LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG

BOUGENVILLE RSUD KOTA TANJUNGPINANG

Oleh :
Yuzi Rustam

Pembimbing klinik Pembimbing Akademik

Yurmila Armaya Sari, S.Kep, Ns Liza Wati, S.Kep, Ns, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
TANJUNGPINANG
T.A 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG
DAHLIA RSUD KOTA TANJUNGPINANG

Oleh :
Yuzi Rustam

Pembimbing klinik Pembimbing Akademik

Nuri Agustiningsih, S.Kep, Ns Liza Wati, S.Kep, Ns, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
TANJUNGPINANG
T.A 2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Yuzi Rustam NIM : 112214043

Unit / Ruangan : Dahlia Tanggal Pengkajian : 19 Sept 2022

Kamar / No. TT : I Waktu Pengkajian : 09.00 wib
Tgl. Masuk RS : 12 Sept 2022 Auto Anamnesa : Klien
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. S
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : 03-02-1931 (90th)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak :-
Agama / Suku : Kristen/batak
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Pramuka

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.J
Alamat : Jl. Pantai impian
Hubungan dengan Klien : Anak

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Iskemik miokard
Saat Pengkajian : Iskemik miokard1

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
 Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh : Terbaring / pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : Inf. RL 20 tts/menit
2. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total : 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Klien sadar penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak terjadi flapping tremor

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/80 mmHg.
MAP : 203,3 mmHg.
Kesimpulan : Perfusi ginjal tidak memadai memadai
b. Denyut Nadi : 100x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 20 x / menit.
Irama : √ Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes

Jenis : √ Dada Perut

d. Suhu : 36.9C : Oral √ Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : 155 Cm Berat Badan : Kg.
IMT : Kg/m 2

Catatan : berat badan berlebih

F. GENOGRAM

90

G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sangat menjaga kesehatannya
dari jaga makan dan berolahraga.

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan masuk rumah sakit karena mengalami nyeri betis kanan.
Klien mengatak sudah dirawat selama 7 hari dan nyeri kakinya berkurang.
Klien mengatakan sekarang sesekali mengalami keluhan nyeri dada. Klien
mengatakan badannya lemah

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak lemah
B. Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makan dalam sehari 4-5 kali
sehari dengan lauk pauk. Klien mengatakan minum dalam sehari 6 gelas per
hari. Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan dan minuman

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit makan 3 kali sehari dan habis dan
nafsu makannya membaik. Klien mengatakan minum 5 gelas per hari. Klien
mengatakan tidak ada keluhan
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Tampak saat pengkajian klien menghabiskan porsi makan.

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit buang air kecil dalam sehari 5 kali
sehari berwarna kuning jernih. Klien mengatakan buang air besar 1 kali sehari
berwarna kuning kecoklatan dan lembik
Keadaan sejak sakit :
Klien mengataka sejak masuk rumah sakit buang air kecil 4 kali sehari berwarna
kuning kecoklatan. Klien mengataka buang air besar 2 kali sehari berwarna kuning
dan cair
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Saat pengkajian tidak nyeri saat BAK dan BAB

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit aktif dalam melakukan aktivitas
sehari-harinya.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit badannya lemah. Klien mengatakan
banyak istirahat tirah baring.
 b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Tampak saat pengkajian klien lemah

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak dapat tidur siang. Klien
mengatakan ketika malam tidur selama 6-7 jam.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit dapat tidur siang selama 2-3 jam dan tidur malam 6-
7 jam.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : √ Negatif Positif
b) Banyak menguap : √ Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : √ Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak ada mengalami keluhan
seperti masalah penglihatan dan penghiduan.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah sangat jelas mengenai
penyakitnya sampai dianjurkan rawat inap. Klien mengatakan saat dirawat juga
tidak ada masalah penglihatan dan penghiduan.
 Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan dadanya nyeri
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan untuk mengurangi perutnya sakit dengan cara istirahat
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan perutnya sakit seperti ditusuk
b. Bagaimana dilihat :
Klien tampak gelisah dan meringis
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan perutnya sakit dibagian dada kanan
b. Bagaimana penyebarannya :
Klien mengatakan tidak ada
4. Severity (menganggu aktivitas) :
Klien mengatakan sakit perutnya menganggu aktivitasnya, skala nyeri 6
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
Klien mengatakan timbul perutnya sakit ketika aktivitas selama 10 menit

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Klien tampak memegang dadanya yang sakit.

