Pemerintah Kota Surabaya

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo

Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Januari

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI BULAN IN S/D BULAN INI S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI LALU

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 350,117,673
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 20,380,386
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,113,530
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,242,650
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 71,116,542
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,624,305
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,567,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 144,634,539
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 64,065,516
Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat

5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,080,000

5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Honorarium Narasumber atau Pembahas,

5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI BULAN IN S/D BULAN INI S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI LALU

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 43,754 Rp 43,754 Rp 43,754 Rp 51,998,735

5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,470,160

Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,

5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik

5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800

5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 175,019 Rp 175,019 Rp 175,019 Rp 1,906,680
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,501 Rp 10,501 Rp 10,501 Rp 114,400
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 13,126 Rp 13,126 Rp 13,126 Rp 143,001
ASN

5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 19,600,000

Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan

5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 530,768,693
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)

Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah

5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,957,250
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin

Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-

5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI BULAN IN S/D BULAN INI S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI LALU

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750

5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500

5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600

5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000

Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 242,400 Rp 242,400 Rp 242,400 Rp 1,490,352,229
BLUD
Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 242,400 Rp 242,400 Rp 242,400
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 242,400 Rp 242,400 Rp 242,400
Saldo Kas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 357,600 Rp 357,600 Rp 357,600

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Erna Mindarti Citra Riayani Amd.Keb

Pembina Utama Muda/ IV C Penata Muda TK I / III B
NIP. 19670225 200312 2001 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Februari

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI LALU S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 23,050,500 Rp 23,050,500 Rp 23,050,500 Rp 327,067,173
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 20,380,386
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,113,530
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,242,650
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 71,016,542
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,624,305
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,567,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 144,634,539
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 64,065,516
Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 2,810,000
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Honorarium Narasumber atau Pembahas,
5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 43,754 Rp 4,277,031 Rp 4,320,785 Rp 4,320,785 Rp 47,721,704
5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,470,160
Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,
5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI LALU S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 175,019 Rp 175,019 Rp 350,038 Rp 350,038 Rp 1,731,661
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,501 Rp 10,501 Rp 21,002 Rp 21,002 Rp 103,899
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 13,126 Rp 13,126 Rp 26,252 Rp 26,252 Rp 129,875
ASN
5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 19,600,000
Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan
5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 55,949,000 Rp 55,949,000 Rp 55,949,000 Rp 474,819,693
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,957,250
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin
Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-
5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750
5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500
5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600
5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 242,400 Rp 83,845,177 Rp 84,087,577 Rp 84,087,577 Rp 1,406,507,052
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI LALU S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 600,000 Rp 83,845,177 Rp 84,445,177 Rp 84,445,177
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 4,626,070 Rp 4,626,070 Rp 4,626,070
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 88,471,247 Rp 89,071,247 Rp 89,071,247
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 242,400 Rp 83,845,177 Rp 84,087,577 Rp 84,087,577
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 4,626,070 Rp 4,626,070 Rp 4,626,070
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 242,400 Rp 88,471,247 Rp 88,713,647 Rp 88,713,647
Saldo Kas Rp 357,600 Rp - Rp 357,600 Rp 357,600

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Erna Mindarti Citra Riayani Amd.Keb

Pembina Utama Muda/ IV C Penata Muda TK I / III B
NIP. 19670225 200312 2001 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Maret

