RUANG HCU

Bobot Untuk SDM --> 0.4 0.3 0.3

No Jenis Tindakan Jumlah Waktu Profesinal Tk. Kesulitan BMHP/Tindakan Jumlah Jumlah Tindakan x
Tindakan Waktu
1 Pemasangan Infus 85 10 menit Perawat 5 1 IV Cateter 1 pcs 850
1 2 Infuset 1 set
3 Cairan IVFD 1 kolf
4 Dressing 1 pcs
5 Plester/Hepafix 30 cm
6 Kasa 90 cm
7 Kapas 1 pcs
8 triway 1 pcs
9 Handscoon ON 1 Pasang
10 Alkohol 1 cc

2 Injeksi 1660 5 menit Perawat 2 1 Spuit 1 pcs 8300

1 2 Aquadest 10 cc
3 Obat 1 pcs

3 Aff Infus 110 5 menit Perawat 2 1 Kapas 1 pcs 550

1 2 Plester 5 cm
3 Handscoon ON 1 pasang
4 Alkohol 1 cc

4 Nebulisasi 94 15 menit Perawat 2 1 Obat 1 pcs 1410

1 2 Cairan NaCl 20 cc

5 Oksigenasi 119 5 menit Perawat 2 1 Oksigen 1 595

1 2 Air 150 cc
3 NRM dewasa 1 pcs
4 Nasal Canul 1 pcs
5 Rebreathing Mask 1 pcs

6 150 10 menit Dr Umum 3 1 Handscoon ON 1 Pasang 1500

Konsultasi Dokter (Visite) 3
Dr Spesialis
4

7 Pemasangan NGT 55 10 menit Perawat 5 1 Selang NGT 1 pcs 550

1 2 Xilocain gel 5 cc
3 Handscoon Steril 1 Pasang
4 Plester/Hepafix 10 cm
5 Spuit 50 cc 1 pcs

8 Pemasangan Kateter 52 10 menit Perawat 5 1 Kateter 1 pcs 520

1 2 Urine Bag 1 pcs
3 Xilocain gel 5 cc
4 Handscoon Steril 1 Pasang
5 Spuit 10 cc 1 pcs
6 Aquadest 10 pcs
7 Plester 10 cm

9 Pelepasan Kateter 90 5 menit Perawat 3 1 Handscoon ON 1 Pasang 450

1 2 Spuit 10 cc 1 cc

10 Transfusi Darah 32 10 menit Perawat 2 1 Cairan NaCl 1 kolf 320

1 2 Transfusi Set 1 pcs
3 Handscoon 1 Pasang

11 RJP 23 30 menit Perawat 10 1 Handscoon ON 1 Pasang 690

1

12 Pengambilan Sample 70 10 menit Perawat 5 1 Handscoon 1 Pasang

Darah 700
1 2 Spuit 5 CC 1 pcs
3 Tabung EDTA 1 pcs
4 Kapas 1 pcs
5 Alkohol 1 cc

13 Suction 54 10 menit Perawat 3 1 Handscoon ON 1 Pasang 540

1 2 Selang Suction 1 pcs

14 Perawatan Jenazah 23 15 menit Perawat 4 1 Handscoon On 1 Pasang 345

1 2 Kasa 10 x 30 cm 300 cm

15 Pengecekan GDS 42 5 menit Perawat 3 1 Alat cek BSS 1 Pcs 210

1 2 Stik BSS 1 pcs
 3 Handscoon On 1 Pasang
4 Kapas 1 Pcs
5 Alkohol 1 cc

16 Pelepasan NGT 52 5 menit Perawat 3 1 Handscoon ON 1 Pasang 260

1

17 EKG 115 10 menit Perawat 3 1 Alat EKG 1 Set 1150

1 2 Kertas EKG 1 Pcs
3 Handscoon ON 1 Pasang
4 Gel 5 cc
5 Kasa 5 cm

18 Pemasangan Intubasi 4 30 menit Dr Umum 10 1 ETT 1 Set 120

3 2 HME filter 1 Pcs
Gudel warna hijau
Dr Spesialis 3 80 M 1 Pcs
4 Spuit 10 cc 1 pcs
4 5 Handscoon Steril 1 pasang
6 Xilocain gel 5 cc
7 Plester 15 cm

