A.

PELAYANAN
NO. STANDAR JENIS PELAYANAN

1 Pelayanan medik dan penunjang medik

a. Pelayanan medik umum

Pelayanan medik dasar (rawat jalan)

b. Pelayanan medik spesialis

c. Pelayanan medik spesialis dasar
1)      Spesialis penyakit dalam
2)      Spesialis anak
3)      Spesialis bedah
4)      Spesialis obstetri dan ginekologi
d. Pelayanan medik spesialis lain
1)      Spesialis mata
2)      Spesialis telinga hidung tenggorok dan
bedah kepala leher (THT-KL)
3)      Spesialis saraf

4)      Spesialis jan tung dan pembuluh darah

5)      Spesialis kulit dan kelamin

6)      Spesialis kedokteran jiwa
7)      Spesialis paru
8)      Spesialis orthopedi dan traumatologi
9)      Spesialis urologi
10)  Spesialis bedah saraf
11)  Spesialis bedah plastik rekonstruksi dan
estetika
12)  Spesialis bedah anak
13)  Spesialis bedah toraks kardiak dan
vaskuler
14)  Spesialis kedokteran forensik dan
medikolegal

15)  Spesialis bedah mulut

16)  Spesialis konservasi/ endodonsi
17)  Spesialis orthodonti
 18)  Spesialis periodonti
19)  Spesialis prosthodonti
20)  Spesialis pedodonti
21)  Spesialis penyakit mulut
22)  Spesialis anestesi dan terapi intensif
23)  Spesialis rehabilitasi medik
24)  Spesialis radiologi
25)  Spesialis patologi klinik
26)  Spesialis patologi anatomi
27)  Spesialis mikrobiologi klinik
28)  Spesialis parasitologi klinik
29)  Spesialis akupunktur
30)  Spesialis radioterapi
31)  Spesialis kedokteran nuklir
32)  Spesialis gizi klinik
33)  Pelayanan spesialis
Iainnya
e. Medik subspesialis
• Pelayanan medik subspesialis dasar
1) Subspesialis bedah
(a) Digestif
(b) Onkologi
(c) Vaskuler
2) Subspesialis penyakit dalam
(a) Gastroenterologi hepatologi
(b) Tropik infeksi
(c) Ginjal hipertensi
(d) Rematologi
(e) Endokrin metabolik
(f) Alergi imunologi
(g) Psikosomatis
(h) Geriatri
(i) Kardiovaskuler
(j) Pulmonologi
(k) Hematologi onkologi
3) Subspesialis anak
(a)   Respirologi
(b)   Neurologi
(c)   Hematologi onkologi
(d)   Nefrologi
(e) Emergensi dan Rawat Intensif Anak
(ERIA)
 (f) Neonatologi
(g) Endokrinologi
(h) Kardiologi
(i) Alergi im unologi
(j) Pediatri social tumbuh kembang

(k) Pencitraan pediatri

(l) Nutrisi dan penyakit metabolik

(m) Infeksi dan penyakit tropik

(4) Subspesialis obstetri dan ginekologi

(a) Feto maternal
(b) Fertilitas dan endokrinologi reproduksi
(c) Onkologi ginekologi

(d) Uroginekologi dan rekonstruksi

(e) Obstetri ginekologi sosial
Subspesialis lain
(1)   Kedokteran jiwa
(2)   Mata

(3)   Telinga hidung tenggorok dan bedah

kepala leher (THT-KL)

(4)   Paru
(5)   Saraf
(6)   Jantung dan pembuluh darah
(7)   Orthopedi dan traumatologi
(8)   Kulit dan kelamin
(9)   Anestesi dan terapi intensif
(10)   Radiologi
(11)   Pelayanan subspesialis lainnya
2 Pelayanan keperawatan dan kebidanan
a. Asuhan keperawatan generalis dan/ atau
asuhan keperawatan spesialis
b. Asuhan kebidanan
3 Pelayanan kefarmasian
4 Pelayanan penunjang
a. Pelayanan laboratorium
b. Pelayanan darah
c. Pelayanan rehabilitasi medik
d. Pelayanan sterilisasi yang tersentral/
Central Sterile Supply Department (CSSD)

e. Pelayanan rekam medik

f. Pelayanan laundry/ binatu
g. Pelayanan gizi
h. Pemeliharaan sarana prasarana dan alat
kesehatan
i. Informasi dan komunikasi
j. Pemulasaraan jenazah
k. Manajemen Rumah Sakit
l. Pelayanan penunjang lain
m. Informasi dan komunikasi
n. Pemulasaraan jenazah
o. Manajemen Rumah Sakit
p. Pelayanan penunjang lain
KELAS B KELAS C KELAS D FAKTA KETERANGAN

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+ + +
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-

+ + +
+ + +
+ + +

+ + +
+ + +
+/- +/- +/-
+ + +

+ + +
+ + +
+ + +

+ + +

+ + +
+/- +/- +/-
+ + +
+/- +/- +/-
+ + +
+/- +/- +/-
+ + +
+/- +/- +/-
C. SUMBER DAYA MANUSIA
NO. STANDAR JENIS KETENAGAAN KELAS B
1 Tenaga medis
a. Dokter +/-
b. Dokter gigi +/-
c. Dokter spesialis
• Spesialis dasar
1) Penyakit dalam +/-
2) Anak +
3) Bedah +/-
4) Obstetri dan ginekologi +/-

• Spesialis lain
1) Mata +/-

2) Telinga hidung tenggorok dan

+/-
bedah kepala leher (THT-KL)

3) Saraf +/-

4) Jantung dan pembuluh darah +/-

5) Kulit dan kelamin +/-

6) Kedokteran jiwa +/-
7) Paru +/-
8) Orthopedi dan traumatologi +/-

9) Urologi +/-
10) Bedah saraf +/-
11) Bedah plastik rekonstruksi dan
+/-
estetika
12) Bedah anak +/-

13) Bedah toraks kardiak dan

+/-
vaskuler

14) Kedokteran forensik +/-

15) Emergensi +/-

16) Anestesi +/-
 17) Kedokteran fisik dan
+/-
rehabilitasi
18) Radiologi +/-
19) Patologi klinik +/-

20) Patologi anatomi +/-

21) Mikrobiologi klinik +/-

22) Parasitologi klinik +/-

23) Gizi klinik +/-

24) Farmakologi klinik +/-

25) Akupunktur +/-

26) Onkologi radiasi +/-

27) Kedokteran nuklir +/-

28) Dokter spesialis Iainnya +/-

d. Dokter gigi spesialis

1) Konservasi/ endodonsi +/-

2) Orthodonti +/-
3) Periodonti +/-
4) Prosthodonti +/-
5) Pedodonti +/-
6) Penyakit mulut +/-
7) Bedah mulut +/-
e. Dokter subspesialis

• Subspesialis dasar

1) Subspesialis bedah dan/ atau

Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Digestif +/-
 b) Onkologi +/-
c) Vaskuler +/-

2) Subspesialis penyakit dalam

dan/ atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi tambahan

a) Gastroenterologihepatologi +/-

b) Tropik infeksi +/-

c) Ginjal hipertensi +/-

d) Rematologi +/-

e) Endokrin metabolik +/-

f) Alergi imunologi +/-

g) Psikosomatis +/-
h) Geriatri +/-
i) Kardiovaskuler +/-
j) Pulmonologi +/-

k) Hematologi onkologi

3) Subspesialis anak dan/ atau

Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Respirologi +/-
b) Neurologi +/-

c) Hematologi onkologi +/-

d) Nefrologi +/-

e) Emergensi dan Rawat Intensif

+/-
Anak (ERIA)

f) Neonatologi +/-
g) Endokrinologi +/-
 h) Kardiologi +/-
i) Alergi imunologi +/-

j) Pediatri sosialtumbuh kembang +/-

k) Pencitraan pediatrik +/-

l) Nutrisi dan penyakit metabolik +/-

m) Infeksi dan penyakit tropik +/-

4) Subspesialis obstetri dan

ginekologi dan/ atau Dokter
spesialis dengan kualifikasi
tambahan

a) Feto maternal +/-

b) Fertilitas dan endokrinologi

+/-
reproduksi

c) Onkologi ginekologi +/-

d) Uroginekologi dan rekonstruksi +/-

e) Obstetri ginekologi sosial +/-

• Subspesialis lain

1) Kedokteran jiwa dan/ atau

Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Kesehatan jiwa anak dan remaja +/-

b) Psikiatri adiksi +/-

c) Psikoterapi +/-
d) Psikiatri forensik +/-
e) Psikogeriatri +/-
f) Psikiatri komunitas +/-
2) Mata dan/ atau Dokter
spesialis dengan kualifikasi
tambahan
 a) Infeksi imunologi +/-
b) Glaukoma +/-
c) Kornea, lensa, dan bedah
+/-
refraktif
d) Neuro oftalmologi +/-

e) Oftalmologi komunitas +/-

f) Pediatri onkologi strabismus +/-

g) Refraksi lensa kontak +/-

h) Rekonstruksi okuloplasti dan

+/-
onkologi

i) Vitreo retina +/-

3) Telinga hidung tenggorok dan
bedah kepala leher (THT-KL)
dan/ atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi tambahan
a) Otologi +/-
b) Rinologi +/-

c) Onkologi bedah kepala leher +/-

d) Laring faring +/-

e) Neurotologi +/-

f) Endoskopi bronkoesofagologi +/-

g) Alergi imunologi +/-

h) Plastik rekonstruksi +/-

i) Telinga hidung tenggorok (THT)

