Pada bab ini penulis akan membahas tentang studi kasus ketidakefektifan

bersihan jalan nafas dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan pada Ny. S
pada tanggal 12-14 september 2022 di ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tanjungpinang. Prioritas diagnosa yang diangkat yaitu ketidakefektifan bersihan
jalan nafas yang berhubungan dengan kebutuhan oksigenasi dan nutrisi karena
kebutuhan oksigenasi dan nutrisi merupakan prioritas tertinggi dalam kebutuhan
dasar manusia, maka dari itu penangannya harus diutamakan. Prinsip dari
pembahasan ini dengan memperhatikan aspek tahapan proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,
implementasi, dan evaluasi.
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat kesehatan klien
pernah terjatuh di kamar mandi dan kepala terbentur, keluhan utama yang dirasakan
oleh klien adalah sesak, demam, dan batuk.
Dari pemeriksaan fisik diatas, dapat dilihat bahwa tanda gejala pada klien
sesuai dengan referensi yang menyebutkan bahwa gambaran secara umum pada
pasien ISPA adalah pilek, nyeri tenggorokan, batuk sewaktu waktu dengan dahak
kuning atau putih kental.
ISPA ditandai dengan demam, nyeri tenggorokan, batuk panas badan lemah
gangguan pernafasan merupakan gejala yang ditemukan pada ispa. Penyakit ISPA
dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa namun lebih rentan terhadap anak
anak, tanda dan gejala pada anak akan lebih nyata karena saluran pernafasan anak
lebih sempit dari orang dewasa sehingga rentan terjadi sumbatan jalan napas
(Saputra,2013).
Hasil pengkajian fisik pada klien didapatkan Pemeriksaan dada: inspeksi paru
pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi vocal fremitus kanan kiri sama, saat
diperkusi bunyi paru sonor dan Saat diauskultasi terdengar suara nafas tambahan
ronkhi (grok-grok). Pada pemerikasaan hidung, simetris, tidak ada polip, terdapat
sekret, tidak ada epistaksis. Tanda-tanda vital nadi 130 kali per menit, suhu 36 0C
respirasi 30 kali per menit irama napas tidak teratur, cepat dangkal. Pemerikasaan
darah didapatkan hemoglobin 13,5 g/dl, Hematokritg38,5 %, MCHC 32,5 g/dl, mch
26,9 pg.
Pada infeksi saluran pernapasan akut terjadi peradangan selaput lendir sekitar
tenggorokan dan terdapat bintik-bintik yang melekat berwarna kuning atau putih. Hal
tersebut mengakibatkan menyempitnya atau tersumbatnya saluran pernapasan
(Handayaningsih, 2009).
Sekret yang terakumulasi akan mengakibatkan sumbatan pada saluran nafas,
sehingga oksigen dapat masuk ke saluran pernapasan menjadi berkurang. Tubuh
mengkompensasinya dengan cara meningkatkan usaha napas, hal ini ditandai dengan
perubahan frekuensi dan irama napas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang
terjadi pada klien. Klien mengeluh hidung tersumbat, terdapat sekret di hidung yang
mengakibatkan klien mengalami kesulitan untuk bernapas. Pada klien juga terdapat
perubahan frekuensi 30 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dangkal.
Tahap selanjutnya adalah pengkajian. Pengkajian keperawatan adalah tahap
awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang
sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu
pengkajian yang benar,akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan dalam merumuskan
suatu diagnosis keperawatan.
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan penulis, dapat ditegakkan
diagnosa yang pertama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan akumulasi sekret di bronkus. Hal ini di tandai dengan terdapat suara tambahan
(ronkhiI, perubahan pada frekuensi dan ritme pernapasan.
Ketidakefektifanbersihan jalan napas adalah ketidakmampuan dalam
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk menjaga
bersihan jalan napas. Batasan karakteristik dari ketidakefektifan bersihan jalan
napas adalah batuk yang tidak efektif, penurunan bunyi napas, suara napas
tambahan (ronkhi, rales, crakleswheezing), sputum dalam jumlah berlebih,
sianosis, kesulitan bicara, mata terbuka lebar, perubahan frekuensi napas,
perubahan irama napas,sianosis gelisah.