19 Pelepasan Intubasi 4 10 menit Dr Umum 5 1 Handscoon 1 Pasang 40

3 2 Spuit 10 cc 1 pcs
Dr Spesialis
4

20 pemasangan Elektroda 125 5 menit Perawat 4 1 Alat monitor 1 Set 625

1 2 Handscoon 1 Pasang
3 Elektroda 5 buah

21 GV 36 15 menit Perawat 4 1 handscoon 1 pasang 540

1 2 Kasa 6x10 cm 5 pcs
3 betadine 5 cc
4 NACL 250 cc
5 Hypafik 10 cm

22 Verbeden 218 5 menit Perawat 2 1 Handscoon 1 pasang 1090

1

23 Mengganti cairan infus 1328 5 menit Perawat 2 1 Handscoon 1 Pasang 6640

1 2 Cairan RL/NACL 1 Kolf

24 Mengganti Baju Pasien 110 10 menit Perawat 3 1 Handscoon 1 Pasang 1100

1

25 Syring Pump 110 10 menit Perawat 7 1 Alat Syring Pump 1 Set 1100
1 2 Spuit 50 cc 1 pcs
3 Spuit 10 cc 1 pcs
4 Handscoon 1 Pasang
5 NACL 50 cc

26 Infus Pump 110 10 menit Perawat 4 1 Alat Infus Pump 1 Set 1100
1 2 Handscoon 1 Pasang
 Ruang : HCU

Jenis Tindakan : PEMASANGAN INFUS

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
IV Cateter NO. 22 1 pcs Rp 5,000 Rp 5,000
Infuset 1 pcs Rp 8,500 Rp 8,500
Cairan IVFD RL 1 kolf Rp 8,000 Rp 8,000
Dressing/Tegoderm 1 pcs Rp 9,500 Rp 9,500
Triway 1 pcs Rp 7,000 Rp 7,000
Plester/Hepafix 30 cm Rp 145 Rp 4,356
Kasa 30 cm Rp 450 Rp 13,500
Alkohol 1 cc Rp 47 Rp 47
Kapas 1 pcs Rp 120 Rp 120
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 58,523

Jenis Tindakan : INJEKSI

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Spuit 3 cc 1 pcs Rp 1,000 Rp 1,000
Obat 1 - Rp -
Aquadest 10 cc Rp 120 Rp 1,200
TOTAL (spuit 3 cc) Rp 2,200

Jenis Tindakan : INJEKSI

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Spuit 5 cc 1 pcs Rp 1,100 Rp 1,100
Obat 1 - Rp -
Aquadest 10 cc Rp 120 Rp 1,200
TOTAL (spuit 5 cc) Rp 2,300

Jenis Tindakan : INJEKSI

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Spuit 10 cc 1 pcs Rp 1,500 Rp 1,500
Obat 1 - Rp -
Aquadest 10 cc Rp 120 Rp 1,200
TOTAL (spuit 10 cc) Rp 2,700

Jenis Tindakan : AFF INFUS

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Kapas 1 pcs Rp 120 Rp 120
Alkohol 1 cc Rp 47 Rp 47
Plester 5 cm Rp 145 Rp 726
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
 TOTAL Rp 3,393

Jenis Tindakan : NEBULISASI

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Obat 1 pcs Rp -
Cairan NaCl 20 cc Rp 15 Rp 304
TOTAL Rp 304

Jenis Tindakan : OKSIGENASI (Nasal Canul)

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Oksigen 1 tabung Rp -
Air 150 cc Rp -
Nasal Canul 1 pcs Rp 8,000 Rp 8,000
TOTAL Rp 8,000

Jenis Tindakan : OKSIGENASI (NRM Dewasa)

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Oksigen 1 tabung Rp -
Air 150 cc Rp -
NRM Dewasa 1 pcs Rp 18,000 Rp 18,000
TOTAL Rp 18,000

Jenis Tindakan : OKSIGENASI (Rebreathing Mask)

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Oksigen 1 tabung Rp -
Air 150 cc Rp -
Rebreathing Mask 1 pcs Rp 19,000 Rp 19,000
TOTAL Rp 19,000

Jenis Tindakan : KONSULTASI DOKTER (VISITE)

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 2,500

Jenis Tindakan : PEMASANGAN NGT

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Selang NGT No.16 1 pcs Rp 20,000 Rp 20,000
Xylocain gel 5 cc/gr Rp 9,100 Rp 45,500
Handscoon Steril 1 pcs Rp 7,000 Rp 7,000
Spuit 50 cc 1 pcs Rp 6,000 Rp 6,000
Plester/Hepafix 10 cm Rp 145 Rp 1,450
TOTAL Rp 79,950
 Jenis Tindakan : PEMASANGAN KATETER

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Kateter No. 18 1 Pcs Rp 22,000 Rp 22,000
Urine Bag 1 pcs Rp 7,500 Rp 7,500
Xylocain gel 5 cc/gr Rp 9,100 Rp 45,500
Handscoon Steril 1 Pasang Rp 7,000 Rp 7,000
Spuit 10 cc 1 pcs Rp 1,500 Rp 1,500
Aquadest 10 cc Rp 120 Rp 1,200
Plaster 10 cm Rp 145 Rp 1,450
TOTAL Rp 86,150

Jenis Tindakan : PELEPASAN KATETER

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
Spuit 10 cc 1 pcs Rp 2,000 Rp 2,000
TOTAL Rp 4,500

Jenis Tindakan : TRANSFUSI DARAH

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Cairan NaCl 1 kolf Rp 7,600 Rp 7,600
Transfusi Set 1 pcs Rp 8,000 Rp 8,000
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 18,100

Jenis Tindakan : RJP

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 2,500

Jenis Tindakan : PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Spuit 5 cc 1 pcs Rp 1,100 Rp 1,100
Tabung EDTA 1 pcs Rp 1,500 Rp 1,500
Kapas 1 pcs Rp 120 Rp 120
Alkohol 1 cc Rp 47 Rp 47
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 5,267

Jenis Tindakan : SUCTION

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Selang suction 1 pcs Rp 22,000 Rp 22,000
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 24,500

Jenis Tindakan : PERAWATAN JENAZAH

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
KASA 10x30 cm 300 cm Rp 450 Rp 135,000
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 137,500

Jenis Tindakan : PENGECEKAN GDS

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Alat Cek BSS 1 set Rp -
Stik BSS 1 pcs Rp 7,000 Rp 7,000
Kapas 1 pcs Rp 120 Rp 120
Alkohol 1 cc Rp 47 Rp 47
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 9,667

Jenis Tindakan : PELEPASAN NGT

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 2,500

Jenis Tindakan : EKG

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Alat EKG 1 set Rp -
Kertas EKG 1 Roll Rp 50,000 Rp 50,000
Gel 5 cc Rp 424 Rp 424
Kasa 5 cm Rp 450 Rp 2,250
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 55,174

Jenis Tindakan : PEMASANGAN INTUBASI

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
ETT 1 set Rp 34,000 Rp 34,000
HME Filter 1 Roll Rp 62,000 Rp 62,000
Xilocain gel 5 cc Rp 9,100 Rp 45,500
Spuit 10cc 1 pcs Rp 1,500 Rp 1,500
Gudel Warna Hijau 80 MM 1 pcs Rp 27,500 Rp 27,500
Plaster 15 cm Rp 145 Rp 2,175
Handscoon steril 1 pasang Rp 7,000 Rp 7,000
TOTAL Rp 179,675