+/-
komunitas

4) Paru dan/ atau Dokter

spesialis dengan kualifikasi
tambahan

a) Infeksi paru +/-

b) Onkologi toraks +/-
 c) Intervensi dan gawat nafas +/-

d) Asma penyakit paru obstruktif

+/-
kronis

e) Paru kerja dan lingkungan +/-

f) Imunologi paru +/-

5) Saraf dan/ atau Dokter
spesialis dengan kualifikasi
tambahan

a) Stroke dan Neurovaskular +/-

b) Fungsi luhur (Neurobehaviouò +/-

c) Neuroinfeksi dan Imunologi +/-

d) Neuro onkologi +/-

e) Neurofisiologi dan
+/-
Neuromuskular
f) Epilepsi +/-
g) Neuropediatri +/-
h) Nyeri +/-
i) Nyeri kepala +/-
j) Movement disorder/ Gangguan
+/-
gerak
k) Sleep disorder +/-
l) Neuro-otologi dan Vertigo +/-

m) Neurorestorasi +/-
n) Neurotrauma +/-
o) Neurointensif +/-
p) Neuroimejing +/-
q) Neurogeriatri +/-
r) Neurointervensi +/-
6) Bedah Saraf dan/ atau Dokter
spesialis dengan kualifikasi
tambahan
a) Neurotrauma +/-
 b) Neuro onkologi +/-
c) Neurospine +/-
d) Neurofungsional +/-
e) Neuropediatri +/-
f) Neurovaskular +/-

7) Jantung dan pembuluh darah

dan/ atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi tambahan

a) Aritmia +/-
b) Ekokardiografi +/-

c) Kardiologi intervensi +/-

d) Kardiologi pediatrik dan

+/-
penyakit jantung bawaan

e) Kedokteran vaskular +/-

f) Pencitraan kardiovaskular +/-

g) Perawatan intensif dan

+/-
kegawatan kardiovaskular

h) Prevensi dan rehabilitasi

+/-
kardiovaskular

8) Orthopedi dan traumatologi

dan/ atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi tambahan

a) Orthopedic spine +/-

b) Hip and knee +/-

c) Hand, upper limb and
+/-
microsurgery

d) Orthopedic oncology +/-

e) Pediatric orthopedic +/-

f) Foot and ankle +/-

 g) Shoulder and elbow +/-

h) Advance orthopedic trauma +/-

i) Orthopedic sports injury +/-

9) Bedah anak dan/ atau Dokter

spesialis dengan kualifikasi
tambahan
a) Bedah digestif anak +/-
b) Urogenital anak +/-

10) Kulit dan Kelamin dan/ atau

Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Dermatologi tropis +/-

b) Venereologi +/-

c) Dermato alergi imunologi +/-

d) Dermatologi anak +/-

e) Dermatologi kosmetik dan
+/-
estetik

f) Onkologi dan bedah kulit +/-

11) Anestesi dan terapi intensif

clan/ atau

Dokter spesialis dengan

kualifikasi tambahan
a) Intensive care +/-
b) Neuroanestesi +/-
c) Pediatrik anestesi +/-
d) Regional anestesi +/-
e) Terapi nyeri +/-

f) Kardiovaskuler anestesi +/-

g) Obstetrik anestesi +/-

12) Radiologi dan/ atau Dokter
spesialis dengan kualifikasi
tambahan

a) Neuroradiologi kepala leher +/-

b) Radiologi abdomen +/-

c) Radiologi intervensi +/-

d) Radiologi anak +/-

e) Radiologi toraks +/-

f) Pencitraan payudara dan

+/-
reproduksi perempuan

g) Radiologi muskuloskeletal +/-

h) Kedokteran nuklir dan

+/-
pencitraan molekuler

13) Kedokteran fisik dan

rehabilitasi dan/ atau Dokter
spesialis dengan kualifikasi
tambahan

a) Pediatri +/-

b) Geriatri +/-
c) Muskuloskeletal +/-
d) Neomuskuler +/-
e) Kardiorespirasi +/-

14) Patologi klinik dan/ atau

Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Mikrobiologi klinik dan penyakit

+/-
infeksi

b) Hematologi +/-

c) Metabolik endokrinologi +/-

 d) Gastroenterohepatolo +/-

e) Imunologi +/-
f) Penyakit infeksi +/-

g) Nefrologi gastroenterohepatolo +/-

h) Hematologi onkologi +/-

i) Penyakit tropik dan Infeksi +/-

j) Endokrinologi +/-

15) Bedah Plastik

a) Kraniomaksilofasial +/-
b) Luka bakar dan luka +/-

c) Rekonstruksi bedah mikro dan

+/-
Onkoplasti

d) Bedah tangan +/-

e) Genitalia eksterna +/-

f) Bedah estetik lanjut +/-

16) Gizi Klinik
a) Nutrisi pada kelainan
+/-
metabolisme gizi

b) Nutrisi pada Critical Care +/-

17) Urologi

a) Urologi Onkologi +/-

b) Urologi Pediatri +/-
c) Urologi Wanita dan Neuro-
+/-
urologi
d) Urologi Rekonstruksi +/-

e) Urologi Andrologi +/-

18) Kedokteran Nuklir

a) Onkologi +/-
b) Kardiologi Nuklir +/-
 c) Pediatrik +/-
19) Dokter subspesialis Iainnya
dan/ atau Dokter spesialis
+/-
Iainnya dengan kualifikasi tarn
bahan

Tenaga keperawatan dan

2
kebidanan
a. Perawat +
b. Bidan +
3 Tenaga kefarmasian

a. Apoteker +

b. Tenaga teknis kefarmasian +

4 Tenaga kesehatan lain

a. Tenaga gizi +/-

b. Tenaga psikologi klinis +/-

c. Tenaga keterapian fisik

1) Fisioterapis +/-
2) Terapis wicara +/-

3) Okupasi terapis +/-

d. Tenaga keteknisian medis

e. Perekam medis dan informasi

+/-
kesehatan
f. Penata anestesi +/-
g. Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer +
2) Elektromedis +/-
3) Fisikawan medik +/-
4) Ortotis prostetis +/-

5) Radioterapis +/-
 6) Ahli teknologi laboratorium
+
medik (Analis/Biologi)

h. Tenaga kesehatan lingkungan +/-

i. Tenaga kesehatan lainnya yang

+/-
diperlukan (sesuai kebutuhan)

5 Tenaga manajemen Rumah Sakit +

6 Tenaga non kesehatan +

KELAS C KELAS D FAKTA KETERANGAN

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+ +
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+ +
+ +

+ +

+ +

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+ +
+/- +/-
+/- +/-
+/- +/-

+/- +/-
+ +

+/- +/-

+/- +/-

+ +

+ +
B. FASILITAS KESEHATAN DAN SARANA PENUNJANG
1. BANGUNAN DAN PRASARANA

NAMA BANGUNAN
NO. STANDAR KELAS B
DAN PRASARANA

1 Ruang rawat jalan +

2 Ruang rawat inap +

3 Ruang gawat darurat +

4 Ruang operasi +

5 Ruang rawat high care

a. Ruang rawat High Care

+/-
Unit (HCU)

b. Ruang rawat
+
perinatologi

6 Ruang rawat intensif

a. Intensive Care Unit

+
(ICU)
b. Intensive Coronary
Care Unit/ Intensive
+/-
Cardio Vascular Care
Unit (ICCU /ICVCU)
c. Respiratory Intensive
+/-
Care Unit (RICU)

d. Neonatal Intensive
+
Care Unit (NICU)

e. Pediatric Intensive Care

+
Unit (PICU)
7 Ruang isolasi +

8 Ruang tindakan kebidanan +

9 Ruang radiologi +

10 Ruang laboratorium +

11 Ruang bank darah Rumah Sakit +

12 Ruang farmasi +

13 Ruang pengelolaan makanan +

14 Ruang rehabilitasi medik +/-

15 Ruang rekam medis +

Ruang pemeliharaan sarana prasarana dan

16 +
alat kesehatan

Ruang sterilisasi yang tersentral/ Central

17 +
Sterile Supply Department (CSSD)

18 Ruang laudry/ binatu +

19 Kamar jenazah +/-

20 Ruang transit jenazah +

21 Ruang administrasi dan manajemen +

22 Ruang pengelolaan limbah +

23 Parkir +

24 Ruang pengelolaan air bersih dan sanitasi +

25 Sistem proteksi kebakaran +

26 Sistem gas medic +

27 Sistem elektrikal +

28 Sistem tata udara +

29 Ambulans +

30 Ruang dan sistem prasarana lainnya +/-

KELAS C KELAS D FAKTA KETERANGAN

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+/- +/-

+/- +/-

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +
+ +

+ +

+/- +/-

+ +

+ +

+ +

+ +

+/- +/-

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+/- +/-
2. KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR RAWAT INAP DAN PERALATAN

KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR DAN

NO. KELAS B KELAS C
JENIS PERALATAN

1 Jumlah tempat tidur rawat inap

a. Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) 200 100

200 atau sesuai

dengan kesepakatan
b. Penanaman Modal Asing (PMA)
/kerja sama
internasional
2 Peralatan gawat darurat + +

3 Peralatan rawat jalan + +

4 Peralatan rawat inap + +
5 Peralatan operasi + +
6 Peralatan rawat high care

a. Peralatan High Care Unit HCU +/- +/-

b. Peralatan erinatolo i + +

7 Peralatan intensif

a. Peralatan Intensive Care Unit ICU + +

b. Peralatan Intensive Coronary Care Unit/
Intensive Cardio Vascular Care Unit ICCU +/- +/-
ICVCU
c. Peralatan Respiratory Intensive Care Unit
+/- +/-
RICU
d. Peralatan Neonatal Intensive Care Unit
+ +
NICU
e. Peralatan Pediatric Intensive Care Unit
+ +
PICU

