UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA REGULER B

Jl. Yos Sudarso No. 461, Gombong, Kebumen 54411 Telp./Fax. (0287) 472433, 473750,
Website : www.unimugo.ac.id E-mail : universitasmuhgombong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Orang tua / Wali : Karwan
Pekerjaan : Perangkat desa
Alamat : Banjengan Rt 004 Rw 001
No HP :-
Orang tua/ Wali dari mahasiswa :
Nama Mahasiswa : Didik Setiawan
NIM : 2021020160
Tingkat / Semester :3
Dengan ini menyatakan bahwa kekurangan biaya :
1. Semester 2 dengan jumlah Rp 4.125.000,-
Dan akan kami selesaikan sebelum Tanggal 24 Bulan September Tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Gombong, 14 September 2022

Menyetujui, Yang Menyatakan,

Wakil Rektor II Orang tua / Wali Mahasiswa
Adm.Umum & Keuangan

(Ery Purwanti, M.Sc.) ( ................................ )