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 23,050,500 Rp 24,733,700 Rp 47,784,200 Rp 47,784,200 Rp 302,333,473
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 20,380,386
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,795,400 Rp 10,795,400 Rp 10,795,400 Rp 23,318,130
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,242,650
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 100,000 Rp 3,719,000 Rp 3,819,000 Rp 3,819,000 Rp 67,297,542
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,624,305
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 597,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 25,190,000 Rp 25,190,000 Rp 25,190,000 Rp 119,444,539
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 64,065,516
Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 540,000 Rp 540,000 Rp 2,540,000
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Honorarium Narasumber atau Pembahas,
5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,320,785 Rp 4,364,540 Rp 8,685,325 Rp 8,685,325 Rp 43,357,164
5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 289,180 Rp 289,180 Rp 289,180 Rp 3,180,980
Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,
5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 350,038 Rp 175,019 Rp 525,057 Rp 525,057 Rp 1,556,642
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 21,002 Rp 10,501 Rp 31,503 Rp 31,503 Rp 93,398
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 26,252 Rp 13,126 Rp 39,378 Rp 39,378 Rp 116,749
ASN
5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 19,600,000
Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan
5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 55,949,000 Rp 57,109,700 Rp 113,058,700 Rp 113,058,700 Rp 417,709,993
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,957,250
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin
Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-
5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750
5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500
5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600
5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 84,087,577 Rp 130,640,166 Rp 214,727,743 Rp 214,727,743 Rp 1,275,866,886
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 84,445,177 Rp 130,640,166 Rp 215,085,343 Rp 215,085,343
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 3,541,400 Rp 3,541,400 Rp 3,541,400
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 4,626,070 Rp 4,800,935 Rp 9,427,005 Rp 9,427,005
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 602,835 Rp 602,835 Rp 602,835
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 89,071,247 Rp 139,585,336 Rp 228,656,583 Rp 228,656,583
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 84,087,577 Rp 130,640,166 Rp 214,727,743 Rp 214,727,743
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 3,541,400 Rp 3,541,400 Rp 3,541,400
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 4,626,070 Rp 4,800,935 Rp 9,427,005 Rp 9,427,005
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 602,835 Rp 602,835 Rp 602,835
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 88,713,647 Rp 139,585,336 Rp 228,298,983 Rp 228,298,983
Saldo Kas Rp 357,600 Rp - Rp 357,600 Rp 357,600

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Erna Mindarti Citra Riayani Amd.Keb

Pembina Utama Muda/ IV C Penata Muda TK I / III B
NIP. 19670225 200312 2001 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : April

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 47,784,200 Rp 26,121,300 Rp 73,905,500 Rp 73,905,500 Rp 276,212,173
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,639,328 Rp 4,639,328 Rp 4,639,328 Rp 15,741,058
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,795,400 Rp - Rp 10,795,400 Rp 10,795,400 Rp 23,318,130
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,241,640 Rp 7,241,640 Rp 7,241,640 Rp 3,001,010
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,819,000 Rp 2,220,000 Rp 6,039,000 Rp 6,039,000 Rp 65,077,542
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,624,305
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,970,000 Rp - Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 597,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 25,190,000 Rp 25,043,820 Rp 50,233,820 Rp 50,233,820 Rp 94,400,719
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 64,065,516
Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 540,000 Rp 97,500 Rp 637,500 Rp 637,500 Rp 2,442,500
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Honorarium Narasumber atau Pembahas,
5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 8,685,325 Rp 8,674,386 Rp 17,359,711 Rp 17,359,711 Rp 34,682,778
5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 289,180 Rp 289,180 Rp 578,360 Rp 578,360 Rp 2,891,800
Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,
5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 525,057 Rp 350,038 Rp 875,095 Rp 875,095 Rp 1,206,604
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 31,503 Rp 10,501 Rp 42,004 Rp 42,004 Rp 82,897
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 39,378 Rp 13,126 Rp 52,504 Rp 52,504 Rp 103,623
ASN
5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 19,600,000
Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan
5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 113,058,700 Rp 56,419,800 Rp 169,478,500 Rp 169,478,500 Rp 361,290,193
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)

Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah

5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 960,705 Rp 960,705 Rp 960,705 Rp 2,996,545
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin

Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-

5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750
5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500
5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600
5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 214,727,743 Rp 132,081,324 Rp 346,809,067 Rp 346,809,067 Rp 1,143,785,562
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 215,085,343 Rp 132,081,324 Rp 347,166,667 Rp 347,166,667
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 3,541,400 Rp 3,798,080 Rp 7,339,480 Rp 7,339,480
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 9,427,005 Rp 4,780,830 Rp 14,207,835 Rp 14,207,835
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 602,835 Rp 466,290 Rp 1,069,125 Rp 1,069,125
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 17,310 Rp 17,310 Rp 17,310
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 228,656,583 Rp 141,143,834 Rp 369,800,417 Rp 369,800,417
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 214,727,743 Rp 132,081,324 Rp 346,809,067 Rp 346,809,067
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 3,541,400 Rp 3,798,080 Rp 7,339,480 Rp 7,339,480
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 9,427,005 Rp 4,780,830 Rp 14,207,835 Rp 14,207,835
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 602,835 Rp 466,290 Rp 1,069,125 Rp 1,069,125
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 17,310 Rp 17,310 Rp 17,310
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 228,298,983 Rp 141,143,834 Rp 369,442,817 Rp 369,442,817
Saldo Kas Rp 357,600 Rp - Rp 357,600 Rp 357,600