8 Peralatan ruang Tindakan kebidanan + +

9 Peralatan radiologi + +

10 Peralatan laboratorium + +

11 Peralatan bank darah Rumah Sakit + +

12 Peralatan farmasi + +

13 Peralatan pengelolaan makanan +/- +/-

14 Peralatan rehabilitasi medik +/- +/-

Peralatan pemeliharaan sarana prasarana dan

15 + +
alat kesehatan

16 Peralatan sterilisasi yang tersentral/ CSSD + +

17 Peralatan laund / binatu +/- +/-

18 Peralatan ambulans + +

19 Peralatan ruang isolasi + +

20 Peralatan lain sesuai kebutuhan +/- +/-

KELAS D FAKTA KETERANGAN

50

+
+
+

+/-

+/-

+/-

+
+

+/-

+/-

+/-

+/-
MANAJEMEN
NO. STANDAR
A. Persyaratan Umum

B. Persyaratan Perpanjangan

c. Persyaratan Perubahan
PERSYARATAN KHUSUS BERUSAHA
a. FEASIBILITY STUDY
b. DETAIL ENGINEERING DESIGN (DED)

c. Master Plan

d. Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji

coba untuk alat kesehatan baru.
e. Dokumen kalibrasi untuk alat
kesehatan yang wajib kalibrasi.
KRITERIA KELAS B KELAS C
1) Berbadan Hukum
a) Badan hukum publik, untuk Rumah Sakit Pemerintah +
b) Badan hukum yang bersifat nirlaba dan profit berupa +
perkumpulan, yayasan, dan perseroan terbatas, untuk
Rumah Sakit Swasta. Badan hukum yang bersifat profit,
jenis kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang
perumahsakitan.

2) Profil Rumah Sakit, paling sedikit meliputi:

a) visi dan misi; +
b) lingkup kegiatan; +
c) rencana strategi; +
d) struktur organisasi Rumah Sakit; +
e) perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan +
dan tenaga nonkesehatan terhadap jumlah, spesialisasi, dan
kualifikasi sumber daya manusia; kesehatan terhadap jumlah,
jenis, dan spesifikasi.
3) Akreditasi RS secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali +
4) Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh +
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit baru.
5) Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta +
pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat.

6) Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan +

baru selama 2 (dua) tahun, sejak NIB terbit.

1) Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku. +

2) Dokumen Bukti Akreditasi. +
3) Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis +
pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan,
peralatan dan sarana penunjang.
4) Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat +
kesehatan baru.
5) Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib +
kalibrasi.
6) Durasi pemenuhan persyaratan oleh pelaku usaha selama +
6 (enam) bulan, terhitung sejak diterbitkannya izin
perpanjangan aktivitas Rumah Sakit.

1) Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku; +

2) Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, +
nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit,
klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang
ditandatangani pemilik Rumah Sakit;

3) dokumen perubahan NIB; dan/atau +

4) Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis +
pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan,
peralatan dan sarana penunjang.

merupakan hasil analisis dan penjelasan kelayakan dari

segala aspek yang akan mendasari pendirian atau
pengembangan suatu Rumah Sakit yang terdiri atas:
1) kajian kebutuhan pelayanan Rumah Sakit yang meliputi:
a) kajian demografi yang mempertimbangkan luas wilayah +
dan kepadatan penduduk serta karakteristik penduduk yang
terdiri dari umur, jenis kelamin, dan status perkawinan;

b) kajian sosio-ekonomi yang mempertimbangkan +

kultur/kebudayaan, tingkat pendidikan, angkatan kerja,
lapangan pekerjaan, pendapatan domestik rata-rata bruto;
c) kajian morbiditas dan mortalitas, yang +
mempertimbangkan sekurangkurangnya sepuluh penyakit
utama, angka kematian (GDR, NDR), dan angka persalinan;
d) kajian kebijakan dan regulasi, yang mempertimbangkan +
kebijakan dan regulasi pengembangan wilayah
pembangunan sektor nonkesehatan, kesehatan, dan
perumahsakitan
e) kajian aspek internal Rumah Sakit merupakan rancangan +
sistem-sistem yang akan dilaksanakan atau
dioperasionalkan, yang terdiri dari sistem manajemen
organisasi termasuk sistem manajemen unit-unit pelayanan,
sistem unggulan pelayanan, alih teknologi peralatan, sistem
tarif, serta rencana kinerja dan keuangan.

2) kajian kebutuhan lahan, bangunan, prasarana, sumber

daya manusia, dan peralatan sesuai kriteria klasifikasi
Rumah Sakit, meliputi :
a) rencana cakupan, jenis pelayanan kesehatan, dan fasilitas +
lain
b) jumlah, spesialisasi, dan kualifikasi sumber daya manusia +
c) jumlah, jenis, dan spesifikasi peralatan +
3) kajian kemampuan pendanaan/pembiayaan yang
meliputi:
a) prakiraan jumlah kebutuhan dana investasi dan sumber +
pendanaan;
b) prakiraan pendapatan atau proyeksi pendapatan +
terhadap prakiraan jumlah kunjungan dan pengisian
tempat tidur;
c) prakiraan biaya atau proyeksi biaya tetap dan biaya tidak +
tetap terhadap prakiraan sumber daya manusia;
d) proyeksi arus kas 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) tahun; dan +
e) proyeksi laba atau rugi 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) +
tahun.

merupakan gambar perencanaan lengkap Rumah Sakit yang +

akan dibangun yang meliputi gambar arsitektur, struktur
dan mekanika elektrik sesuai dengan persyaratan teknis.
DED ini menjadi persyaratan yang harus dipenuhi rumah
sakit pada saat awal perizinan usaha untuk pertama kali.

memuat: analisis kondisi umum dengan aspek internal dan +

eksternal termasuk analisis dampak lingkungan dan lalu
lintas, Master Program (dalam rencana pengembangan
SDM, rencana pengembangan pelayanan Rumah Sakit,
rencana layanan unggulan terintegrasi), Program Fungsi
(aktivitas layanan hubungan fungsional,
pengelompokan/zonasi, zonasi masa pandemik, pola
sirkulasi kegiatan Rumah Sakit, kebutuhan pembiayaan,
rencana blok bangunan dan konsep utilitas Rumah Sakit,
dan rencana pentahapan pengembangan.

+
KELAS D FAKTA KETERANGAN
 FORMULIR
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit :

2. Alamat Rumah Sakit :
3. Kelas Rumah Sakit : - A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD) *)
- Swasta/TNI/Polri) *)
4. Jumlah Tempat Tidur : (Unit)
5. Tanggal Pemeriksaan :

No Variabel Standar dan Bobot Komponen yang dinilai

Persyaratan Kesling
1 2 3 4
I KESEHATAN AIR RUMAH 14
SAKIT
1. Kuantitas air minum a. Memenuhi 5
Liter/TT/Hari
b. Kurang dari 5
4 Liter/TT/Hari
c. Tidak memenuhi persyaratan
kuantitas
air minum

2. Kuantitas air keperluan higiene a. Memenuhi

dan sanitasi - RS kelas A dan B di ruang rawat inap
400
– 450 liter/TT/hari

- RS kelas C dan D di ruang rawat inap

4 200
– 300 liter/TT/hari

b. Di unit rawat jalan

semua kelas rumah sakit 5
L/orang/hari

c. Tidak memenuhi persyaratan

kuantitas air keperluan higiene
dan sanitasi

3. Kualitas air minum a. memenuhi persyaratan fisik,

mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas

3
 3. Kualitas air minum
4. Kualitas air untuk keperluan
higiene dan sanitasi
II KESEHATAN UDARA RUMAH
SAKIT
1. Memenuhi Standar Baku Mutu
Mikrobiologi Udara, angka
disesuaikan dengan
jenis ruangan
2. Memenuhi standar baku mutu
fisik untuk kelembaban udara
3. Memenuhi standar baku mutu
untuk pencahayaan, angka
disesuaikan dengan jenis ruangan
b. Sebagian memenuhi persyaratan
fisik, mikrobiologi, kimia,
3 radioaktivitas
c. Tidak memenuhi
persyaratan kualitas
a. memenuhi persyaratan fisik,
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
b. Sebagian memenuhi persyaratan
3 fisik, mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
c. Tidak memenuhi
persyaratan kualitas
10
2 a. Ruang operasi
kosong, 35 CFU/m 3
b. Ruang operasi ada
aktifitas, 180 CFU/m 3
a. Semua ruangan
memenuhi kelembaban (40-60 %)
2
b. Sebagian ruangan memenuhi
kelembaban (40-60%)
a. Ruang pasien
- Saat tidak tidur (250 lux)
- Saat tidur (50 lux)
2
b. Rawat Jalan (200 lux)
c. Unit Gawat Darurat
(300 lux)
d. Operasi Umum (300-
500 lux)
e. Meja Operasi
(10.000-20.000 lux)
f. Anastesi pemulihan
(300-500 lux)
 g. Endoscopy, lab (75-
100 lux)
h. Sinar X (minimal 60
lux)
i. Koridor (minimal 100
lux)
j. Tangga (minimal 100
lux)
k. Administrasi/Kantor (minimal 100
lux)

