci dan
 berpengaman teralist serta
korden

5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
obat 1. Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
obat sesuai jumlah obat standar 
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3. Tempat
 penyimpanan obat khusus
sesuai dengan
 perundang-undangan
[narkotika, psikotropika,
 prekursor, OOT dan obat
yang disimpan  pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersed i a  th e r 
.. , . ... .

m.ohigrome t er 
. .

 F.-
 F.-
6.Perencanaan Persyaratan
Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi
obat: terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
1. Ada SOP standar 
2.Ada
2. Ada perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
 perencanaan