A.

Nomor FRM-LPM-003
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi ke 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal 1 Maret 2017
Berlaku

PROTOKOL UJI ETIK PENELITIAN

A. Judul Penelitian
Gambaran Tingkat Penerapan Prinsip Etik Keperawatan di Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gombong
_____________________________________________________________________________
1. Lokasi Penelitian : Bangsal Kelas III di Ruang Barokah dan Inayah Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gombong

_____________________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
April 2019 – Mei 2019
____________________________________________________________________________
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Afton Feriadi
Institusi : STIKES Muhammadiyah Gombong

2. Anggota Peneliti
Institusi
Sponsor (p9)
Nama : Ery Purwanti, M.Sc
Alamat : Gang Cempaka No. 10 Gombong, Kebumen.
 2

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Perawat yaitu seseorang yang telah dinyatakan lulus pendidikan tinggi keperawatan, baik di dalam
maupun di luar negeri yang telah diakui oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan dan Peraturan
Perundang-undangan ( UU No 38 tahun 2014). Perawat memiliki peran yang cukup tinggi dalam
memberikan pelayanan asuhan keperawatan, baik di rumah sakit, maupun di masyarakat.
Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan keperawatan, baik kepada individu, keluarga,
kelompok, atau masyarakat, baik dalam keadaan sakit maupun sehat. Perawat dalam menjalankan
praktik asuhan keperawatan harus sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan, oleh karena itu,
perawat dalam menjalankan tindakan pelayanan asuhan keperawatan harus berpedoman pada
prinsip etik keperawatan agar tidak terjadi kesalahan maupun kelalaian yang dapat merugikan
pasien maupun perawat serta rumah sakit (Riko, 2015). Prinsip etik keperawatan yang harus
diterapkan oleh perawat dalam menjalankan praktik asuhan keperawatan ada 8 prinsip etik, antara
lain: Prinsip kebebasan (autonomy) yaitu prinsip menghormati kebebasan pasien dan keluarga
untuk memilih dan memutuskan tindakan yang akan dilakukan oleh perawat. Prinsip bermanfaat
(beneficience) yaitu tindakan yang dilakukan oleh perawat harus memiliki manfaat kepada klien
dan keluarga klien. Prinsip Tidak merugikan (non-maleficience) yaitu tindakan yang dilakukan
perawat harus sesuai prosedur agar tidak terjadi kesalahan maupun kelalaian yang dapat
merugikan klien maupun keluarga klien. Prinsip keadilan (justice) yaitu tindakan perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan tidak boleh membeda-bedakan antara klien satu dengan klien
yang lain. Prinsip kejujuran (veracity) yaitu perawat harus berkata jujur dan jelas kepada klien dan
keluarga mengenai kondisi klien. Prinsip menepati janji (fidelity) yaitu perawat dalam memberikan
pelayanan harus setia dan menepati janji kepada klien dan keluarga dalam memberikan pelayanan
kesehatan. Prinsip bertanggungjawab (accountability) yaitu perawat harus bertanggungjawab
terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada klien maupun keluarga. Prinsip
kerahasiaan (confidentiality) yaitu perawat harus menjaga rahasia setiap klien, baik saat klien
masih hidup maupun sudah meninggal (Utami, 2016).

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui Gambaran Tingkat Penerapan Prinsip Etik Keperawatan
di Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong, sehingga setelah
dilakukan penelitian ini, diharapkan mampu berkontribusi dalam pengembangan ilmu
keperawatan terutama dalam bidang manajemen keperawatan. adapun manfaat yang dihasilkan
dalam penelitian ini bagi Rumah Sakit adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan perawat dalam
pemberian asuhan keperawatan. Manfaat penelitian ini bagi perawat diharapkan menjadi masukan
agar mampu menerapkan prinsip etik keperawatan dengan baik sesuai dengan ketentuan yang
sudah ditetapkan. Serta manfaat bagi masyarakat adalah menjadikan pengetahuan mengenai
pentingnya memperoleh hak dan kewajiban dalam pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
perawat.