4. Memenuhi standar baku mutu a. Ruang pasien

untuk kebisingan, angka disesuaikan - Saat tidak tidur (45 dBA)
dengan jenis ruangan - Saat tidur (40 dBA)

b. Operasi Umum (45

dBA)
c. Ruang Umum (45
dBA)
d. Anastesi
pemulihan(50 dBA)
e. Endoscopy, lab (65
dBA)
f. Sinar X (40 dBA)
g. Koridor (45 dBA)
2
h. Tangga (65 dBA)
i. Kantor/lobby (65
dBA)
j. Ruang alat /gudang
(65 dBA)
k. Farmasi (65 dBA)
l. Ruang cuci (80 dBA)
m. Ruang isolasi (20
dBA)
n. Ruang poligigi (65
dBA)
o. Ruang ICU (65 dBA)
p. Ambulans (40 dBA)
5. Memenuhi persyaratan kualitas 2 a. Karbon monoksida maks.
kimia udara ruang 10.000µg/m3
b. Karbodioksida maks.
1 ppm
 c. Timbal maks. 0,5
µg/m 3

d. Nitrogen dioksida
maks. 200 µg/m 3

e. Sulfur dioksida
maks. 125 µg/m 3

f. Formaldehida maks
100 µg/m 3

g. Total senyawa organik yang

mudah menguap (T.VOC)
maks. 3

h. Tidak berbau (bebas

H2S dan amoniak)

i. Kadar debu (diameter

<10 mikron atau
tidak melebihi 150 µg/m3 dan tidak
mengandung debu asbes)

III. KESEHATAN PANGAN SIAP 10

SAJI RUMAH SAKIT
1. Memenuhi standar baku mutu a. Rumah sakit
pangan siap saji memiliki sertifikat jasa boga golongan
B
5
b. Rumah sakit tidak memiliki
sertifikat.
2. Hasil IKL memenuhi syarat 5 a. Ya
jasaboga golongan B b. Tidak
IV. KESEHATAN SARANA DAN 10
BANGUNAN
1. Toilet pengunjung a. perbandingan 1 toilet untuk
pengunjung wanita 1:20 dan 1:30
untuk pengunjung
pria

2
b. perbandingan toilet pengunjung
pria dan wanita tidak sesuai
dengan jumlahnya.
2. Toilet disabilitas 2 Tersedia toilet untuk
orang yang keterbatasan fisik
(disabilitas) di ruang rawat jalan,
penunjang
medik dan IGD

a. Ya
b. Tidak
3. Lantai rumah sakit a. lantai terbuat dari bahan yang
kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
licin, warna terang, dan mudah
dibersihkan.

b. lantai yang selalu kontak dengan air

harus mempunyai kemiringan yang
cukup ke arah saluran pembuangan
air limbah.

c. Pertemuan lantai dengan dinding

2 harus berbentuk Konus atau lengkung
agar mudah
dibersihkan.

d. Permukaan dinding harus kuat rata,

berwarna terang dan menggunakan
cat yang tidak luntur serta tidak
menggunakan cat yang mengandung
logam berat.

4. Pintu rumah sakit a. Pintu utama dan pintu-pintu yang

dilalui brankar/tempat tidur pasien
memiliki lebar bukaan minimal 120
cm, dan pintu- pintu yang tidak
menjadi akses tempat tidur pasien
memiliki lebar bukaan minimal 90 cm.

2
 2

b. Di daerah sekitar pintu masuk tidak

boleh ada perbedaan ketinggian lantai.

c. Pintu untuk kamar mandi di

ruangan perawatan pasien dan pintu
toilet untuk aksesibel, harus terbuka
ke luar, dan
lebar

d. Pintu-pintu yang menjadi akses

tempat tidur pasien harus dilapisi
bahan anti
benturan.

e. Ruang perawatan pasien harus

memiliki bukaan jendela yang dapat
terbuka secara maksimal untuk
kepentingan
pertukaran udara.

f. Pada bangunan rumah sakit

bertingkat, lebar bukaan jendela harus
aman dari kemungkinan pasien dapat
melarikan/meloloskan
diri.

5. Atap rumah sakit a. kuat, tidak bocor, tahan lama dan

tidak menjadi tempat perindukan
serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.
1

6. Langit-langit rumah sakit
b. Memenuhi sebagian
persyaratan di atas
a. Langit-langit kuat, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan, tidak
mengandung unsur yang dapat
membahayakan pasien, tidak
berjamur.

1
 1
b. Tinggi langit-langit diruangan
minimal 2,80 m, dan tinggi di selasar
(koridor)
minimal 2,40 m.

c. Tinggi langit-langit di ruangan

operasi
minimal 3,00 m.

d. Pada ruang operasi dan ruang

perawatan intensif, bahan langit-
langit harus memiliki tingkat
ketahanan api
(TKA) minimal 2 jam.

e. Pada tempat-tempat yang

membutuhkan tingkat kebersihan
ruangan tertentu, maka lampu-lampu
penerangan ruangan dipasang
dibenamkan
pada plafon (recessed).

V. PENGENDALIAN VEKTOR DAN

BINATANG PEMBAWA 10
PENYAKIT

1. Angka kepadatan vektor a. Nyamuk Anopheles sp. MBR (Man

biting
rate) <0,025

b. Larva Anopheles
sp. indeks habitat <1
c. Nyamuk Aedes aegypti dan/atau
Aedes albopictus Angka Istirahat
(Resting rate) <0,025

5 d. Larva Aedes
aegypti dan /atau ABJ (Angka
Bebas Jentik)
≥95

e. Nyamuk Culex sp. MHD (Man Hour

Density) <1

f. Larva Culex sp. indeks

habitat <5

2. Angka kepadatan untuk
binatang pembawa penyakit
VI. PENGAMANAN LIMBAH
1. Limbah padat domestik
g. Mansonia sp., MHD
(Man Hour Density) <5
h. Pinjal, Indeks Pinjal
Khusus <1
i. Lalat, Indeks Populasi
Lalat <2
j. Kecoa, Indeks Populasi
Kecoa <2
5 a. Tikus Success trapnya
<1
b. Tikus Success trapnya
>1
16
a. Melakukan
penanganan limbah dengan 3R

b. Memiliki TPS limbah

5 domestik
c. Pengangkutan di TPS dilakukan tidak
boleh
lebih dari 2x24 jam

2. Limbah padat B3 5
a. Melakukan pemilahan limbah
medis dan non a. Ya
medis b. Tidak
b. Memenuhi ketentuan lamanya a. Ya
penyimpanan
limbah medis B3 b. Tidak

c. Memiliki TPS B3 yang a. Ya

berizin b. Tidak
d. Memiliki pengolahan limbah B3 a. Ya
sendiri (incenerator atau autoclaf
dll) yang berizin dan atau pihak ke
tiga yang berizin b. Tidak

3. Limbah cair 4
a. Memiliki IPAL dengan izin a. Ya

b. Tidak
b. hasil pengolahan limbah cair a. Ya
memenuhi baku mutu
 b. hasil pengolahan limbah cair
memenuhi baku mutu
b. Tidak
4. Limbah Gas a. Memenuhi penaatan dalam
frekuensi pengambilan contoh
pemeriksaan emisi gas buang dan
udara
ambien luar

b. Kualitas emisi gas buang dan

partikulat dari cerobong memenuhi
standar kualitas udara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan tentang standar kualitas gas
emisi sumber tidak
bergerak

c. Memenuhi penaatan pelaporan

2 hasil uji atau pengukuran laboratorium
limbah gas kepada instansi
pemerintah sesuai ketentuan, minimal
setiap 1 kali setahun

d. Setiap sumber emisi gas berbentuk

cerobong tinggi seperti generator set,
boiler dilengkapi dengan fasilitas
penunjang uji
emisi.

e. cerobong gas buang di rumah sakit

dilengkapi dengan alat
kelengkapan cerobong.

VII PENGAMANAN RADIASI 10

Pengamanan radiasi a. Rumah sakit mempunyai izin
penggunaan alat dari Badan Pengawas
Tenaga Nuklir
(BAPETEN)

b. Mempunyai peralatan
proteksi radiasi

VII I PENYELENGGARAAN LINEN
1. Penyelenggaraan linen internal
(dalam rumah sakit), memenuhi
penyelenggaraan linen
2. Penyelenggaraan linen
eksternal (di luar rumah sakit)
IX MANAJEMEN KESEHATAN
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Manejemen Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
c. Melakukan pemantauan pekerja
radiasi menggunakan
alat proteksi diri
10
a. Terdapat keran air keperluan
higiene dan sanitasi dengan tekanan
cukup dan kualitas air yang memenuhi
persyaratan baku mutu, juga tersedia
air panas dengan tekanan dan suhu
yang
memadai.
b. Dilakukan pemilahan
antara linen infeksius dan non
7 infeksius
c. Dilakukan pencucian secara
terpisah antara linen infeksius
dan noninfeksius.
d. Tersedia ruang pemisah antara linen
bersih dan linen kotor
e. Memenuhi
persyaratan perlakuan terhadap linen,
yaitu
a. Adanya MoU dengan
Pihak Ke tiga
b. Dilakukan
3 pengawasan rutin
c. Tidak dilakukan
pengawasan rutin
10
a. Ada unit/instalasi
Sanitasi Rumah Sakit
b. memiliki dokumen administrasi
kesehatan lingkungan
4 rumah sakit yang meliputi
panduan/pedoman (seperti SK,SOP)
 c. memiliki dokumen lingkungan
hidup yang telah disahkan oleh
instansi Pemerintah atau sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

d. Memiliki rencana kerja

bidang kesling
e. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi kegiatan kesehatan
lingkungan
rumah sakit

f. Membuat laporan rutin ke

direksi/pimpinan rumah sakit dan
instansi yang berwenang

2. Peralatan kesling a. memiliki semua peralatan

pemantauan kualitas lingkungan
minimal(thermometer air,
hygrometer,sound level meter, lux
meter, Alat ukur swapantau air bersih
yakni khlor meter, pH meter danAlat
ukur swapantau air limbah, yakni pH
meter, dan khlor meter, Alat ukur
kepadatan vektor pembawa penyakit,
3 yakni alat perangkap lalat (fly trap),
alat ukur kepadatan lalat (fly grill)

b. memiliki sebagian peralatan

pemantauan kualitas lingkungan
minimal

c. tidak memiliki peralatan

pemantauan kualitas lingkungan
minimal
3. Tenaga kesehatan lingkungan
rumah sakit
a. Penanggung jawab kesehatan
lingkungan rumah sakit kelas A dan B
(rumah sakit pemerintah dan swasta)
adalah memiliki pendidikan bidang
kesehatan lingkungan/sanitasi/ teknik
lingkungan/ teknik penyehatan
minimal berijazah sarjana (S1) atau
Diploma IV.

