LAMPIRAN I

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

NOMOR 17 /SEOJK.05/2017
TENTANG
LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
 -1-

Kepada

Yth. Direktorat Pengawasan Asuransi dan BPJS Kesehatan

Otoritas Jasa Keuangan
Menara Merdeka
Jalan Budi Kemuliaan I No.2
Jakarta Pusat

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

Perusahaan Asuransi Umum / Perusahaan Reasuransi
Tahun ………..

(diisi nama dan alamat perusahaan)

, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

Nama Jelas
Jabatan
 -2-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A
Seluruh Lini Usaha Asuransi
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan (UP) Premi
No Keterangan Retensi Retensi
Total UP Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Sendiri Sendiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri

Luar Negeri per Negara

1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri.
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.
 -3-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-1
Lini Usaha Asuransi : Harta Benda
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
 -4-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-2
Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
 -5-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-3
Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 -6-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-4
Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 -7-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-5
Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 -8-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-6
Lini Usaha Asuransi : Satelit
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 -9-

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-7
Lini Usaha Asuransi : Energi Onshore
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Non-Proposional Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 10 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-8
Lini Usaha Asuransi : Energi Offshore
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional
Sendiri Sendiri Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 11 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-9
Lini Usaha Asuransi : Rekayasa
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional
Sendiri Sendiri Non-Proposional
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 12 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-10
Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 13 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-11
Lini Usaha Asuransi : Kematian
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 14 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-12
Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 15 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-13
Lini Usaha Asuransi : Kesehatan
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 16 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-14
Lini Usaha Asuransi : Kredit
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 17 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-15
Lini Usaha Asuransi : Suretyship
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
 - 18 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

Lembar A-16
Lini Usaha Asuransi : Aneka
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Premi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Non-Proposional Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri
1.
2.
3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 17 April 2017
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
Salinan ini sesuai dengan aslinya PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
ttd OTORITAS JASA KEUANGAN,

Yuliana ttd

FIRDAUS DJAELANI