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Erna Mindarti Citra Riayani Amd.Keb

Pembina Utama Muda/ IV C Penata Muda TK I / III B
NIP. 19670225 200312 2001 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Mei

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 73,905,500 Rp 24,170,900 Rp 98,076,400 Rp 98,076,400 Rp 252,041,273
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,639,328 Rp - Rp 4,639,328 Rp 4,639,328 Rp 15,741,058
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,795,400 Rp - Rp 10,795,400 Rp 10,795,400 Rp 23,318,130
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,241,640 Rp - Rp 7,241,640 Rp 7,241,640 Rp 3,001,010
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 6,039,000 Rp - Rp 6,039,000 Rp 6,039,000 Rp 65,077,542
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,624,305
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,970,000 Rp - Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 597,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 50,233,820 Rp - Rp 50,233,820 Rp 50,233,820 Rp 94,400,719
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 64,065,516
Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 637,500 Rp 136,500 Rp 774,000 Rp 774,000 Rp 2,306,000
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Honorarium Narasumber atau Pembahas,
5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 17,359,711 Rp - Rp 17,359,711 Rp 17,359,711 Rp 34,682,778
5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 578,360 Rp 289,180 Rp 867,540 Rp 867,540 Rp 2,602,620
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,
5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik
5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 875,095 Rp - Rp 875,095 Rp 875,095 Rp 1,206,604
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 42,004 Rp 10,501 Rp 52,505 Rp 52,505 Rp 72,396
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 52,504 Rp 13,126 Rp 65,630 Rp 65,630 Rp 90,497
ASN
5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 19,600,000
Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan
5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 169,478,500 Rp 53,676,600 Rp 223,155,100 Rp 223,155,100 Rp 307,613,593
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)

Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah

5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 960,705 Rp - Rp 960,705 Rp 960,705 Rp 2,996,545
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin

Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-

5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750
5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500
5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600
5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 346,809,067 Rp 78,296,807 Rp 425,105,874 Rp 425,105,874 Rp 1,065,488,755
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 347,166,667 Rp 78,136,680 Rp 425,303,347 Rp 425,303,347
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 7,339,480 Rp - Rp 7,339,480 Rp 7,339,480
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 14,207,835 Rp 4,489,460 Rp 18,697,295 Rp 18,697,295
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,069,125 Rp - Rp 1,069,125 Rp 1,069,125
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 17,310 Rp - Rp 17,310 Rp 17,310
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 369,800,417 Rp 82,626,140 Rp 452,426,557 Rp 452,426,557
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 346,809,067 Rp 78,296,807 Rp 425,105,874 Rp 425,105,874
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 7,339,480 Rp - Rp 7,339,480 Rp 7,339,480
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 14,207,835 Rp 4,489,460 Rp 18,697,295 Rp 18,697,295
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,069,125 Rp - Rp 1,069,125 Rp 1,069,125
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 17,310 Rp - Rp 17,310 Rp 17,310
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 369,442,817 Rp 82,786,267 Rp 452,229,084 Rp 452,229,084
Saldo Kas Rp 357,600 Rp (160,127) Rp 197,473 Rp 197,473

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Erna Mindarti Citra Riayani Amd.Keb

Pembina Utama Muda/ IV C Penata Muda TK I / III B
NIP. 19670225 200312 2001 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Juni