G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit menganggap sakitnya ini pasti akan sembuh
setelah diobati dari rumah sakit. Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit tidak malu dengan penyakitnya. Klien mengatakan
pasti sembuh dengan penyakitnya.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Ada kontak mata ketika berinteraksi dengan perawat
b) Rentang Perhatian : Tidak mudah beralih
c) Suara dan Cara Bicara: Kuat dan jelas
d) Postur Tubuh : Terbaring lemah
 2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: Tidak ada

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit perannya sebagai ibu. Klien mengatakam
hubungan dengan anak-anaknya terjalin baik

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit hubungan dengan anak-anaknya masih terjalin baik.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak ditemanin oleh anaknya

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji

Keadaan sejak sakit :

Tidak dikaji

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit apabila ada masalah selalu jalan-
jalan bersama anaknya. Klien mengatakan kadang selalu membicarakannya
bersama anaknya

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan masuk rumah sakit pun berbicara dengan anak-anaknya karena
masalah penyakitnya.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Saat pengkajian klien kooperatif dan tidak ada sifat agresif

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 150/80 mmHg
 d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif
b) Heart Rate : 100x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit selalu percaya ketika sakit pasti sembuh dan
selalu berdoa agar cepat sembuh. Klien mengatakan sebelum sakit rajin beribadah
ke gereja

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit tidak bisa beribadah. Klien mengatakan sejak sakit
selalu berdoa

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Tampak saat pengkajian klien sedang berdoa

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : (√) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : (√) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik (√) Anicterik
g. Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling (√) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : (Dapat melihat jelas jarak 30 cm
(√)) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada (√) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (√) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : (√) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : (√) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
 b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kecoklatan
 Konsistensi : lembik
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
(√) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya (√) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya (√) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 20 x / menit
b. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : (√) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya (√) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya (√) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 100 x / menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
  Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 150/80 mmHg mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
 Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat (√) Dingin
 Warna kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : >3 / detik
 Oedema : ( ) Ya (√) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 100x / menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya (√) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya (√) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : (√) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : (√) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5+
TOTAL : 15
Kesimpulan : Klien sadar penuh
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya (√) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
 ( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif (√) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif (√) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III – IV – III
 Nervus V Sensorik
 Nervus V Motorik
 Nervus VII Sensorik
 Nervus VII Motorik
 Nervus VIII
keseimbangan
: Mampu mencium bau-baun seperti alcohol dan kopi
: Mampu melihat dengan jelas
: Mampu menggerakan bola mata
: Mampu merasakan kapas disentuhan wajah
: Mampu mengunyah
: Mampu senyum dengan simetris
: Mampu merasakan sentuhan
:Mampu mendengar dengan baik menjaga

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : Mampu merasakan pahit, asin dan manis

 Nervus XI : Mampu menggeraka leher kana dan kiri
 Nervus XII : Mampu mengeluarkan lidah tanpa ada masalah

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies (√) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya (√) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√)Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√)Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya (√)Tidak

b. Muntah : (√) Ya ( ) Tidak

 Isi : (√) Makanan (√) Cairan ( ) Darah
 Warna : (√) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : (√)Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap (√) Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : (√) Ya ( ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya (√) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp (√) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : 1x / hari
 Diare : 4x/hari
 Konsistensi faeces : (√) Encer ( ) Berbahan
  Warna faeces : (√) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : 20x menit

g. Hepar : (√) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : (√) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 98 gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia (√) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 5x/hari
: (√) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah (√) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya (√) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : (√) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : (√) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
 d. Keadaan rambut
 Tekstur : (√) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak

Lokasi : Tidak ada

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain Tidak ada

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 36 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 47 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 45 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya (√) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium) tanggal 17 September 2022

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12gr% 13-16gr%
2 Hematokrit 44% 37-43%
3 Leukosit 5400 mm3 4000-11000 mm3
4 Trombosit 450.0000 mm3 4-6 jt mm3
5 SGPT 26 u/L 0-31 u/L
6 SGOT 37 u/L 0-30 u/L
7 GDS 74 mg/dL 80-180 mg/dL
8 Ureum 24 mg/dL 10-50 mg/dL
9 Creatinine 0.9 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL
10 Natrium 133 mmol/L 135-153 mmol/L
 11 Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L
12 Klorida 102 mmol/L 97-111 mmol/L

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

Tanggal 19 September 2022

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1 Ramipril 2x50 mg Intravena Antihipertensi
2 Amlodipin 10 mg 2x1 gr Intravena Antihipertensi
3 Isdn 3x500 mg intravena Antihipertensi dan analgesik
4 Candesartan 8 mg 3x30 mg Intravena Antihipertensi

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.S Ruangan / No. Bed : Dahlia

Umur : 90th Diagnosa Medis : Iskemi
miokard
NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)
1 Data subjektif : Agens pencedera Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri dada fisiologis
 Klien mengatakan sakitnya seperti
ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri dibagian dada
kanan
 Klien mengatakan sakitnya menganggu
aktivitas dengan skala nyeri 6
 Klien mengatakan timbul sakitnya
ketika aktivitas
Data objektif :
 Klien tampak gelisah dan meringis
 Klien tampak memegang dadanya yang
sakit
 Nadi 100x/menit
2 Data subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan badannya lemah antara suplai dan
 Klien mengatakan belum bisa kebutuhan oksigen
beraktivitas karena nyeri dada hilang
timbul
Data objektif
 Klien tampak lemah
 Klien tampak memegang dadanya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S Ruangan / No. Bed : Dahlia
Umur : 90th Diagnosa Medis : Iskemi
miokard
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
O JELAS
1 Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisiologis
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Dahlia

Umur : 90th Diagnosa Medis : Iskemi Miokard
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKA TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN N & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
Nyeri akut berhubungan dengan agens Setelah dilakukan 1. Identifikasi okasi, karakteristik, 1. Agar untuk
pencedra fisiologis tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, mengetahui sejauh
Data subjektif : selama 3x24 jam intensitas nyeri mana nyeri yang
 Klien mengatakan perutnya sakit diharapkan tingkat 2. Berikan teknik diarsakan
 Klien mengatakan sakitnya nyeri menurun. Dengan nonfarmakologis untuk 2. Teknik
seperti melilit kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri (mis. nonfarmakologis
 Klien mengatakan sakitnya di - Keluhan nyeri TENS, hypnosis, akupresur, mampu mengurangi
dibawah kanan perut menurun terapi musik, biofeedback, nyeri
 Klien mengatakan sakitnya - Meringis terapi pijat, aroma terapi, 3. Lingkungan yang
19
menganggu aktivitas dengan menurun teknik imajinasi terbimbing, nyaman mampu
Sept
skala nyeri 6 - Gelisah kompres hangat/dingin, terapi mengurangi stimulus
22
 Klien mengatakan timbul menurun bermain) nyeri
sakitnya ketika aktivitas - Frekuensi nadi 3. Control lingkungan yang 4. Teknik
Data objektif : membaik memperberat rasa nyeri nonfarmakologis
 Klien tampak gelisah dan 4. Ajarkan teknik mampu mengurangi
meringis nonfarmakologis untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri
 Klien tampak memegang
perutnya yang sakit
 Nadi 100x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S Ruangan / No. Bed : Dahlia

