USULAN KEGIATAN

1 IKU (Indikator Kinerja Umum) : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

2 IK (Indikator Kinerja) : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

3 KEGIATAN : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

4 Sub Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Pengadaan Inventaris Pendukung Operasional

5 LATAR BELAKANG
Untuk mewujudkan pelayanan rumah sakit yang berkualitas, maka diperlukan kegiatan Pemeliharaan Alat untuk
meningkatkan tata kelola dan efektivitas operasional rumah sakit.Peningkatanpemeliharaan peralatan tersebut akan
meningkatan mutu layanan, dan hal ini akan meningkatkan kinerja lembaga, maupun kinerja unit.

6 RASIONALISASI

Jika kegiatan pemeliharaan peralatan ditingkatkan, maka akan dapat meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit,
sehingga akan meningkatkan kinerja lembaga maupun kinerja unit. Kegiatan pemeliharaan ini benar-benar diperlukan agar
jangan sampai terjadi ketidaknyamanan dalam pelaksanaan proses pelayanan, hanya karena kurangnya kesiapan
operasional peralatan dikarenakan kerusakan dan lain -lain.

7 TUJUAN
Kegiatan ini akan menghasilkan layanan Rumah Sakit yang baik.

8 MEKANISME DAN RANCANGAN

Tahapan dalam kegiatan ini meliputi penentuan jumlah kebutuhan pemeliharaan peralatan yang memadai; inventarisasi
jumlah peralatan yang sudah mendapat pemeliharaan; menentukan kekurangan pemeliharaan peralatan, kemudian
pelaksanaan pemeliharaan peralatan.

9 JADWAL PELAKSANAAN
- Tentukan rincian jadwal yang realistik untuk pelaksanaan tiap kegiatan (mengacu pada mekanisme dan rancangan)
Tahun 2022 (Bulan)
Komponen Input
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sub Komp. Input 1 V
Sub Komp. Input n

10 INDIKATOR KINERJA UTAMA

- Indikator Kinerja dimaksudkan sebagai alat ukur pencapaian tujuan
- Sebutkan target langsung dari setiap kegiatan pada akhir tahun
- Sajikan baik Indikator Kinerja Utama, dan Output
Indikator Realisasi 2021 Target 2022

Indikator 1
Indikator n

11 INDIKATOR KINERJA
- Indikator Kinerja dimaksudkan sebagai alat ukur pencapaian tujuan
- Sebutkan target langsung dari setiap kegiatan pada akhir tahun
- Sajikan baik Indikator Indikator Kinerja Kegiatan dan Output
Sub Kegiatan Realisasi 2021 Target 2022

Indikator 1
Indikator n

12 KEBERLANJUTAN
Pemeliharaan peralatan ini akan memberikan dampak yang positip terhadap pelayanan di Rumah Sakit, namun demikian,
hal itu harus diimbangi dengan komitmen untuk memelihara dan menjaga agar peralatan tersebut selalu siap dipakai
dengan kondisi yang prima, sehingga akan meningkatkan layanan kesehatan yang diberikan.

13 PENANGGUNGJAWAB
Wakil Direktur Umum

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/TOR
LAMPIRAN

Unit Kerja. : Rumah Sakit (Poli eksekutif ODC) Tahun: 2022

Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Sub Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Indikator Target Kinerja

Input (Masukan) : Dana: SDM; Metode Kerja; Sistem; Sarana dan Prasarana; Data dan informasi; Modul; Laporan dll
Output (Keluaran) : Ambil dari daftar Sinkronisasi Output Dikti dan K Renstra
Anggaran Belanja
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Jenis Belanja (Rp)
Rincian Perhitungan Frekuensi Perhitungan Sat. Harga Satuan