Adapun tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan oleh penulis adalah setelah 2
x 24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi,dengan
kriteria hasil, klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk
bernapas, irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal (20-28 kali per
menit).
Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis rencanakan kepada
klien sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan klien dapat
terpenuhi.
Berdasarkan diagnosa yang ditegakkan maka penulis menyusun intervensi
yang telah disesuaikan dengan SDKI yaitu, posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, rasional : bantu pasien posisi semi fowler sehingga kebutuhan oksigen
terpenuhi, auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, rasional membantu
pasien batuk efektif untuk mengeluarkan sekret sehingga pernafasan tidak terganggu,
ajarkan batuk efektif, rasional : sekret keluar dari jalan nafas sehingga penurunan
saturasi teratasi,pemberian terapi sesuai program membantu mengeluarkan atau
mengencerkan sekret pada saluran nafas, rasional : kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi.
Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan, adapun implementansi yang
telah dilakukan pada tanggal 12-14 september 2022 adalah memantau status
pernafasan klien bertujuan untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien,
sedangkan mengauskultasi dada anterior dan posterior yang tujuannya untuk
mengetahui adanya suara napas tambahan. Memberikan posisi semi fowler bertujuan
untuk memaksimalkan ekspansi paru.
Implementasi selanjutnya adalah mengajarkan keluarga untuk fisioterapi
dada, hal ini sesuai dengan buku, menyatakanbahwa melakukan clapping dan
vibrating bertujuan untuk memfasilitasi drainase sekresi. Kolaborasi dengan
dokter pemberian terapi Nebulizer Ventolin, implementasi tersebut bertujuan
untuk melegakan jalan napas atau sebagai bronkodilator.
 Terapi inhalasi nebulizer yang terdiridariventolindan NaclPemberian obat
secara inhalasi (hirupan) ke dalam saluran respiratori. Penggunaan terapi ini
sangat luas di bidang respirologi. Ada berbagai macam alat terapi inhalasi yang
ditujukan ke saluran respiratori bawah, misalnya alat terapi inhalasi nebulizer
yaitu suatu alat yang dapat mengubah obat cair menjadi aerosol. Alat ini dapat
digunakan untuk terapi inhalasi saluran respiratori atas dan bawah.
Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat dexamethasone dan cefotaxsime
sesuai dosis. Dexamethasone adalah obat untuk saluran pernafasan yaitu golongan
kotrikotropin dan kortikosteroid. Indikasi dexamethasone adalah pengobatan jangka
panjang,hipoglimea,lemah otot pernafasan.Mengurangi gangguan demermatologik
dan pernafasan. Cefotaxsime adalah obat saluran pernafasanyaitu golongan
sefalosporin yang berfungsi sebagai penanganan infeksi saluran nafas bawah,saluran
kemih, ginekologi,dan sasaran saraf pusat (ISO,2010).
Dalam tahap evaluasi penulis menggunakan metode SOAP. S: Subyektif
data, O: Obyektif data, A: Analisis atau Assesment dan P: planningsetelah
melalukan implementasi diatas selama 3 hari dari tanggal 12-14 september 2022.
Evaluasi pada tanggal 12 september 2022 dilakukan pengkajian subyektif :
klien mengatakan batuk demam dan sesak. Obyektif : keadaan umum lemah,
sesak, nampak batuk berdahak, ronkhi, RR :30X/menit, N : 130X/menit, akral
hangat terpasang oksigen 8 L.
Evaluasi pada tanggal 13 september 2022 masalah belum teratasi
subyektif : pasien mengatakan masih batuk dan sesak jika berjalan. Obyektif :
keadaan umum compos mentis, CGS 15, RR : 24, N : 100, akral hangat terpasang
oksigen 5 L.
Evaluasi pada tangga 14 september 2022 masalah teratasi sebagian
subyektif : pasien mengatakan sudah tidak sesak dan batuk mulai berkurang.
Obyektif : keadaan umum Compos mentis, terlihat sudah tidak batuk, tidak sesak,
tidak memakai oksigen, RR: 20 N: 100. Masalah sudah teratasi pasien sudah
diperbolehkan pulang oleh dokter.