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 98,076,400 Rp 24,255,300 Rp 122,331,700 Rp 122,331,700 Rp 227,785,973
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,639,328 Rp 3,544,438 Rp 8,183,766 Rp 8,183,766 Rp 12,196,620
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,795,400 Rp - Rp 10,795,400 Rp 10,795,400 Rp 23,318,130
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,241,640 Rp - Rp 7,241,640 Rp 7,241,640 Rp 3,001,010
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 6,039,000 Rp 5,427,900 Rp 11,466,900 Rp 11,466,900 Rp 59,649,642
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,624,305
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,970,000 Rp - Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 597,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 50,233,820 Rp - Rp 50,233,820 Rp 50,233,820 Rp 94,400,719
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 64,065,516
Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 774,000 Rp 195,000 Rp 969,000 Rp 969,000 Rp 2,111,000
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Honorarium Narasumber atau Pembahas,
5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 17,359,711 Rp 4,287,969 Rp 21,647,680 Rp 21,647,680 Rp 30,394,809
5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 867,540 Rp 289,180 Rp 1,156,720 Rp 1,156,720 Rp 2,313,440
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,
5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik
5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 875,095 Rp 175,019 Rp 1,050,114 Rp 1,050,114 Rp 1,031,585
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 52,505 Rp 10,501 Rp 63,006 Rp 63,006 Rp 61,895
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 65,630 Rp 13,126 Rp 78,756 Rp 78,756 Rp 77,371
ASN
5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 19,600,000
Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan
5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 223,155,100 Rp 57,694,000 Rp 280,849,100 Rp 280,849,100 Rp 249,919,593
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)

Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah

5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 960,705 Rp 1,953,600 Rp 2,914,305 Rp 2,914,305 Rp 1,042,945
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin

Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-

5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750
5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500
5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600
5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 425,105,874 Rp 97,846,033 Rp 522,951,907 Rp 522,951,907 Rp 967,642,722
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 425,303,347 Rp 98,053,406 Rp 523,356,753 Rp 523,356,753
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 7,339,480 Rp 412,500 Rp 7,751,980 Rp 7,751,980
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 18,697,295 Rp 4,670,140 Rp 23,367,435 Rp 23,367,435
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,069,125 Rp 56,250 Rp 1,125,375 Rp 1,125,375
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 17,310 Rp 35,200 Rp 52,510 Rp 52,510
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 452,426,557 Rp 103,227,496 Rp 555,654,053 Rp 555,654,053
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 425,105,874 Rp 97,846,033 Rp 522,951,907 Rp 522,951,907
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 7,339,480 Rp 412,500 Rp 7,751,980 Rp 7,751,980
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 18,697,295 Rp 4,670,140 Rp 23,367,435 Rp 23,367,435
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,069,125 Rp 56,250 Rp 1,125,375 Rp 1,125,375
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 17,310 Rp 35,200 Rp 52,510 Rp 52,510
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 452,229,084 Rp 103,020,123 Rp 555,249,207 Rp 555,249,207
Saldo Kas Rp 197,473 Rp 207,373 Rp 404,846 Rp 404,846

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Erna Mindarti Citra Riayani Amd.Keb

Pembina Utama Muda/ IV C Penata Muda TK I / III B
NIP. 19670225 200312 2001 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Juli

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN Rp 350,117,673 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 122,331,700 Rp 25,754,600 Rp 148,086,300 Rp 148,086,300 Rp 202,031,373
5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp 20,380,386 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 8,183,766 Rp 8,183,766 Rp 8,183,766 Rp 12,196,620
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp 755,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 755,700
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat
5.1.02.01.01.0013 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Angkutan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio
5.1.02.01.01.0018 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0024 Rp 34,113,530 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 10,795,400 Rp 7,893,058 Rp 18,688,458 Rp 18,688,458 Rp 15,425,072
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0025 Rp 10,242,650 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,241,640 Rp 1,388,000 Rp 8,629,640 Rp 8,629,640 Rp 1,613,010
Kertas dan Cover
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 11,466,900 Rp 5,688,750 Rp 17,155,650 Rp 17,155,650 Rp 53,960,892
Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0027 Rp 1,000,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
Benda Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0029 Rp 2,501,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,501,400
Bahan Komputer
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0030 Rp 4,624,305 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,930,400 Rp 2,930,400 Rp 2,930,400 Rp 1,693,905
Perabot Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.01.01.0031 Rp 3,567,850 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 2,970,000 Rp 597,850
Listrik
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0032 Rp 54,799,568 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 54,799,568
Perlengkapan Dinas