1 2 3 4 5 6 *) 7 8 9 *)
Vol. sat Vol Sat
(Judul Kegiatan)
12030103 Peralatan dan Mesin 3,005,748,000
SET PEMERIKSAAN MATA 1 keg 1 pcs Rp44,400,000 Rp44,400,000
SPEKULUM ANAK POLI MATA 1 keg 1 pcs Rp720,000 Rp720,000
SCALPEL HANDLE 1 keg 2 pcs Rp144,000 Rp288,000
SET PEMERIKSAAN THT 1 keg 2 pcs Rp9,720,000 Rp19,440,000
ENT TREATMENT SYSTEM ADVANCED 1 keg 1 unit Rp2,640,000,000 Rp2,640,000,000
KURSI HIDROLIK 1 keg 2 pcs Rp1,200,000 Rp2,400,000
BED ELECTRIK OBGYN 1 keg 1 pcs Rp36,000,000 Rp36,000,000
FOOT STEP 1 keg 1 pcs Rp840,000 Rp840,000
LIPOSUCTION 1 keg 1 unit Rp54,000,000 Rp54,000,000
BROMHIDROSIS 1 keg 1 unit Rp18,000,000 Rp18,000,000
PHOTOTERAPY PANOS 1 keg 1 unit Rp42,000,000 Rp42,000,000
CRYOTHERAPY 1 keg 1 pcs Rp18,000,000 Rp18,000,000
WOOD LAMP 1 keg 1 pcs Rp1,800,000 Rp1,800,000
LAMPU FACIAL 1 keg 1 pcs Rp1,800,000 Rp1,800,000
SPEAKER KECIL 1 keg 1 pcs Rp1,560,000 Rp1,560,000
TIMBANGAN PASIEN 1 keg 1 pcs Rp9,600,000 Rp9,600,000
TROLEY BARANG KRISBOW 1 keg 1 pcs Rp2,400,000 Rp2,400,000
TELEVISI 1 keg 1 pcs Rp6,240,000 Rp6,240,000
SET IUD 1 keg 2 pcs Rp27,600,000 Rp55,200,000
TROLY BASKOM 1 keg 1 pcs Rp360,000 Rp360,000
TROLEY BHP 1 keg 4 pcs Rp4,200,000 Rp16,800,000
PEN LIGHT RIESTER 1 keg 2 pcs Rp300,000 Rp600,000
TIMBANGAN DIGITAL 1 keg 1 pcs Rp180,000 Rp180,000
MEJA KERJA 1 keg 1 pcs Rp5,600,000 Rp6,720,000
HANDPHONE SAMSUNG A22 1 keg 1 pcs Rp3,000,000 Rp3,600,000
LEMARI KABINET 1 keg 2 pcs Rp600,000 Rp12,000,000
OXIMETER PEDIATRIK 1 keg 1 pcs Rp10,800,000 Rp10,800,000
Total 3,005,748,000

* Catatan :
Harga satuan disesuaikan dengan Standar Biaya Maksimum (SBM 2022)
6*) Perkalian dari Volumen dan Frekwensi ( 2 x 4 )
9**) Perkalian dari Perhitungan dan Harga satuan (6 x 8)

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi Poli Eksekutif

dr. Coana Sukmagautama, Sp. Pd., M. Kes Alamanda Murasmita., dr., Sp.D.V
NIP. 198312142019031004 NIP 1985042552019032013

Mengetahui,

Wakil Umum

Ir. Ahmad Farkhan, M.T.

NIP 196001011990031001

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/RAB Barang Jasa INVENTARIS

LAMPIRAN

Unit Kerja. : Rumah Sakit (Manager on Duty) Tahun: 2022

Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Sub Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Indikator Target Kinerja

Input (Masukan) : Dana: SDM; Metode Kerja; Sistem; Sarana dan Prasarana; Data dan informasi; Modul; Laporan dll
Output (Keluaran) : Ambil dari daftar Sinkronisasi Output Dikti dan K Renstra
Anggaran Belanja
Rincian Biaya
Jenis Belanja Jumlah Anggaran
Rincian Perhitungan Frekuensi Perhitungan Sat. Harga Satuan (Rp)

