YAYASAN SINGAPERBANGSA

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan KM. 2 By-Pass Karawang
Telp. (0267)414520, 414522. Fax. (0267)413277

KETERANGAN DOKTER
No : 61.23.57/SKD/RapidCovid19/RSI/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Islam menerangkan bahwa
Nama : HERI
NIK : 3173063011730013
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 30 November 1973
Umur/Jenis Kelamin : 48 Tahun (Perempuan/Laki-Laki)
Alamat : Dsn. Ogan dalam Rt 001/002, Margomulyo, Air Naningan
Pukul/Jam : 20:15 WIB
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Tes Antigen Sars Covid 19 dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Sampel Hasil Nilai Keterangan

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
28 November 2021 SEROLOGI Negative Negative
Covid-19 Antigen

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka pada sampel darah yang bersangkutan pada
saat ini tidak ditemukan Immune Covid19.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

*coret yang tidak perlu

Karawang, 28 November 2021

Dokter yang memeriksa

(……………………….)k

Catatan : Jika yang bersangkutan memenuhi kriteria ODP,PDP,OTG, atau timbul gejala yang mengarah ke covid19 maka
disarankan untuk melakukan tes wab PCR untuk memastikan diagnose.