Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380822P000178

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/08/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002377659598 Umur : 29 tahun 0 bulan 27 hari

NIK : 3602044809950001 Tanggal Pelayanan : 31/08/2022

Nama : IYEN Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KONDANG

Nomor HP : 082111945760

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IYEN

No telp yang dapat dihubungi:

01/09/2022 04:39:04