YAYASAN SINGAPERBANGSA

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan KM. 2 By-Pass Karawang
Telp. (0267)414520, 414522. Fax. (0267)413277

KETERANGAN DOKTER
No : 61.23.55/SKD/RapidCovid19/RSI/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Islam menerangkan bahwa
Nama : ADITIYA SENDI PRATAMA
NIK : 3216130501010008
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 05-01-2001
Umur/Jenis Kelamin : 20 Tahun (Perempuan/Laki-Laki)
Alamat : Kp. Babakan Rengas Rt:02/004 No.08.

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Tes Antigen Sars Covid 19 dengan hasil sebagai
berikut :

Tanggal Sampel Hasil Nilai Keterangan

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
30 Agustus 2021 SEROLOGI Negative Negative
Covid-19 Antigen

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka pada sampel darah yang bersangkutan pada
saat ini tidak ditemukan Immune Covid19.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

*coret yang tidak perlu

Karawang, 30 Agustus 2021

Dokter yang memeriksa

(……………………….)k

Catatan : Jika yang bersangkutan memenuhi kriteria ODP,PDP,OTG, atau timbul gejala yang mengarah ke covid19 maka
disarankan untuk melakukan tes wab PCR untuk memastikan diagnose.