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-

5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 50,233,820 Rp 34,184,670 Rp 84,418,490 Rp 84,418,490 Rp 60,216,049
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya

5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,225,888 Rp 7,225,888 Rp 7,225,888 Rp 56,839,628

Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada
5.1.02.01.01.0039 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Masyarakat
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 969,000 Rp 292,500 Rp 1,261,500 Rp 1,261,500 Rp 1,818,500
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 363,000 Rp 363,000 Rp 363,000 Rp (363,000)
Honorarium Narasumber atau Pembahas,
5.1.02.02.01.0003 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 52,042,489 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 21,647,680 Rp 4,134,827 Rp 25,782,507 Rp 25,782,507 Rp 26,259,982
5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Rp 3,470,160 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,156,720 Rp 289,180 Rp 1,445,900 Rp 1,445,900 Rp 2,024,260
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,
5.1.02.02.01.0041 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Air, dan Listrik
5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan Rp 34,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 34,800
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non

5.1.02.02.02.0005 Rp 2,081,699 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,050,114 Rp 175,019 Rp 1,225,133 Rp 1,225,133 Rp 856,566
ASN
Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.02.02.0006 Rp 124,901 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 63,006 Rp 10,501 Rp 73,507 Rp 73,507 Rp 51,394
Non ASN
Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non
5.1.02.02.02.0007 Rp 156,127 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 78,756 Rp 13,126 Rp 91,882 Rp 91,882 Rp 64,245
ASN
5.1.02.02.12.0001 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan Rp 19,600,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 18,600,000
Belanja Modal Alat Penyimpan Perlengkapan
5.2.02.05.01.0004 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Kantor
Belanja Insentif bagi Pegawai Non ASN atas
5.1.02.02.14.0001 Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Rp 530,768,693 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 280,849,100 Rp 56,991,900 Rp 337,841,000 Rp 337,841,000 Rp 192,927,693
Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Besar-Alat Bantu
5.1.02.03.02.0022 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Electric Generating Set
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0036 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Penumpang
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.03.02.0038 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Beroda Dua
Belanja Pemeliharaan Alat Bengkel dan Alat
5.1.02.03.02.0068 Ukur-Alat Bengkel Bermesin-Alat Bengkel Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Bermesin Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.03.02.0115 Tangga-Alat Kantor-Alat Reproduksi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
(Penggandaan)

Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah

5.1.02.03.02.0121 Rp 3,957,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,914,305 Rp 2,914,305 Rp 2,914,305 Rp 1,042,945
Tangga-Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin

Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Lain-

5.1.02.03.04.0118 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Instalasi Lain
5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.02.05.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 38,898,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 38,898,750
5.2.02.05.03.0006 Belanja Modal Kursi Tamu di Ruangan Pejabat Rp 4,966,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 4,966,500
5.2.02.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer Rp 67,315,600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,315,600
5.2.02.10.02.0005 Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya Rp 2,178,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 2,178,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 522,951,907 Rp 148,335,419 Rp 671,287,326 Rp 671,287,326 Rp 819,307,303
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 523,356,753 Rp 148,335,419 Rp 671,692,172 Rp 671,692,172
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 7,751,980 Rp 5,670,457 Rp 13,422,437 Rp 13,422,437
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 23,367,435 Rp 4,761,825 Rp 28,129,260 Rp 28,129,260
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,125,375 Rp 773,245 Rp 1,898,620 Rp 1,898,620
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 52,510 Rp 14,400 Rp 66,910 Rp 66,910
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 25,200 Rp 25,200 Rp 25,200
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 555,654,053 Rp 159,580,546 Rp 715,234,599 Rp 715,234,599
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 522,951,907 Rp 148,335,419 Rp 671,287,326 Rp 671,287,326
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 7,751,980 Rp 5,670,457 Rp 13,422,437 Rp 13,422,437
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 23,367,435 Rp 4,761,825 Rp 28,129,260 Rp 28,129,260
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,125,375 Rp 773,245 Rp 1,898,620 Rp 1,898,620
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 52,510 Rp 14,400 Rp 66,910 Rp 66,910
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp - Rp 25,200 Rp 25,200 Rp 25,200
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 555,249,207 Rp 159,580,546 Rp 714,829,753 Rp 714,829,753
Saldo Kas Rp 404,846 Rp - Rp 404,846 Rp 404,846