Jenis Tindakan : PELEPASAN INTUBASI

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Spuit 10cc 1 pcs Rp 1,500 Rp 1,500
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 4,000

Jenis Tindakan : PEMASANGAN ELEKTRODA

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Elektroda 5 pcs Rp 1,500 Rp 7,500
Alat Monitor 1 set -
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 10,000

Jenis Tindakan : GV

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
kasa 6x10 cm 5 pcs Rp 450 Rp 135,000
Betadine 5 cc Rp 9,100 Rp 45,500
NACL 250 cc Rp 7,600 Rp 3,800
Plaster 10 cm Rp 145 Rp 1,450
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 188,250

Jenis Tindakan : VERBEDEN

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 2,500

Jenis Tindakan : MENGGANTI CAIRAN INFUS

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
Cairan RL/NACL 1 kolf Rp 8,000 Rp 8,000
TOTAL Rp 10,500

Jenis Tindakan : MENGGANTI BAJU PASIEN

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 2,500

Jenis Tindakan : GV

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
kasa 6x10 cm 5 pcs Rp 450 Rp 135,000
Betadine 5 cc Rp 9,100 Rp 45,500
NACL 250 cc Rp 7,600 Rp 3,800
Plaster 10 cm Rp 145 Rp 1,450
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 188,250

Jenis Tindakan : SYRING PUMP

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Alat Syring Pump 1 set Rp -
Spuit 50 cc 1 pcs Rp 6,000 Rp 6,000
Spuit 10 cc 1 pcs Rp 1,500 Rp 1,500
NACL 10 cc Rp 15 Rp 152
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 10,152

Jenis Tindakan : INFUS PUMP

Nama BMHP (Obat dan Alat Kebutuhan/ satu kali Harga BMHP per
tindakan Nilai Rupiah
Medis) Habis Pakai satuan (Rp)
jml satuan
Alat Infus Pump 1 set -
Handscoon ON 1 pasang Rp 2,500 Rp 2,500
TOTAL Rp 2,500
KEBUTUHAN ATK Ruang HCU TAHUN 2021
No ATK Jumlah Satuan
1 Buku Besar 10 Buah
2 Buku Kecil 3 buah
3 Buku Panjang 3 buah
4 Pena 120 buah
5 Tipe X 1 buah
6 Stabilo 2 buah
7 Spidol 4 warna 24 buah
8 Mistar 3 buah
9 Bantalan Cap 1 buah
10 Spidol Permanent 4 buah
11 Spidol Boardmarker 2 buah
12 Isi Staples (Besar dan Kecil) 6 kotak
13 Carter 1 buah
14 Gunting 2 buah
15 Isolasi Besar Bening 2 buah
16 Lakban itam Besar 2 buah
17 GOBI hitam 1 buah

KEBUTUHAN RUANG HCU TAHUN 2021

No BARANG Jumlah Satuan
1 Wipol 750 ml 48 Pcs
2 Sabun Cuci Tangan 500 ml 12 Pcs
3 Hand Sanitizer 500 ml 48 Botol
4 Plastik Sampah Infeksi 4 Pcs
5 Plastik Sampah Non Infeksi 6 Pcs
6 Safety Box 4 Pcs
7 Galon 1 pcs
8 Sapu 5 pcs
9 Kain Pel 5 pcs
10 baterai 10 pcs
 RUANG HCU

JUMLAH RUANGAN
RUANG DALAM RUANG LUAR
NAMA RUANGAN JUMLAH SATUAN NAMA RUANGAN JUMLAH SATUAN
Tempat Tidur 3 Bed Tempat Tinggal 3 Bed
Ruangan Nurse 2 Ruang Ruangan Isolasi 2 Bed
Ruangan KARU 2 Ruang Gudang 1 Ruang
Gudang 1 Ruang Kamar Mandi Pasien 1 Ruang

KELAS PERAWATAN R. PASIEN R. NURSE TOTAL

Jumlah Ruang
Luas Ruangan
Total Luas
Jumlah TT
Jumlah Porsi Pasien