3 b. Penanggung jawab kesehatan

lingkungan rumah sakit kelas C dan D
(rumah sakit pemerintah dan swasta)
adalah memiliki pendidikan bidang
kesehatan lingkungan/sanitasi/ teknik
lingkungan/ teknik penyehatan
minimal berijazah berijazah diploma
(D3).

c. Penanggung jawab kesehatan

lingkungan rumah sakit tidak sesuai
dengan kriteria di atas

TOTAL SCORE 100

IKL) RUMAH SAKIT

UMD) *)

Nilai Fakta Keterangan

5 6 7

100

50

100

100

25

100
50

100

50

50

50

100

50

10

10
10

10

10

10
10

10

10

15

10

5
5
5
5

5
5
10

5
5
10

10
10

10

10

10

10

15

15

100

100
0

100

50
100
0

25

25

25

25

20
20

15

15

15

15

100

50

20
20

20

20

20

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

100

40

30

30

20
0
20

20
0
40

50

0
50
0

20

20

20

20

20

40

30
30

20

20

20

20

20

50

50

25

15
20

20

10

10

100

50

0
100

100

25
NO. STANDAR KRITERIA KELAS B
PENGORGANISASIAN
I
PPI
1. Komite PPI mengawasi program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilengkapi dengan uraian tugas +
sesuai PMK 27 th 2017
2. Komite PPI yang mengawasi program
pencegahan dan pengendalian infeksi dilengkapi +
dengan uraian tugas sesuai PMK 27 th 2017
3. Koordinasi Kegiatan PPI melibatkan dokter,
perawat, bagian rumah tangga, +
Gizi ,laboraorium,Farmasi dan profesional lain
4. IPCN dengan rasio 1 :100 TT +
5. Program kerja PPI disusun berdasarkan hasil +
kajian risiko dan standar sanitasi dan kebersihan
6. Program kerja PPI terintegrasi dengan Rencana +
Strategi Rumah sakit
dengan alokasi sumber daya yang cukup untuk +
keberlangsungan program
7.Program PPI terintegrasi dengan K3RS +
II SURVEILANS HAIs
1. SIM RS mendukung program PPI +
1. Pengumpulan data HAIs dilakukan secara kontinyu +
, data dianalisis dan dilaporkan
2. Trend terhadap angka HAIs tertentu dilakukan +
investigasi secara integrasi
3. Dilakukan kaji banding angka infeksi HAIs dengan +
RS lain yang setara
4. Hasil program PPI dilaporkan kepada Dinas +
Kesehatan/Kementerian Kesehatan
III IMPLEMENTASI
KEWASPADAAN STANDAR
1. Memenuhi implementasi kebersihan tangan +
dengan fasilitas yang tersedia secara lengkap2
2. Ada fasilitas cuci tangan yang terletak di area +
masuk pintu RS,
3. Dilakukan skrining terhadap semua pasien, +
pengunjung ,karyawan RS
4. Pengaturan alur bagi pasien, pengunjung yang +
ditemukan gejala SB >37
dan skrining ditemukan risiko tinggi Covid +
5.APD Tersedia sesuai kebutuhan dan dilakukan +
monitoring kepatuhan penggu APD
+
IV IMPLEMANTASI BUNDLES
HAIs
1. Bundles HAIs dijalankan untuk mencegah IDO, +
ISK,VAP, IAD
2. Dilakukan audit kepatuhan kepatuhan +
implementasi BUNDLEs
 V IMPLEMENTASI PPI DI CSSD
1.Sterilisasi alat dilakukan secara sentral meliputi
pencucian alat pengeringan pengemasandan +
sterilisasi sesuai dengan jenis alat
2.Indikator mutu sterilan dilakukan dengan cara +
fisikal, kimiawi dan mikrobiologi
3. Pengelolaan alat dilakukansesuai dengan jenis +
alat; alat ktikal dengan sterilisasi
alat semi kritikal dengan DTT, alat non kritikal +
dilakukan DTR
4.Pelayanan sterilisasi diluar cssd (jika ada) +
VI PELAYANAN LINEN &
LAUNDRI
1.Pengelolaan linen diatur di area bersih dan kotor +
dengan akses yang dibedakan
2. Pemilahan linen dilakukan di lakukan di area kotor +
3. Petugas menggunakan APD : baju kerja,sepatu
booth,apron,sarung tangan rumah tangga,masker +
dan kaca mata
4.Tersedia wastafel cuci tangan dilengkapi sabun +
antiseptik, tissu pengering
5.Tersedia mesin cuci linen infeksius dan non +
infeksius
6. Tersedia pengaturan ventilasi tekanan negatif di +
area kotor
7.Penyimpanan linen bersih dalam lemari tertutup +
8.Dilakukan kontrol mutu biologis terhadap linen +
secara berkala
9.Penyimpanan bahan B3 dalam ruang tersediri +
sesuai perundangan
10.Dilakukan monitoring terhadap kepatuhan +
petugas dalam penggunaan APD
VII PELAYANAN GIZI
11.Alur pelayanan Gizi diatur sesuai prosesnya
melipti pemilihan bahan mentah, penyimpanan, +
pengolahan dan distribusi
12.Penyimpanan bahan makanan kering dikelola +
dengan sistem FIFO
13.Penyimpanan bahan basah dilakukan monitoring +
suhu dan kelembaban ….
14.Ruang produksidiperlakukan sebagai Area +
restriksi
15.Distribusi makanan dilakukdalam tempat tertutup +
dengan label identitas dan jenis diit pasien
+
VIII PENGELOLAN LIMBAH
1. Limbah infeksius dikelola sesuai standar dengan +
penempatan
2. Limbah benda tajam dikumpulkan dalam
kontainer tahan tusukan, tidak bocor, segera +
dibuang jiak berisi 2/3
 3. penyimpanan limbah di ruang transit ditempatkan +
secara aman sebelum diambil oleh pihak ke3
4. Kejadian pajanan limbah infeksius dilaporkan ke +
RS dan ditangani <3x24 jam
5. Supervisi dan monitoring pengelolaan limbah +
dilakukan secara berkala
IX PEMULASARAAN JENAZAH
1. Dipasang label pada jenazah sesuai tingkat +
infeksinya
2. Dilakukan pemulasaran jenazah pada kasus +
infeksius di RS dengan prinsip PPI
3. APD lengkap digunakan saat pemulasaraan +
jenazah
4. Pembersihan kamar jenazah dilakukan secara +
priodik
5Ruang penyimpanan jenazah dilakukan monitoring +
suhu dan kelembabannya secara periodik
X PPI PADA KONSTRUKSI
1. Dilakukan asesmen risiko infeksi pada semua +
proses renovasi bangunan,konstruski atau demolisi
2. Pencegahan transmisi infesi pada konstruksi
dilakukan dan monitoring dilakukan secara kontinyu +
oleh PPI secara intgrasi
3. Pencegahan transmisi infeksi dilakukan sesuai +
kaidah perundangan
IMPLEMENTASI
XI KEWASPADAAN ISOLASI
1. Dilakukan skrining infeksi pada pasien sebelum +
masuk ke IGD
2. Di IGD pasien menular melalui airborne
ditempatkan di ruang Isolasi sebelum masuk rawat +
inap
3. Transfer pasien dilakukan tanpa mengkontaminasi +
area publik dan lingkungan
4.Tersedia kebijakan /skenario jika terjadi ledakan +
pasien airborne
5. Ruang Isolasi Airborne dilengkapi dengan tata +
ventilasi tekanan negatif/alamiah
6. Ruang isolasi dilengkapi dengan anteroom, ruang +
Doning dan Doffing APD
7. Tersedia APD dalam keadaan bersih siap pakai +
8. Pertukaran udara (ACH) dimonitor secara periodik +
9. Perawatan pasien dalam kondisi daya tahan tubuh +
menurun ditempatkan dalam ruangan clean room
XII PPI DI KAMAR OPERASI
1. Alur masuk dan keluar pasien dan petugas dikelola +
agar tidak ada kontaminasi
2. Ruang ganti petugas dilengkapi dengan sarana +
cuci tangan dan toilet
3. Dilakukan sign in bagi pasien yang akan dilakukan +
tindakan operasi
4. Petugas OK tidak menggunakan perhiasan tangan +
dan berkuku panjang
5. Pemberian antibiotika profilaksis 60menit sebelum +
pengirisan luka op
6. Petugas dalam ruang operasi dibatasi saat operasi +
berlangsung (maks 5orang)
7. Penulisan label pada spesimen Patologi +
Anatomi(jika ada) sesuai dengan kaidah identifikasi
KELAS C KELAS D FAKTA KETERANGAN