1 2 3 4 5 6 *) 7 8 9 *)
Vol. sat Vol Sat
(Judul Kegiatan)
11060101 Persediaan Barang Operasional Kantor 4,860,000
WADAH AQUA GELAS 1 keg 1 pcs Rp80,000 Rp80,000
RAK FILE SUSUN 4 1 keg 2 pcs Rp120,000 Rp240,000
DISPENSER SHARP GALON BAWAH 1 keg 1 pcs Rp2,800,000 Rp2,800,000
RAK PIRING DAN GELAS TERTUTUP 1 keg 1 pcs Rp150,000 Rp150,000
JAM DINDING 1 keg 1 pcs Rp50,000 Rp50,000
TEMPAT PENSIL & BOLPOINT 1 keg 2 pcs Rp20,000 Rp40,000
KULKAS KECIL SHARP 1 keg 1 pcs Rp1,500,000 Rp1,500,000

-
Total 4,860,000

* Catatan :
Harga satuan disesuaikan dengan Standar Biaya Maksimum (SBM 2022)
6*) Perkalian dari Volumen dan Frekwensi ( 2 x 4 )
9**) Perkalian dari Perhitungan dan Harga satuan (6 x 8)

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Bidang Pelayanan Manager on Duty

dr. Coana Sukmagautama, Sp. Pd., M. Kes Komariyah, Amd. Kep

NIP. 198312142019031004 NIP 1987082820181001

Mengetahui,

Wakil Umum

Ir. Ahmad Farkhan, M.T.

NIP 196001011990031001

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/RAB Barang Jasa BHP

LAMPIRAN

Unit Kerja. : Rumah Sakit Tahun: 2022

Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Sub Kegiatan : SK Rektor Nomor 2022/UN27/HK/2020

Indikator Target Kinerja

Input (Masukan) : Dana: SDM; Metode Kerja; Sistem; Sarana dan Prasarana; Data dan informasi; Modul; Laporan dll
Output (Keluaran) : Ambil dari daftar Sinkronisasi Output Dikti dan K Renstra
Anggaran Belanja
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Jenis Belanja (Rp)
Rincian Perhitungan Frekuensi Perhitungan Sat. Harga Satuan

1 2 3 4 5 6 *) 7 8 9 *)
Vol. sat Vol Sat
(Judul Kegiatan)
PERSEDIAAN
11060101 Persediaan Barang Operasional Kantor 0
0 -
0 -
0 -

11060102 Persediaan Obat-Obatan 0

0 -
0 -
0 -

ASET TETAP
12030102 Gedung dan Bangunan 0
0 -
0 -
0 -

12030103 Peralatan dan Mesin 0

0 -
0 -
0 -

ASET TIDAK BERWUJUD

13010301 Software 0
0 -
0 -
0 -

BEBAN GAJI DAN TUNJANGAN

51010101 Beban Gaji Pokok 0
0 -
0 -
0 -

51010112 Beban Tunjangan Uang Makan 0

0 -
0 -
0 -
0 -
51010113 Beban Tunjangan - Komunikasi 0
0 -
0 -
0 -

51010114 Beban Tunjangan - Transportasi 0

0 -
0 -
0 -

51010115 Beban Tunjangan Asuransi 0

0 -
0 -
0 -

51010116 Beban Tunjangan Kesejahteraan Pegawai 0

0 -
0 -
0 -

51120101 Beban Uang duka wafat 0

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/RAB Kegiatan
 0 -
0 -
0 -

BEBAN REMUNERASI
51010201 Beban Remunerasi Pendidik 0
0 -
0 -
0 -

51010202 Beban Remunerasi Non Pendidik 0

0 -
0 -
0 -

BEBAN HONORARIUM
51010402 Beban Uang Harian Paket Meeting 0
0 -
0 -
0 -

51020101 Beban Honorarium Non Pegawai 0

0 -
0 -
0 -

BEBAN BARANG HABIS PAKAI (BHP)

