YAYASAN SINGAPERBANGSA

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan KM. 2 By-Pass Karawang
Telp. (0267)414520, 414522. Fax. (0267)413277

KETERANGAN DOKTER
No : 61.23.60/SKD/RapidCovid19/RSI/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Islam menerangkan bahwa :
Nama : ANDRI RIANTO
NIK : 3327140509010002
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 05 September 2001
Umur/Jenis Kelamin : 20 Tahun (Perempuan/Laki-Laki)
Alamat : Dusun Salam Rt:011/Rw:003, Ds. Datar, Kec. Warungpring
Pukul/Jam : 20:37 WIB
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Tes Antigen Sars Covid 19 dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Sampel Hasil Nilai Keterangan

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
21 September 2021 SEROLOGI Negative Negative
Covid-19 Antigen

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka pada sampel darah yang bersangkutan pada saat ini
tidak ditemukan Immune Covid19.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

*coret yang tidak perlu

Karawang, 21 September 2021

Dokter yang memeriksa

(……………………….)k

Catatan : Jika yang bersangkutan memenuhi kriteria ODP,PDP,OTG, atau timbul gejala yang mengarah ke covid19 maka
disarankan untuk melakukan tes wab PCR untuk memastikan diagnose.