✓
✓

✓
✓

✓
✓

✓
✓
✓

✓
✓

✓
✓

✓
✓

✓
✓

✓
✓

✓
✓
✓

✓
✓

✓
NO. STANDAR KRITERIA KELAS D KELAS C KELAS B
KESELAMATAN
PASIEN

Pasien diidentifikasi
menggunakan dua identitas
pasien,dari empat identitas (nama,
tgl lahir,no RM, NIK/No KTP) tidak
MENGIDENTIFIKASI boleh menggunakan nomor kamar
1 PASIEN DENGAN BENAR atau lokasi pasien +
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, atau
produk darah, pemberian diit, +

Komunikasi efektif digunakan

pada Perintah lisan dan yang
melalui telepon ataupun
pelaporan hasil pemeriksaan dan
MENINGKATKAN dituliskan dituliskan secara
2 KOMUNIKASI EFEKTIF lengkap +

Perintah atau hasil

pemeriksaan dikonfirmasi oleh
individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut,
cek di RM +

Kebijakan dan/atau SOP

memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan
OBAT OBAT YANG penyimpanan obat-obat yang
3 PERLU DIWASPADAI perlu diwaspadai +

Elektrolit konsentrat yang

disimpan di unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi
ketat (restricted). +

Rumah sakit menggunakan

suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi
BENAR SISI, BENAR operasi dan melibatkan pasien di
PASIEN, BENAR dalam proses penandaan/ pemberi
4 TINDAKAN tanda. +

Rumah sakit menggunakan

checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional +
 Tim operasi yang lengkap
menerapkan dan mencatat
prosedur ?sebelum insisi / time-
out? tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur / tindakan
pembedahan. +

Kebijakan dan prosedur

dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di luar kamar
operasi. +
Rumah sakit memiliki program
kebersihan tangan yang diadopsi
Mengurangi risiko dari pedoman hand hygiene
5 infeksi terbaru dari WHO +
Seluruh staf melakukan praktik
kebersihan tangan dan dilakukan
monitoring secara berkala. +

Rumah sakit menerapkan

proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila
Mengurangi risiko jatuh diindikasikan terjadi perubahan
6 pada pasien kondisi atau pengobatan +
Langkah-langkah diterapkan
untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko +

Langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh
dan maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja
+
Kebijakan dan/atau prosedur
mendukung pengurangan
berkelanjutan dari risiko cedera
pasien akibat jatuh di rumah sakit
+
MUTU
Tersedia pengukuran dan
1 INM RS pengolahan data INM RS +
Tersedia upaya perbaikan
terhadap capaian INM RS +
Tersedia pelaporan INM RS +
Tersedia Profil Indikator INM RS
sesuai Permenkes +
FAKTA KETERANGAN
 INSTRUMEN MONITORING RUMAH SAKIT
I. DATA UMUM
NO DATA

1 Nama Rumah Sakit :

Alamat :
2
Kab/Kota/Prov :

3 Kepemilikan Rumah Sakit :

4 Kelas Rumah Sakit : A / B / C / D

5 RS sudah terakreditasi: Sudah/Belum

6 Tingkat Akreditasi: Dasar/Madya/Utama/Paripurna/Internasional

7 Jenis Rumah Sakit: Khusus/Umum

8 Jumlah tempat tidur : Bed

9 Rata-rata BOR per Bulan : %

10 Rata-rata pasien rawat inap perhari : Orang

11 Rata-rata pasien rawat jalan perhari : Pasien

Nama Ka. IFRS :

12 Telepon / Hp :

Nomor SIPA :

13 Jumlah Total Apoteker : Orang

14 Jumlah Apoteker S2 Farmasi Rumah Sakit /Klinis: Orang

15 Jumlah Apoteker S2 lainnya : Orang

16 Jumlah TTK (S1/D3) : Orang

17 Jumlah asisten tenaga kefarmasian: Orang

II. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Harap mengisi di kolom yang berwarna kuning
Kebijakan Pelayanan Kefarmasian Penilaian
1 Pedoman pengorganisasian IFRS (struktur dan tupoksi)
a Ada, ditetapkan dengan SK dari pimpinan tertinggi RS (skor 1)

b Tidak memiliki struktur organisasi (skor 0)

2 Pedoman Pelayanan Kefarmasian yang mengatur
pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP, serta
farmasi klinis di IFRS
a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur (skor 1)
b Tidak memiliki pedoman (skor 0)
3 Terdapat SK Komite/Tim Farmasi dan Terapi (TFT) (struktur dan
tugasnya)
 a Ada, ditetapkan dengan SK dari pimpinan tertinggi RS (skor 1)

b Tidak memiliki struktur organisasi (skor 0)

4 Ketua/Sekretaris Komite/Tim Farmasi dan Terapi
a Apoteker (skor 1)
b Bukan Apoteker (skor 0)
5 Frekuensi rapat Komite Farmasi dan Terapi dalam 1 (satu) tahun
terakhir yang disertai dengan dokumen rapat sebanyak:

a Minimal sebulan sekali untuk RS kelas A/B atau 2 bulan sekali

untuk RS Kelas C/D (skor 1)
b Jadwal tidak teratur atau tidak pernah rapat (skor 0)
6 Formularium Rumah Sakit
a Ada, pengkajian dan hasil revisi setiap 1 tahun (skor 1)
b Tidak ada atau lebih dari 1 tahun (skor 0)
7 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan
formularium RS
a Ya, dilakukan setiap 1 bulan (skor 1)
b Lebih dari 1 bulan atau tidak dilakukan (skor 0)
8 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan
Formularium Nasional

a Ya, dilakukan setiap 1 bulan (skor 1)

b Ya, dilakukan lebih dari 1 bulan (skor 0.5)
c Tidak dilakukan (skor 0)
Jumlah
Nilai = Jumlah / 8 x 100

III. SUMBER DAYA KEFARMASIAN

Harap mengisi di kolom yang berwarna kuning

Sumber Daya Kefarmasian Penilaian

Ya = 1
Tidak = 0

1 Persyaratan SDM

a. Apoteker memiliki STRA dan SIPA yang berlaku

b. TTK memiliki STRTTK dan SIPTTK yang berlaku

Instalasi Farmasi harus dikepalai oleh seorang apoteker yang

merupakan apoteker penanggung jawab seluruh Pelayanan
c.
Kefarmasian di Rumah Sakit
 d. Kepala Instalasi Farmasi telah memiliki pengalaman bekerja
di Instalasi Farmasi minimal 3 (tiga) tahun.

e. Kepala Instalasi Farmasi berperan dalam

pengembangan staf dan program pendidikan

2 Beban kerja dan kebutuhan

a. Adanya analisis beban kerja untuk kegiatan

pengelolaan/manajerial

b. Adanya analisis beban kerja untuk kegiatan farmasi klinis

c. Apoteker untuk pelayanan farmasi klinis: rasio 1 (satu) apoteker

untuk 30 pasien

d. Apoteker untuk pelayanan rawat jalan: rasio 1 (satu)

apoteker untuk 50 pasien

e. 1 (satu) apoteker di Unit Gawat Darurat

f. 1 (satu) apoteker di ICU, ICCU, NICU, PICU

g. 1 (satu) apoteker pada Pelayanan Informasi Obat

(PIO)/Konseling

h. 1 (satu) apoteker pada unit logistik

3 Pengembangan staf dan program pelatihan

a. Adanya program orientasi staf baru

Adanya program pendidikan dan pelatihan berdasarkan

b. kebutuhan pengembangan kompetensi SDM (Training Need
Assessment)

4 Kepala instalasi farmasi telah mendapatkan pelatihan (Tandai di

bawah ini untuk pelatihan yang sudah didapat)

Sebutkan:

1. Pengelolaan

2. Farmasi Klinis

3. Manajemen Risiko
4. Leadership

5. Aseptic dispensing (dispensing sediaan steril)

Seluruh staf apoteker telah mengikuti pelatihan terkait

pelayanan kefarmasian
(Tandai di bawah ini untuk pelatihan yang sudah didapat)
5
Sebutkan:

1. Pengelolaan
2. Farmasi Klinis

3. Leadership

4. Komunikasi
 6 Seluruh TTK yang telah mengikuti pelatihan tentang
kefarmasian
(Tandai di bawah ini untuk pelatihan yang sudah didapat)

Sebutkan:

1. Pelayanan resep

2. Perencanaan

3. Penerimaan

4. Pengadaan

5. Pendistribusian

6. Penyimpanan

7. Komunikasi

7 Penelitian dan Pengembangan di RS

Apoteker terlibat dalam penelitian/pengembangan penelitian

8 Peran apoteker dalam Komite/Tim Lain yang terkait

a. Pengendalian infeksi RS

b. Keselamatan pasien RS

c. Mutu pelayanan kesehatan RS

d. Perawatan paliatif dan bebas nyeri

e. Penanggulangan Acquired Immune Deficiency

Syndromes (AIDS)

f. Direct Observed Treatment Shortcourse (DOTS)

g. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)

h. Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)

i. Terapi Rumatan Metadon

j. Lain-lain, sebutkan (…)