51030101 Beban Barang Habis Pakai Kegiatan - ATK 0
0 -
0 -
0 -

51030102 Beban Barang Habis Pakai Kegiatan - Konsumsi 0

0 -
0 -
0 -

51030103 Beban Bahan Bakar Minyak (BBM) 0

0 -
0 -
0 -

51030104 Beban Barang Habis Pakai Kegiatan Lainnya 0

0 -
0 -
0 -

51030105 Beban Barang Habis Pakai Medis dan Protokol Kesehatan 0

0 -
0 -
0 -

BEBAN DAYA DAN JASA

51030201 Beban Listrik 0
0 -
0 -
0 -

51030202 Beban Telepon 0

0 -
0 -
0 -

51030203 Beban Air 0

0 -
0 -
0 -

51030204 Beban Langganan Media Cetak dan Digital 0

0 -
0 -
0 -

51030205 Beban Iklan dan Promosi 0

0 -
0 -

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/RAB Kegiatan
 0 -

51030208 Beban Langganan Software 0

0 -
0 -
0 -

51030209 Beban Pengiriman Barang dan Dokumen 0

0 -
0 -
0 -

51030210 Beban Penggandaan dan Percetakan 0

0 -
0 -
0 -

51030211 Beban Jasa Konsultan 0

0 -
0 -
0 -

51030212 Beban Paket Meeting 0

0 -
0 -
0 -

51030213 Beban Pelatihan dan Sertifikasi 0

0 -
0 -
0 -

51030214 Beban Jasa Kebersihan 0

0 -
0 -
0 -

51110109 Beban Pajak Lainnya 0

0 -
0 -
0 -

51120103 Beban Pemeriksaan Kesehatan 0

0 -
0 -
0 -

51120109 Beban lainnya 0

0 -
0 -
0 -

BEBAN SEWA
51030302 Beban Sewa Bangunan dan Ruangan 0
0 -
0 -
0 -

51030303 Beban Sewa Kendaraan dan Alat Angkutan 0

0 -
0 -
0 -

51030304 Beban Sewa Peralatan dan mesin 0

0 -
0 -
0 -

51030305 Beban Sewa Properti Kegiatan 0

0 -
0 -
0 -

BEBAN PERJALANAN DINAS

51040101 Beban Perjalanan Dinas Pegawai-DN 0
0 -

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/RAB Kegiatan
 0 -
0 -

51040102 Beban Perjalanan Dinas Pegawai-LN 0

0 -
0 -
0 -

51040103 Beban Perjalanan Dinas Non Pegawai-DN 0

0 -
0 -
0 -

51040104 Beban Perjalanan Dinas Non Pegawai-LN 0

0 -
0 -
0 -

BEBAN PERBAIKAN DAN PEMELIHARAAN

51050101 Beban Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 0
0 -
0 -
0 -

51050102 Beban Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 0

0 -
0 -
0 -

51050103 Beban Pemeliharaan Jalan, Irigasi, dan Jaringan 0

0 -
0 -
0 -

51050104 Beban Pemeliharaan Aset Tetap Lainnya 0

0 -
0 -
0 -

* Catatan :
Harga satuan disesuaikan dengan Standar Biaya Maksimum (SBM 2022)
6*) Perkalian dari Volumen dan Frekwensi ( 2 x 4 )
9**) Perkalian dari Perhitungan dan Harga satuan (6 x 8)

Mengetahui,
Wakil Direktur Keuangan dan SDM,
Kepala Instalasi (untuk Unit Pelayanan)/
Kepala Bidang (untuk Unit Non Pelayanan)

Dr. Jaka Winarna, M.Si., Ak. (Nama)

NIP 196609191992031001 (NIP/NIK)

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/614435112.xlsx/RAB Kegiatan