Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380922P000131

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/04/2000

Nomor Kartu Peserta : 0002564286873 Umur : 22 tahun 4 bulan 20 hari

NIK : 3604316404000002 Tanggal Pelayanan : 14/09/2022

Nama : LIA SUGIARTI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP.CIBEUREUM

Nomor HP : 085777452830

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LIA SUGIARTI

No telp yang dapat dihubungi:

15/09/2022 08:40:55