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa

a. Meminta izin kepada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong untuk melakukan
penelitian.
 3

b. Memilih sampel penelitian sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi

c. Menghargai dan menghormati norma yang berlaku dalam tempat penelitian
d. Menjaga rahasia yang didapatkan berkaitan dengan pengalaman responden yang telah
diberikan.
e. Informasi terkait subyek tidak boleh disebarluaskan bila tidak menghendaki, termasuk
nama subyek tidak dicantumkan dalam laporan penelitian
f. Melakukan informed consent sebelum melakukan penelitian.
g. Selama penelitian dan setelah penelitian, kerahasiaan responden tetap dijaga, dan nama
responden hanya menggunakan inisial nama responden.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
a. Huda, C., & Usman, S. (2018). Pengetahuan Perawat Pelaksana dalam Kode Etik
Keperawatan Indonesia di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh. Jurnal
Keperawatan Universittas Syiah Kuala Banda Aceh. Metode penelitian ini menggunakan
deskriptiv korelasi dengan pendekatan cross sectional. Teknik Penelitian ini menggunakan
teknik random sampling. Hasil dari penelitian ini didapatkan tingkat pengetahuan perawat
pelaksana di ruang rawat inap Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh tentang penerapan prinsip
etik keperawatan dalam kategori tinggi.
b. Riko, A. (2015). Gambaran Penerapan Prinsip Etik Keperawatan Perawat Pelaksana
Menurut Perspektif Pasien di Irna Bedah Rumah Sakit Djamil Padang. Skripsi. Metode
penelitian ini menggunakan statistik deskripsi dimana teknik pengambilan sampel dalam
penelitian ini menggunakan teknik Proportional random sampling. Hasil penelitian ini
mnunjukkan penerapan prinsip etik keperawatan masih kurang baik.

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2
Penelitian ini akan dilakukan di Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gombong di Bangsal Inayah dan Bangsal Barokah. Bangsal Inayah dan Barokah adalah salah satu
Ruang Rawat Inap Kelas III di Rumah Sakit PKU MUhammadiyah Gombong, dimana masing-masing
Ruangan Inayah dan Barokah terdiri dari 14 perawat. Untuk Ruang Inayah terdiri dari 12 kamar
yang berisi 2 tempat tidur pasien untuk setiap kamar, total kamar tidur pasien berjumlah 24. Untuk
Ruangan Barokah terdapat 12 kamar dimana masing-masing kamar berisi 3 kamar tidur pasien,
serta terdapat 1 kamar isolasi yaitu di kamar no 10 dan berisi 4 kamar tidur pasien.

3. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini dilakukan di Ruang Rawat Inap Kelas III di Bangsal Inayah dan Barokah Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Gombong. Penelitian ini menggunakan lembar kuisioner yang terdiri dari 33
pertanyaan mengenai penerapan prinsip etik keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Setiap
responden membutuhkan waktu 25-30 menit untuk mengisi kuisioner. Penelitian ini tidak akan
merugikan responden karena bukan penelitian intervensi atau perlakuan.

4. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong adalah salah satu Rumah Sakit di Kecamatan
Gombong, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa Tengah. Rumah Sakit ini berdiri pada tanggal 26
April 1958. Rumah Sakit PKU MUhammadiyah Gombong beralamat di Jl Yos Sudarso No. 461
Gombong 54412. Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Tipe C. hingga saat ini jumlah tempat tidur
sebanyak 202 tempat tidur, dan memiliki 512 tenaga kerja (SDM) serta 12 akreditasi oleh Depkes.
 4

Penelitian ini akan dilakukan di Ruang Rawat Inap Kelas III di Bangsal Inayah dan Barokah Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Gombong kepada pasien rawat inap di ruang tersebut sesuai dengan
kriteria inklusi dan eksklusi.
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)

Tujuan penelitian ini meliputi:

1. Tujuan umum : untuk mengetahui gambaran tingkat penerapan prinsip etik keperawatan di
ruang rawat inap kelas III Rumah sakit PKU Muhammadiyah Gombong.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan kebebasan (autonomy)
b. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan bermanfaat (beneficience)
c. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan tidak merugikan (non-
maleficience)
d. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan keadilan (justice)
e. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan kejujuran (veracity)
f. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan menepati janji (fidelity)
g. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan bertanggungjawab
(accountability)
h. Mengetahui tingkat penerapan prinsip etik keperawatan kerahasiaan (confidentiality)

5. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskripsi kuantitatif dengan pendekatan cross
sectional yaitu peneliti hanya melakukan pengambilan data pada waktu tertentu saja. Peneliti
menggunakan kuisioner untuk mengetahui gambaran tingkat penerapan prinsip etik keperawatan.
Jumlah populasi dalam penelitian ini sebanyak 1563 pasien. Teknik pengambilan sampel dalam
penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling dengan menggunakan kriteria inklusi dan
eksklusi. Jumlah sampel dalam penelitian ini sebanyak 94 responden yang dihitung menggunakan
rumus slovin sehingga didapatkan jumlah sampel yang akan diambil sebanyak 94 responden.

6. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Penelitian ini bukan termasuk uji coba klinis atau intervensi (tidak relevan).

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)

Jumlah populasi dalam penelitian ini sebanyak 1563 pasien. Teknik pengambilan sampel dalam
penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling dengan menggunakan kriteria inklusi dan
eksklusi. Jumlah sampel dalam penelitian ini sebanyak 94 responden yang dihitung menggunakan
rumus slovin sehingga didapatkan jumlah sampel yang akan diambil sebanyak 94 responden.

7. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

a. Kriteria Inklusi :
1) Pasien berada di ruang rawat inap rumah sakit ≥ 2 hari
2) Pasien berusia ≥ 15 tahun – 60 tahun
3) Pasien kooperatif, bisa membaca dan menulis
 5

4) Pasien yang bersedia dijadikan responden.

b. Kriteria Eksklusi:
1) Pasien dalam penurunan kesadaran
2) Pasien dalam perawatan intensive / isolasi
3) Pasien dalam keadaan gawat darurat

8. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Apabila responden tidak mampu memberikan persetujuan maka peneliti tidak akan memaksakan
responden untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, hal ini sesuai dengan prinsip etik autonomy
atau kebebasan, dimana setiap responden berhak menolak untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator

Dalam Penelitian ini tidak melakukan intervensi apapun kepada responden (Tidak Relevan).

9. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 dan 5)

Penelitian ini tidak menggunakan terapi apapun kepada responden (Tidak Relevan).

10. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian

Penelitian ini tidak menggunakan treatment atau pengobatan (Tidak Relevan).

11. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Penelitian ini tidak menggunakan test klinis atau lab (Tidak Relevan)

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

Penelitian ini belum dilakukan, sehingga belum ada hasil dalam penelitian.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
 6

Penelitian ini dihentikan jika jumlah sampel atau responden sudah terpenuhi sesuai dengan
kriteria inklusi dan eksklusi.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)

Penelitian ini bukan termasuk penelitian perlakuan ataupun intervensi sehingga tidak
membutuhkan metode pencatatan dan pelaporan adverse event. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan dampak buruk bagi responden. Hal ini dimaksudkan dalam proses pengambilan data
tidak menggunakan alat ataupun bahan yang berbahaya bagi responden.

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang
akan diuji cobakan (P-4, 5)

Penelitian ini bukan termasuk kedalam penelitian intervensi atapun perlakuan sehingga tidak akan
menimbulkan dampak buruk bagi responden.

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Penelitian ini bukan termasuk penelitian perlakuan ataupun intervensi sehingga tidak akan
menimbulkan cidera fisik ataupun psikis bagi responden. Penelitian ini juga tidak menyediakan
asuransi dan pengobatan bagi responden.

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

Manfaat bagi subyek adalah setiap responden atau pasien bisa mendapatkan haknya dalam
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh perawat.
Manfaat lain dalam penelitian ini meliputi:
a. Manfaat Teoritis: Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran tentang
Penerapan prinsip etik keperawatan di Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gombong. Serta berkontribusi dalam pengembangan ilmu keperawatan
khususnya manajemen keperawatan.
b. Manfaat Praktisi:
1) Bagi Rumah Sakit: dapat digunakan sebagai masukan bagi manajemen rumah sakit
untuk meningkatkan mutu pelayanan perawat dalam melakukan pemberian asuhan
keperawatan serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
2) Bagi Perawat: dapat menjadi masukan bagi perawat agar mampu menerapkan
prinsip etik keperawatan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan oleh
peraturan kesehatan sehingga mampu meningkatkan kualitas diri seorang perawat.
3) Bagi Peneliti: mampu menambah pengetahuan dan wawasan yang nantinya mampu
diterapkan dan dilaksanakan dalam dunia kesehatan yang nyata.
4) Bagi Peneliti selanjutnya: dapat menjadi tambahan referensi mengenai penerapan
prinsip etik keperawatan.
 7

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)

Penelitian ini diharapkan mampu memberikan gambaran tingkat penerapan prinsip etik
keperawatan di ruang rawat inap kelas III Rumah sakit PKU Muhammadiyah Gombong, serta
masyarakat mampu menyadari hak dan kewajibannya dalam mendapatkan pelayanan kesehatan
dengan baik.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. berapa lama (P-6, 14)

Manfaat penelitian ini bagi rumah sakit diharapkan dapat digunakan sebagai masukan bagi
manajemen rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. adapun bagi perawat
adalah dapat menjadi masukan bagi perawat agar mampu menerapkan prinsip etik keperawatan
sesuai denggan ketentuan yang sudah ditetapkan oleh peraturan kesehatan.