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr Gerryd Dina S Citra Riayani Amd.Keb

Penata Tk I/III D Penata Muda TK I / III B
NIP .19730122 201412 2002 NIP. 19820720 200801 2010
 Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Sawah Pulo
Tahun Anggaran : 2022
Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Pembantu
(SPJ Fungsional)
Bulan : Agustus

SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU

JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.01.01.0026 Rp 71,116,542 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 17,155,650 Rp 2,331,000 Rp 19,486,650 Rp 19,486,650 Rp 51,629,892
Bahan Cetak

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-

5.1.02.01.01.0036 Rp 144,634,539 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 84,418,490 Rp 10,594,950 Rp 95,013,440 Rp 95,013,440 Rp 49,621,099
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya

5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat Rp 64,065,516 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,225,888 Rp 6,908,160 Rp 14,134,048 Rp 14,134,048 Rp 49,931,468

5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura Rp 3,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,261,500 Rp 292,500 Rp 1,554,000 Rp 1,554,000 Rp 1,526,000
Jumlah 1.02.01.2.10.01 - Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Rp 1,490,594,629 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 110,061,528 Rp 20,126,610 Rp 130,188,138 Rp 130,188,138 Rp 1,360,406,491
 SPJ LS - GAJI SPJ - BARANG & JASA SPJ UP/GU/TU
JUMLAH SPJ
SISA PAGU
Subrekening Uraian Anggaran S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN S/D BULAN (LS+UP/GU/TU)
BULAN INI BULAN INI S/D BULAN LALU BULAN IN S/D BULAN INI ANGGARAN
LALU INI LALU INI S/D BULAN INI

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13=6+9+12 14=4-13

Penerimaan :
- SP2D Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 671,692,172 Rp 19,895,610 Rp 691,587,782 Rp 691,587,782
- Potongan Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 13,422,437 Rp 2,871,838 Rp 16,294,275 Rp 16,294,275
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 28,129,260 Rp 4,083,205 Rp 32,212,465 Rp 32,212,465
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,898,620 Rp 391,615 Rp 2,290,235 Rp 2,290,235
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 66,910 Rp 352,000 Rp 418,910 Rp 418,910
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp 25,200 Rp - Rp 25,200 Rp 25,200
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Penerimaan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 715,234,599 Rp 27,594,268 Rp 742,828,867 Rp 742,828,867
Pengeluaran :
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 671,287,326 Rp 20,126,610 Rp 691,413,936 Rp 691,413,936
- Penyetoran Pajak
  a. PPN - - Rp - - - Rp - Rp 13,422,437 Rp 2,871,838 Rp 16,294,275 Rp 16,294,275
  b. PPh 21 - - Rp - - - Rp - Rp 28,129,260 Rp 4,083,205 Rp 32,212,465 Rp 32,212,465
  c. PPh 22 - - Rp - - - Rp - Rp 1,898,620 Rp 391,615 Rp 2,290,235 Rp 2,290,235
  d. PPh 23 - - Rp - - - Rp - Rp 66,910 Rp 352,000 Rp 418,910 Rp 418,910
  e. Pajak Daerah - - Rp - - - Rp - Rp 25,200 Rp - Rp 25,200 Rp 25,200
- Lain-lain - - Rp - - - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 714,829,753 Rp 27,825,268 Rp 742,655,021 Rp 742,655,021
Saldo Kas Rp 404,846 Rp (231,000) Rp 173,846 Rp 173,846

Menyetujui, Disiapkan oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr Gerryd Dina S Citra Riayani Amd.Keb

Penata Tk I/III D Penata Muda TK I / III B
NIP .19730122 201412 2002 NIP. 19820720 200801 2010