Kepada
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
Nama Jelas
Jabatan
-2-
Lembar A
Seluruh Lini Usaha Asuransi
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan (UP) Kontribusi
No Keterangan Retensi Retensi
Total UP Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Sendiri Sendiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
3. Kolom (7) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri.
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.
-3-
Lembar A-1
Lini Usaha Asuransi : Harta Benda
dalam jutaan rupiah*
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
-4-
Lembar A-2
Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
-5-
Lembar A-3
Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
-6-
Lembar A-4
Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
-7-
Lembar A-5
Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
-8-
Lembar A-6
Lini Usaha Asuransi : Satelit
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
-9-
Lembar A-7
Lini Usaha Asuransi : Energi Onshore
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi Non-
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional
Sendiri Sendiri Proposiona
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 10 -
Lembar A-8
Lini Usaha Asuransi : Energi Offshore
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 11 -
Lembar A-9
Lini Usaha Asuransi : Rekayasa
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 12 -
Lembar A-10
Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 13 -
Lembar A-11
Lini Usaha Asuransi : Kematian
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 14 -
Lembar A-12
Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 15 -
Lembar A-13
Lini Usaha Asuransi : Kesehatan
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 16 -
Lembar A-14
Lini Usaha Asuransi : Kredit
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
- 17 -
Lembar A-15
Lini Usaha Asuransi : Aneka
dalam jutaan rupiah
Uang Pertanggungan Kontribusi
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis Retensi Retensi
Total UP Proposional Non-Proposional Proposional Non- Proposional Non-Proposional Proposional Non-
Sendiri Sendiri
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Proposional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur
Dalam Negeri
1.
2.
3.
4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri
1.
2.
3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:
1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling
rendah.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 17 April 2017
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
Salinan ini sesuai dengan aslinya LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
ttd
Yuliana
FIRDAUS DJAELANI