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

Sebelum melakukan penelitian, peneliti menjelaskan maksud dan tujuan kepada setiap responden
terkait jalannya penelitian, serta menjelaskan bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan
dampak buruk bagi responden. Pada penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti dengan
tidak menyebutkan nama responden. Dalam hal ini peneliti tidak akan memaksa responden, sesuai
dengan etika penelitian bahwa setiap responden memiliki kebebasan untuk menolak menjadi
responden.

5. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)

Penelitian ini tidak dilakukan pada ibu hamil.

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10,
16, 17)

Penelitian ini tidak membutuhkan wali untuk memberikan informed consent karena setiap
responden dalam penelitian ini sudah mampu memberikan keputusannya masing-masing.

6. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.

Penelitian ini dilakukan kepada responden yang berusia ≥ 15 tahun – 60 tahun.

 8

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)

Peneliti akan menjelaskan tujuan dan manfaat dalam penelitian ini kepada responden serta
menjelaskan mengenai pentingnya penelitian ini yaitu untuk mengetahui gambaran penerapan
prinsip etik keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Manfaat lain adalah responden akan
mendapatkan informasi mengenai pentingnya memperoleh hak dan kewajiban sebagai pasien di
Rumah Sakit serta menjadi masukan perawat agar mampu meningkatkan pelayanan kesehatan.
agar responden bersedia menjadi sampel dalam penelitian.

7. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

Sebelum dilakukan penelitian, penelitia akan menjelaskan teknis dari pengambilan data penelitian,
dimana peneliti akan memberikan kebebasan kepada responden untuk bersedia maupun menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini, setelah responden bersedia peneliti akan memberian kuisioner
yang terdiri dari 33 pertanyaan mengenai prinsip etik keperawatan yang dilakukan dan diterapkan
oleh perawat dalam pemberian pelayanan kesehatan. penelitian ini tidak akan memberi dampak
buruk kepada responden karena tidak memberikan perlakuan kepada responden. Manfaat
penelitian ini adalah menambah pengetahuan responden mengenai hak dan kewajiban yang
didapatkan selama menjadi pasien di Rumah Sakit.

8. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Setelah penelitian ini selesai, hasil dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti agar
tidak terjadi kebocoran data.

R. Penjagaan Kerahasiaan
9. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)

Pada saat dilakukan penelitian, identitas responden akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti,
dimaan peneliti hanya menggunakan kode serta inisial nama untuk setiap responden yang
dijadikan penelitian.

10. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24

Salah satu etika dalam penelitian adalah anonymity yaitu etika penelitian dimana peneliti tidak
menggunakan nama atau identitas responden. Peneliti akan menggunakan inisial dank ode untuk
setiap responden.

11. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)

Peneliti akan menggunakan kode berupa angka serta inisial untuk setiap responden. Hasil
penelitian ini akan disimpan oleh peneliti di dalam dokumen skripsi dan laptop, serta dokumen
hanya bisa dibuka oleh peneliti saja serta dipublikasikan oleh pihak yang berwenang.
 9

12. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Penelitian ini hanya menggunakan kuisioner penelitian, dimana setiap responden hanya mengisi
setiap butir pertanyaan yang terdapat dalam kuisioner tersebut yang menggambarkan tindakan
yang dilakukan oleh perawat selama memberikan pelayanan kesehatan kepada responden.

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4);

Setelah data penelitian diperoleh, maka peneliti akan melanjutkan proses pengolahan data dengan
menggunakan komputer dan kalkulator untuk mengetahui hasil penelitian. Dalam penelitian ini
hanya akan mengetahui gambaran tingkat penerapannya saja untuk mengetahui kategori
penerapan prinsip etik keperawatan masuk dalam kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang.
Peneliti akan mengolah data untuk mengetahui kategori penerapan prinsip etik keperawatan yang
dilakukan oleh perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4);

Penelitian ini bukan penelitian perlakuan atau intervensi (Tidak Relevan)

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (P-25)

Penelitian ini akan dilaksanakan sesuai dengan jalannya penelitian sesuai dengan isi proposal yang
telah dibuat dan disepakati oleh penguji dan pembimbing sehingga peneliti hanya dapat percaya
kepada pembimbing dalam proses pengumpulan data.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)

Hasil penelitian ini diharapkan mampu memberi pengetahuan kepada masyarakat mengenai
gambaran tingkat penerapan prinsip etik keperawatan yang dilakukan oleh perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan.

13. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)
 10

Penelitian ini akan dilakukan di ruang rawat inap kelas III di bangsal Inayah dan Barokah Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Gombong kepada pasien rawat inap di ruang tersebut sesuai dengan
kriteria inklusi dan eksklusi.

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);

Penelitian ini nantinya akan dipublikasikan oleh institusi sesuai dengan kaidah-kaidah yang
berlaku.

X. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)

Hasil penelitian ini nantinya akan dipublikasikan oleh institusi sesuai dengan kaidah-kaidah yang
belaku.

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)

Penelitian ini tidak menggunakan perlakuan atau intervensi (Tidak Relevan).

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (P-25)

Sumber dana dalam penelitian ini berasal dari peneliti sendiri.

Z. Komitmen Etik
14. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Afton Feriadi dengan NIM: A11501079
Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong bahwa memahami
prinsip-prinsip etik dalam penelitian dengan menjaga kerahasiaan responden sesuai dengan etika
penelitian.

15. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik

Penelitian yang berjudul “Gambaran Tingkat Penerapan Prinsip Etik Keperawatan di Ruang Rawat
Inap Kelas III Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong” akan dilakukan pada bulan April
sampai dengan bulan Mei 2019.
 11

16. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Penelitian ini sesuai dengan data yang dibutuhkan oleh peneliti.

Tanda tangan Peneliti Utama

Gombong, 8 Maret 2019

(Afton Feriadi)
12
 13

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Huda, C., & Usman, S. (2018). Pengetahuan Perawat Pelaksana dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh. Jurnal Keperawatan Universittas
Syiah Kuala Banda Aceh.

Riko, A. (2015). Gambaran Penerapan Prinsip Etik Keperawatan Perawat Pelaksana Menurut
Perspektif Pasien di Irna Bedah Rumah Sakit Djamil Padang. Skripsi.

Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 Tentang Keperawatan

Utami, N. W. (2016). Etika Keperawatan dan Keperawatan Profesional. Jakarta: Kemenkes RI.

AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

CURRICULUM VITAE
 14

1. Penelitu Utama
Nama : Afton Feriadi
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarnegara, 10 Februari 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wanaraja, 01/04, Wanayasa, Banjarnegara
Nomor Telp : 082328490031
E-mail : feriadiafton@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
Sekolah Dasar : MI Muhammadiyah Piasa (2003-2009)
SMP : SMP Negeri 4 Wanayasa (2009-2012)
SMA : MA Negeri 2 Banjarnegara (2012-2015)
Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Gombong (2015-sekarang)

2. Asisten 1
Nama : Akhidz Hikam. I. F
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 20 April 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pangempon, 01/04, Sruweng, Kebumen
Nomor Telp : 083063495452
E-mail : akhidzhikamif@gmail.com
Sekolah Dasar : MI Pangempon(2003-2009)
SMP : SMP Negeri 1 Sruweng (2009-2012)
SMA : SMA Negeri 1 Karanganyar (2012-2015)
Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Gombong (2015-sekarang)

3. Asisten 2
Nama : Anton Aji Pangestu
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarnegara, 29 Desember 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tlagawera, 02/03, Banjarnegara, Banjarnegara
Nomor Telp : 083862374244
E-mail : ajianton043@gmail.com
Sekolah Dasar : SD Surya Persada (2003-2009)
SMP : SMP Pesona Astra (2009-2012)
SMA : MA Negeri 2 Banjarnegara (2012-2015)
Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Gombong (2015-sekarang)

4. Asisten 3
Nama : Dika Nofi Setyorini
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 16 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pangempon, 01/04, Sruweng, Kebumen
Nomor Telp : 082133038934
E-mail : dikanovi@gmail.com
Sekolah Dasar : SD Negeri Pangempon(2003-2009)
SMP : SMP Negeri 1 Sruweng(2009-2012)
SMA : SMK Batik 1 Kebumen(2012-2015)
Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Gombong (2015-sekarang)
15