Jumlah

Nilai = Jumlah / 29 x 100

IV. SARANA DAN PRASARANA

Harap mengisi di kolom yang berwarna kuning
Sarana dan Prasarana Penilaian

Ya = 1,
Tidak = 0

1 Sarana

a. Memiliki ruang kantor/administrasi: ruang pimpinan, ruang staf,

ruang kerja/ administrasi tata usaha, ruang pertemuan
1

b. Memiliki gudang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan

dan BMHP

Gudang memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1) Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 15 -25 C

o o

2) Jarak antara barang yang diletakkan di posisi tertinggi

dengan langit-langit minimal 50 cm

3) Langit-langit tidak berpori dan tidak bocor

4) Ruang penyimpanan rapih dan bersih

5) Tersedia rak/lemari obat yang dapat menjamin keamanan

dan mutu obat

6) Prekursor/obat-obat tertentu disimpan dalam tempat yang

aman berdasarkan analisis risiko

7) Lemari narkotika dan psikotropika memenuhi ketentuan:

dalam keadaan yang bersih dari barang selain
narkotika/psikotropika, terbuat dari bahan yang kuat dan tidak
mudah dipindahkan, mempunyai 2 (dua) buah kunci yang
berbeda, kunci dikuasai oleh apoteker dan pegawai lain yang
dikuasakan

8) Tersedia lemari pendingin khusus obat

9) Tersedia lemari pendingin spesifikasi khusus vaksin (jika

RS melayani vaksin), dan SDM sudah mengikuti pelatihan
pengelolaan vaksin

10) Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance

yang terjadwal untuk memastikan stabilitas obat

c. Memiliki depo pelayanan/ruang distribusi untuk pelayanan

1) Terdapat ruang tunggu di depo rawat jalan dengan kursi

sesuai dengan kebutuhan

2) Area penerimaan resep di depo rawat jalan ditempatkan

pada bagian paling depan dan mudah terlihat oleh pasien
3) Tersedia wastafel di tempat peracikan
4) Ruang/area penyerahan sediaan farmasi yang
memungkinkan terjadinya komunikasi antara pasien dan
apoteker
d. Memiliki ruang administrasi dan penyimpanan data
e. Memiliki ruang konsultasi/konseling obat (dapat berada di
instalasi farmasi rawat jalan maupun rawat inap)
1) Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk
berkomunikasi
2) Tersedia tempat untuk memajang/menampilkan informasi
obat
3) Tersedia referensi informasi obat
f. Memiliki ruang PIO
1) Dilengkapi perlengkapan informasi dan teknologi informasi
2) Dilengkapi dengan pustaka/referensi
 g. Memiliki ruang aseptic dispensing
1) Ruang bersih: kelas 10.000 (dalam LAF = kelas 100)
2) Ruang/tempat penyiapan: kelas 100.000
3) Ruang ganti pakaian: kelas 100.000
4) Ruang/tempat penyimpanan untuk sediaan yang telah
disiapkan.
5) Memiliki LAF/isolator
h. Memiliki laboratorium farmasi (jika ada)
jika iya, maka laboratorium memenuhi ketentuan sebagai berikut
:
1) Lokasi terpisah dari ruang produksi
2) Konstruksi bangunan dan peralatan tahan asam, alkali, zat
kimia dan pereaksi lain (harus inert)
3) Aliran udara, suhu dan kelembaban sesuai persyaratan
4) Tata ruang disesuaikan dengan kegiatan dan alur kerja
5) Tersedia peralatan/perlengkapan laboratorium sesuai
persyaratan
i. Memiliki Ruang produksi untuk RS yang memproduksi sediaan
farmasi untuk RS sendiri
1) Luas minimal 2 (dua) kali daerah kerja + peralatan dengan
jarak peralatan minimal 2.5 m
2) Ruang terpisah antara obat jadi dan bahan baku
3) Ruang terpisah untuk setiap proses produksi;
4) Ruang terpisah untuk produksi obat luar dan obat dalam
5) Tersedia saringan udara, efisiensi minimal 98%
6) Permukaan lantai, dinding, langit-langit dan pintu harus:
(a) Kedap air
(b) Tidak terdapat sambungan
(c) Tidak merupakan media pertumbuhan untuk mikroba
(d) Mudah dibersihkan dan tahan terhadap bahan
pembersih/desinfektan
7) Daerah pengolahan dan pengemasan tidak menggunakan
bahan dari kayu, kecuali dilapisi cat epoxy/enamel
2 Prasarana
a. Instalasi air bersih (sumber air tersedia)
b. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak
kedaluwarsa
c. Pest Control secara mandiri, dengan alat, atau kerjasama
dengan pihak ketiga
d. Penerangan yang menjamin pelaksanaan pelayanan
kefarmasian
e. Ventilasi memenuhi persyaratan higienis
f. Prasarana listrik yang cukup (PLN/generator)
g. Memiliki wastafel dan tempat cuci peralatan meracik dan alat
pengering
h. Lampu emergensi
I Toilet
j Tempat sampah tertutup
3 Peralatan
Gudang penyimpanan memiliki peralatan sebagai berikut:
 3

a. Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer)

digital atau analog yang terkalibrasi
b. Tersedia kartu monitor suhu
c. Tersedia palet yang tidak terbuat dari kayu
Ruang distribusi untuk pelayanan/depo pelayanan memiliki
peralatan sebagai
Tersedia berikut:
timbangan analog atau digital yang dikalibrasi secara
a. berkala (dibuktikan dengan surat dan tanda bukti kalibrasi)

b. Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat

c. Tersedia etiket sesuai ketentuan
d. Tersedia alat racik
Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer)
e. digital atau analog yang terkalibrasi

f. Tersedia kartu monitor suhu

Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, buku
g. catatan konseling, formulir catatan pengobatan pasien, formulir
MESO, formulir Home Pharmacy Care)
Ruang administrasi dan penyimpanan data
a. terdapat blanko surat pesanan (SP)
b. terdapat blanko kartu stok obat
c. terdapat blanko salinan resep
d. terdapat buku pencatatan obat narkotika dan psikotropika
e. terdapat dokumentasi resep (manual/elektronik)
Jumlah
Nilai (untuk RS yang tidak memiliki Lab Farmasi dan Produksi =
Jumlah / 56 x 100
Nilai (untuk RS yang memiliki Lab Farmasi) = Jumlah / 62 x 100

Nilai (untuk RS yang memiliki Produksi ) = Jumlah / 64 x 100

Nilai (untuk RS yang memiliki Lab Farmasi dan Produksi ) = Jumlah /

70 x 100
V. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN BMHP
Harap mengisi di kolom yang berwarna kuning

Penilaian
Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP Ya = 1,
Tidak = 0
1 Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP di RS
dilakukan oleh IFRS melalui sistem satu pintu

2 Di dalam RS tidak ada apotek di luar organisasi RS

3 Pemilihan
a Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) pemilihan

b Pemilihan obat berdasarkan FORNAS/Formularium RS

c Penggunaan obat di luar FORNAS/Formularium RS harus

disetujui oleh KFT
4 Perencanaan
a Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) perencanaan
4

b Perencanaan dilakukan dengan metode konsumsi atau

morbiditas
c Memiliki dokumen evaluasi perencanaan
d RS menyusun RKO setiap tahun melalui aplikasi e-monev
(monevkatalog.kemkes.go.id)
5 Pengadaan
a Adanya kebijakan dan pedoman pengadaan
b Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) pengadaan
c Memiliki dokumen seleksi supplier
d Pengadaan obat melibatkan apoteker
e Adanya kebijakan dan pedoman obat donasi/hibah
6 Produksi
a Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) produksi sediaan
farmasi
b Memiliki catatan master formula
Dilaksanakan QA dan QC hasil produksi (etiket, nomor batch,
c tanggal produksi, BUD, hasil pemeriksaan organoleptis)

7 Penerimaan
a Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) penerimaan
b Penerimaan dilaksanakan oleh tenaga kefarmasian
(apoteker/TTK)
c Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) penerimaan obat
rantai dingin/vaksin
d Pada saat penerimaan, tenaga kefarmasian memeriksa sediaan
farmasi/ BMHP yang diterima
Perbekalan cold chain dan vaksin harus memenuhi persyaratan
e (pemeriksaan cold box dan pencatatan pemantauan suhu dalam
perjalanan, VVM)
8 Penyimpanan
a Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) penyimpanan
Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk
b. penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi

c Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan

terpisah
Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan bentuk
d sediaan, kelas terapi sediaan farmasi dan disusun secara
alfabetis
e Sediaan farmasi disimpan dalam wadah asli dari pabrik, jika
sediaan farmasi dipindahkan dari wadah primernya, wajib
dituliskan tanggal dipindahkan, petugas yang memindahkan,
dan BUD
Sediaan farmasi yang mendekati kedaluwarsa (3-6 bulan
f sebelum tanggal kedaluwarsa) diberikan penandaan khusus

g Vaksin disimpan pada tempat dengan kendali suhu tertentu dan

hanya diperuntukkan khusus menyimpan vaksin saja
h Penyimpanan obat LASA tidak saling berdekatan dan diberi
label khusus
Obat high alert (obat dengan kewaspadaan tinggi) berupa
i elektrolit konsentrasi tinggi dan obat risiko tinggi disimpan
terpisah dan diberi penandaan yang jelas/stiker
 j Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap (nama
obat, tanggal, tanggal kadaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah
pengeluaran, nomor batch, dan sisa persediaan),
manual/komputer
Satu kartu stok hanya digunakan untuk mencatat mutasi satu
k jenis sediaan farmasi diletakkan berdekatan dengan sediaan
farmasi yang bersangkutan
Pencatatan dilakukan setiap kali ada mutasi (keluar masuk
l sediaan farmasi atau jika ada sediaan farmasi hilang,
rusak/kedaluwarsa)
m Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First
Out) dan FIFO (First In First Out)
Pengelolaan obat emergensi memiliki SPO yang menjamin
(1) Jumlah, jenis obat sesuai daftar obat emergensi yang
ditetapkan
n (2) Tidak boleh bercampur dengan persediaan obat untuk
kebutuhan lain
(3) Dicek secara berkala apakah ada yang kedaluwarsa
(4) Dilarang untuk dipinjam untuk kebutuhan lainnya
9 Pendistribusian
a Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) pendistribusian
b. Sistem pendistribusian lengkap di ruangan (floor stock) dikelola
oleh instalasi farmasi
c. Sistem resep perorangan baik rawat jalan maupun rawat inap
melalui instalasi farmasi
Sistem unit dosis disiapkan dalam unit dosis tunggal atau ganda
d. untuk penggunaan satu kali dosis/pasien untuk pasien rawat
inap
10 Pemusnahan & penarikan
a. Tersedia SPO pemusnahan obat
b. Kriteria pemusnahan: obat rusak/tidak memenuhi syarat mutu,
kedaluwarsa, dicabut ijin edarnya
Tahapan pemusnahan obat: membuat daftar obat & BMHP yg
c dimusnahkan, menyiapkan BAP, koordinasi jadwal, metode,
tempat dan pemusnahan sesuai peraturan.
d Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai dengan jenis
dan bentuk sediaan.
Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak yang mengandung
narkotika atau psikotropika dilakukan oleh apoteker dan
e disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
balai besar atau balai POM setempat.
Pemusnahan obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan
oleh apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang
f memiliki surat izin praktik dan/atau diserahkan kepada pihak
ketiga disertai dengan berita acara
g Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak terdokumentasi
Pemusnahan resep dilakukan oleh apoteker disaksikan oleh
sekurang-kurangnya petugas lain di instalasi farmasi RS dengan
h cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan
dengan Berita Acara Pemusnahan Resep
 Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan
oleh apoteker penanggung jawab instalasi farmasi RS
disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
i BPOM atau balai besar POM setempat dengan cara dibakar
atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita
Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika
11 Pengendalian
a. Mengevaluasi persediaan yang jarang digunakan (slow moving)
b. Mengevaluasi persediaan yang tidak digunakan dalam waktu
tiga bulan berturut-turut (dead stock)
c. Stock opname yang dilakukan secara periodik dan berkala
12 Dokumentasi
a. Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5 tahun
(diarsipkan per hari, per bulan, dan per tahun)
b Semua dokumen (faktur, SP) diarsipkan per hari, per bulan, dan
per tahun.
Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen
penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat
pesanan narkotika, psikotropika, dan prekursor farmasi
c disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga) tahun

Administrasi penghapusan untuk obat kedaluwarsa, rusak, mutu

TMS (Tidak Memenuhi Syarat) dengan membuat usulan
d.
penghapusan obat, alat kesehatan dan BMHP

Jumlah

Nilai= Jumlah / 56 x 100

VI. PELAYANAN FARMASI KLINIS

Harap mengisi di kolom yang berwarna kuning

Pelayanan Farmasi Klinis Penilaian

Ya = 1,
Tidak = 0
1 Pengkajian dan pelayanan resep
a. Tersedia SPO pengkajian dan pelayanan resep
Pengkajian resep dilaksanakan oleh apoteker (administratif,
b. farmasetik, klinis) dan TTK terbatas untuk aspek administratif
dan farmasetik
c. Adanya form/checklist pengkajian (administratif, farmasetik,
klinis)
Jumlah pengkajian resep terdokumentasi rata-rata tiap bulan
2 Penelusuran riwayat penggunaan obat
a. Tersedia SPO penelusuran riwayat pengobatan pasien
b. Dilaksanakan oleh apoteker
Membandingkan riwayat pengobatan dengan data rekam
c. medik/pencatatan penggunaan obat untuk mengetahui
perbedaan pengobatan
Melakukan verifikasi riwayat penggunaan obat yang diberikan
d. oleh tenaga kesehatan lain dan memberi tambahan informasi
lainnya
 e. Mendokumentasikan obat yang digunakan pasien sendiri tanpa
sepengetahuan dokter
3 Rekonsiliasi obat (dilakukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan
a. Tersediapemberian obat/medication
SPO rekonsiliasi obat error, seperti obat tidak
b. Dilaksanakan oleh apoteker
c. Pengumpulan data (mencatat dan memverifikasi obat yang
digunakan pasien seperti nama obat, dosis, frekuensi, rute, obat
mulai diberikan, dilanjutkan, dihentikan, riwayat alergi, efek
samping obat)
d Komparasi (membandingkan obat yang pernah, sedang dan
akan digunakan)
Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan
e ketidaksesuaian dokumentasi (dokter harus dihubungi kurang
dari 24 jam)
f. Komunikasi (dengan pasien/keluarga pasien atau perawat
mengenai perubahan terapi yang terjadi)
4 Pelayanan Informasi Obat (PIO)
a. Tersedia SPO PIO
b. Dilaksanakan oleh apoteker
c. Menjawab pertanyaan, menerbitkan buletin, leaflet, poster,
newsletter
Menyediakan informasi bagi Tim Farmasi dan Terapi
d sehubungan dengan penyusunan Formularium Rumah Sakit
Bersama tim Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
e. melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan
rawat inap
Melakukan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga kefarmasian,
f. tenaga kesehatan lainnya dan melakukan penelitian
Jumlah rata-rata PIO (Pelayanan Informasi Obat)
terdokumentasi dalam satu bulan
5 Konseling
a. Tersedia SPO konseling
b. Dilaksanakan oleh apoteker
c. Terdapat dokumentasi kegiatan konseling melalui formulir
konseling
Tersedia dokumentasi evaluasi konseling setiap bulan (terkait
d kepatuhan minum obat HIV, OAT, obat dengan aturan khusus)
Sarana dan peralatan (ruangan/tempat konseling, alat bantu
e. konseling, kartu pasien/catatan konseling)

Jumlah rata-rata konseling terdokumentasi dalam satu bulan

6 Visite
a. Pelaksana visite adalah apoteker
b. Tersedia SPO visite
c. Tersedia dokumentasi pelaporan visite (formulir khusus/ Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT)
d. Tersedia referensi buku cetakan atau elektronik (formularium
nasional, formularium RS, AHFS, DIH)
e. Tersedia dokumentasi evaluasi visite (rencana pengobatan
pasien, dokumentasi pemberian obat, frekuensi diskusi masalah
klinis, rekomendasi apoteker dalam perubahan regimen obat)
Jumlah rata-rata visite terdokumentasi dalam satu bulan
 7 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
a. Tersedia SPO PTO
b. Dilaksanakan oleh apoteker
c. Tersedia formulir CPPT
Jumlah rata-rata PTO terdokumentasi dalam satu bulan
8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a. Tersedia SPO MESO
b. Tersedia formulir MESO
c. Tersedia laporan MESO kepada tim MESO (KFT/TFT)
Membuat laporan ke BPOM secara manual maupun elektronik
d. melalui link BPOM

e. Tersedia rekapitulasi laporan MESO ke intenal (KFT/TFT)

Jumlah rata-rata MESO terdokumentasi dalam satu bulan
9 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
a. EPO dilaksanakan minimal sekali dalam setahun
b. Tersedia umpan balik EPO
Jumlah rata-rata EPO terdokumentasi dalam satu tahun
10 Dispensing sediaan steril
Melaksanakan pencampuran obat suntik (mencampur sediaan
i.v ke dalam cairan infus, melarutkan sediaan i.v dalam bentuk
a. serbuk dengan pelarut yang sesuai, mengemas menjadi
sediaan siap pakai)
Jumlah rata-rata i.v admixture terdokumentasi dalam satu bulan
Melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral (mencampur
sediaan karbohidrat, protein, lipid, vitamin, mineral untuk
b. kebutuhan perorangan, mengemas kedalam kantong khusus
untuk nutrisi)
Jumlah rata-rata TPN terdokumentasi dalam satu bulan
c. Melaksanakan penanganan sediaan sitotoksik
Jumlah rata-rata handling sitotoksik terdokumentasi dalam satu
bulan
11 Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)
a. Tersedia SPO PKOD
Tersedia dokumentasi kegiatan PKOD dalam CPPT dan
b. menyimpan hasil PKOD dalam rekam medis

Jumlah rata-rata PKOD terdokumentasi dalam satu bulan

Jumlah
Nilai = Jumlah / 46 x 100
VII. MANAJEMEN RISIKO DAN PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN
Harap mengisi di kolom yang berwarna kuning

Penilaian
Manajemen Risiko dan Pengendalian Mutu Pelayanan Ya = 1,
Tidak= 0
Manajemen Risiko
Melakukan analisis risiko dalam pengelolaan sediaan farmasi serta
1 pelayanan farmasi klinis baik secara kualitatif, semi kualitatif,
kuantitatif dan semi kuantitatif

2 Melakukan evaluasi risiko

 3 Membuat upaya atau langkah-langkah mengatasi risiko

Pengendalian Mutu Pelayanan Kefarmasian

Monitoring dan evaluasi dari instalasi farmasi atau tim audit internal
1
Mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau
2
wawancara langsung
Apoteker mengevaluasi waktu pelayanan obat baik obat jadi
3 maupun racikan
Tersedia daftar SPO yang selalu diperbaharui secara berkala
4
Tersedia pemantauan obat rusak/kedaluwarsa
5
Melakukan pelaporan pelayanan kefarmasian RS melalui sistem
6 pelaporan
Tanggal pelaporan terakhir:

Jumlah
Nilai = Jumlah / 9 x 100
T

Catatan
Keterangan
Keterangan
jika tidak memiliki lab
farmasi diceklis (N/A)

jika tidak memiliki

ruang produksi (N/A)
N BMHP

Keterangan
KET
AN

KET
*lampirkan file
pelaporan