LEMBAGA INSPEKSI TEKNIK KETENAGALISTRIKAN

PT. SUPER POWER TEKNINDO

Komp. Batama Blok D No.9
Batam, Kepulauaan RiauTelp : (0778) 7417138
Email:Superpowerteknindo@gmail.com

BUKTI PEMAKAIAN PERALATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa peralatan PT SUPER POWER TEKNINDO dipinjam/dipakai untuk keperluan

Uji Laik OPerasi ( ULO )
Oleh :
Nama :
Jabatan :

Berupa :

Dipakai TANGGAL TANGGAL

NO NAMA BARANG JUMLAH
(√) PEMAKAIAN PENGEMBALIAN
1 Gass Analizer
2 Meger Ground
3 Tang Ampere
4 Phasquen
5 Sound Level
6 Infrared
7 Sarung Tangan 20 KV
8 Meger insulation
9

Selanjutnya akan bertanggungjawab penuh terhadap barang – barang tersebut dan segera
dikembalikan begitu pekerjaan selesai.

Demikianlah bukti peminjaman/ pemakaian peralatan ini dilaksanakan.

Batam,

( ) ( )

Tembusan :
1. Manager Operasional

1|Page