Umur : 90th Diagnosa Medis : Isekmi Miokard
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
KEPERAWATAN (HASIL YANG DIHARAPKAN KEPERAWATAN & NAMA JELAS
(DS & DO) & KRITERIA EVALUASI) Meliputi : Tindakan Observatif,
Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor lokasi dan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam ketidaknyamanan selama sejauh nyeri
ketidakseimbangan antar suplai diharapkan status nutrisi membaik. melakukan aktivitas menghambat aktivitas
oksigen dalam tubuh Dengan kriteria hasil : 2. Sediakan lingkungan nyaman klien
- Porsi makanan yang dan rendah stimulus (mis. 2. Lingkungan yang
dihabiskan meningkat cahaya, suara, kunjungan) nyaman mampu
- Pengetahuan tentang 3. Lakukan rentang gerak pasif menstimulasi aktivitas
19
pilihan makanan yang dan/atau aktif klien aman
Sept
sehat meningkat 4. Anjurkan tirah baring 3. Memudahkan klien
22
- Nyeri abdomen menurun 5. Anjurkan melakukan aktivitas dalam aktivitas
- Berat badan membaik secara bertahap 4. Tirah baring yang
cukup mampu
mengumpulkan energi
5. Aktivitas yang
bertahap mampu
memaksimalkan energi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Dahlia
Umur : 90th Diagnosa Medis : Iskemia miokard
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Senin, 19 Nyeri akut Mengidentifikasi okasi, karakteristik, durasi, S:
Sept 2022 berhubungan dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Klien mengatakan daanya masih
agens pencedera Hasil : nyeri hilang timbul
fisiologis  Klien mengatakan nyeri dada O:
 Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk- Kesadaran composmentif,
tusuk keadaan umum sedang, skala
 Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri nyeri 5, klien masih mengeluh
 Klien mengatakan sakitnya menganggu
sakit dadanya
aktivitas dengan skala nyeri 6
A:
 Klien tampak gelisah dan meringis
Masalah nyeri akut belum teratasi
 Klien tampak memegang dadanya
P:
 Nadi 100x/menit
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Intervensi dilanjutkan
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
Hasil :
 Pemberian teknik relaksasi nafas dalam
mampu diterapkan
 klien mampu melakukannya
Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Hasil :
 Lingkunga rawat inap klien rapih, bersih
dan wangi
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
 Pemberian teknik relaksasi nafas dalam
 mampu diterapkan
 klien mampu melakukannya
Melakukan pemberian obat analgetic (ketorolac 30
mg)
Hasil :
 Obat dapat diberikan benar dan tepat
2 Senin, 19 Intoleransi aktivitas Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama S : Klien mengatakan aktivitas belum
Sept 2022 berhubungan dengan melakukan aktivitas bisa sepenuhnya dilakukanhya
ketidakseimbangan Hasil : O : Klien masih tampak sesekali
antar suplai oksigen  Klien mengatakan nyeri dada meringis dadanya nyeri
dalam tubuh  Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk- A : Masalah intoleransi aktivitas
tusuk belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
Hasil :
 Lingkunga rawat inap klien rapih, bersih
dan wangi

Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif

Hasil :
 Rentang aktif dapat dilakukan
Menganjurkan tirah baring
Hasil :
 Klien akan mengikuti saran perawat
Menganjurkan untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil :
 Klien akan menerapkannya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Dahlia
Umur : 90th Diagnosa Medis : Iskemia miokard
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Selasa,20 Nyeri akut Mengidentifikasi okasi, karakteristik, durasi, S:
Sept 2022 berhubungan dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Klien mengatakan daanya masih
agens pencedera Hasil : nyeri hilang timbul
fisiologis  Klien mengatakan nyeri dada berkurang O:
 Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk- Kesadaran composmentif,
tusuk berkurang keadaan umum sedang, skala
 Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri nyeri 4, klien masih mengeluh
berkurang
sakit dadanya
 Klien mengatakan sakitnya menganggu
aktivitas dengan skala nyeri 4
A:
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Masalah nyeri akut teratasi
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam) sebagian
Hasil : P:
 Pemberian teknik relaksasi nafas dalam Intervensi dilanjutkan
mampu diterapkan
 klien mampu melakukannya
Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Hasil :
 Lingkunga rawat inap klien rapih, bersih
dan wangi
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
 Pemberian teknik relaksasi nafas dalam
 mampu diterapkan
 klien mampu melakukannya
Melakukan pemberian obat analgetic (ketorolac 30
mg)
Hasil :
 Obat dapat diberikan benar dan tepat
2 Selasa, 20 Intoleransi aktivitas Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama S : Klien mengatakan pelan-pelan
Sept 2022 berhubungan dengan melakukan aktivitas bisa melakukan aktivitasnya
ketidakseimbangan Hasil : O : Klien masih tampak sesekali
antar suplai oksigen  Klien mengatakan nyeri dada berkurang meringis dadanya nyeri
dalam tubuh A : Masalah intoleransi aktivitas
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
teratasi sebagian
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
Hasil :
P : Intervensi dilanjutkan
 Lingkunga rawat inap klien rapih, bersih
dan wangi
Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Hasil :
 Rentang aktif dapat dilakukan
Menganjurkan tirah baring
Hasil :
 Klien akan mengikuti saran perawat
Menganjurkan untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil :
 Klien akan menerapkannya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Dahlia
Umur : 90th Diagnosa Medis : Iskemia miokard
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Rabu, 21 Nyeri akut Mengidentifikasi okasi, karakteristik, durasi, S:
Sept 2022 berhubungan dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Klien mengatakan daanya masih
agens pencedera Hasil : nyeri hilang timbul
fisiologis  Klien mengatakan nyeri dada berkurang O:
 Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk- Kesadaran composmentif,
tusuk berkurang keadaan umum sedang, skala
 Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri nyeri 3, klien masih mengeluh
berkurang
sakit dadanya
 Klien mengatakan sakitnya menganggu
aktivitas dengan skala nyeri 3
A:
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Masalah nyeri akut teratasi
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam) sebagian
Hasil : P:
 Pemberian teknik relaksasi nafas dalam Intervensi dilanjutkan
mampu diterapkan
 klien mampu melakukannya
Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Hasil :
 Lingkunga rawat inap klien rapih, bersih
dan wangi
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
 Pemberian teknik relaksasi nafas dalam
mampu diterapkan
 klien mampu melakukannya
 Melakukan pemberian obat analgetic (ketorolac 30
mg)
Hasil :
 Obat dapat diberikan benar dan tepat
2 Rabu, 21 Intoleransi aktivitas Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama S : Klien mengatakan pelan-pelan
Sept 2022 berhubungan dengan melakukan aktivitas bisa melakukan aktivitasnya
ketidakseimbangan Hasil : O : Klien masih tampak sesekali
antar suplai oksigen  Klien mengatakan nyeri dada berkurang meringis dadanya nyeri
dalam tubuh
A : Masalah intoleransi aktivitas
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
teratasi sebagian
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
Hasil :
P : Intervensi dilanjutkan
 Lingkunga rawat inap klien rapih, bersih
dan wangi
Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Hasil :
 Rentang aktif dapat dilakukan
Menganjurkan tirah baring
Hasil :
 Klien akan mengikuti saran perawat
Menganjurkan untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil :
 Klien akan menerapkannya
 LOOG BOOK
Nama : Yuzi Rustam
Ruangan : Dahlia
Tanggal : 19 September 2022
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing
 LOOG BOOK
Nama : Yuzi Rustam
Ruangan : Dahlia
Tanggal : 20 September 2022
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing
 LOOG BOOK
Nama : Yuzi Rustam
Ruangan : Dahlia
Tanggal : 21 September 2022
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing
 LOOG BOOK
Nama : Yuzi Rustam
Ruangan : Dahlia
Tanggal : 22 September 2022
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing
 LOOG BOOK
Nama : Yuzi Rustam
Ruangan : Dahlia
Tanggal : 23 September 2022
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing
 LOOG BOOK
Nama : Yuzi Rustam
Ruangan : Dahlia
Tanggal : 24 September 2022
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing