65

MATA KULIAH MATERNITAS

“ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL”

DOSEN PENGAMPU:
ERNI JUNIARTATI, S.ST, M. Tr.Kep

DISUSUN OLEH:
Ricky Ramotan Sihombing 201101051

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
PRODI D-III KEPERAWATAN
2021/2022
 66

1. Gambar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Identitas klien
Nama Ny.R
Umur 29 Tahun
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan Menikah
Pernikahan ke Pertama
Lama pernikahan 8 tahun
Agama Islam
Suku Jawa
Sumber informasi Klien dan RM
Tanggal pengkajian 9 Meil 2019
Data Subjektif
DX medis G2 P1 A0 dengan Ketuban pecah dini

Alasan masuk DS : Klien mengatakan keluar rembesan air di

kemaluannya dan mengatakan nyeri di bagian perutnya.
DO : Klien tampak meringis menahan
Nyeri

Riwayat penyakit DS : Klien

sekarang mengatakan Pada malam hari terasa keluar seperti cairan
dari vagina dan perut trasa sakit abikat kontraksi dan
langsung dilariakn ke IGD
DO : Paien tampak Meringis
 66

Riwayat penyakit DS : klien

dahulu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit hingga dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan biasa-nya hanya sakit ringan
seperti pilek DO : Tidak ada
riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit DS : Klien

keturunan mengatakan tidak memiliki penyakit
keluarga yang diturun-kan
DO : tidak ada
penyakit keluarga yang diturun-kan

Riwayat menstruasi DS : Klien mengatakan Menarche pada usia

12 tahun, lama haid 7 hari, teratur, siklus haid 28 hari,
ganti pembalut dalam 24 jam 3-4 kali. Keluhan selama
haid tidak ada DO : Menarche pada usia 12 tahun,
lama
haid 7 hari teratur, siklus haid 28 hari

Riwayat ANC DS : Klien

mengatakan tidak teratur melakukan
pemeriksaan kehamilan.
DO : -.
 67

Riwayat persalinan DS : klien mengatakan

yang lalu dan saat a) Anak pertama Perempuan , PB/BB 50 cm
ini /3220 gram kondisi sekarang Sehat, umur 5 tahun,
penolong persalinan Bidan Anak kedua
Perempuan,PB/B B 45 cm /3425 gram
Kondisi sekarang sehat, umur 1 hari, penolong
persalinan Bidan
DO : Jumlah anak klien 2 orang dalam keadaan sehat

Riwayat DS : Klien
ginekology mengatakan tidak mengalami Keputihan,tidak
mengalami nyeri haid yang berlebihan dan tidak
mengalami Perdarahan diluar siklus
haid
DO : Tidak mengalami keputihan, tidak mengalami nyeri
haid yang berlebihan dan perdarahan
 68
Universal Selfcare Requiset

Oksigenasi DS : klien mengatakan tidak merasa sesak DO:

RR : 18x /menit
Suara nafas : vesikuler
Tidak ada Ronchi dan Wheezing
Tidak ada
 68

penggunaan otot bantupernafasan Tidak ada

pernafasan cuping hidung ekspansi dinding dada
: simetris
bentuk dada : normal CRT : < 3 dtk
bibir tidak sianosis akral tidak dingin letak apex
cordis : ICS ke V kiri searah midclavicula
bunyi jantung S1, S2 . Normal lup dub
Nadi :76x/m, reguler
TD : 110/70 mmHg,

Cairan dan DS : klien mengatakan Minum 2 liter dalam 24 jam

elektrolit DO : Turgor kulit : baik
Kulit tidak kering, Tidak terpasang IVFD

Makanan / nutrisi DS : Klien mengatakan makan 3 kali dengan

porsi sedang
DO :
BB/TB : 70 kg / 160
cm
BB/TB sebelum hamil
: 59 kg / 160 cm BMI : normal

Eliminasi DS : klien mengatakan BAK 6 kali dalam sehari

DO :
Bising usus: 16x/menit
warna : Kuning Bau : urea Lochea : rubra
 69

Istirahat dan tidur DS : klien mengatakan Tidursiang 1 jam, tidur

malam 7-8 jam Klien mengatakan nyeri berkurang
jika istirahat
DO : klien mengatakan mudah lelah
Klien sering istirahat untuk mengurangi nyeri
Klien memiliki keter- batasan gerak
Tidak ada edema pada ekstremitas

Interaksi sosial Ds : klien mengatakan memiliki sahabat dan teman untuk

berbagi masalah dan kebahagia-an
Klien mengatakan suami dan orang tua adalah orang yang
sangat diperlukan saat sakit
Klien mengatakan bidanadalah orang yang dipercayai
untuk menentukan per- tolongan kesehatan DO : Tampak
suami mendampingi klien

Pencegahan DS : klien mengatakan ANC tidak teratur

DO : klien menyusui on demand
 70

Promosi untuk kon- DS : klien mengatakan suami, keluarga dan perawat

disi normal memberikan du-kungan dalam perawatan
DO : Suami, keluarga dan tenaga kesehatan
memberikan dukungan dengan baik

Developmental selfcare requisites

Maintenance of developmental environment

Mampu makan DS : klien mengatakan mampu makan sendiri DO : Klien

sendiri tampak sedang menyantap makanan yang di
berikan oleh ahli gizi

Mampu DS : Klien mengatakan mengetahui cara me-

menyusui sendiri nyusui bayi karena ini anak kedua.
DO : Tampak posisi menyusui sudah benar

Mampu BAK DS : Klien mengatakan mampu BAK sendiri, di RS pasein

sendiri BAK 6 kali DO : tampak klien mampu BAK dank e
kamar mandi sendiri

Mampu BAB DS : klien mengatakan di rumah BAB 1 kali sehari

sendiri Klien mengatakan di rs belum ada BAB DO : tampak
klien
dapat ke kamar mandi sendiri
 71

Mampu DS : klien mengatakan sudah mengetahui dan mampu

memandikan memandikan bayinya karena ini anak kedua
bayinya DO : selama di RS
bayi masih dimandikan perawat

Kesuitan bergerak DS : klien mengatakan merasa lemah dan

lelah,
DO : Klien tampak dapat ke kamar mandi sendiri

Prevention/management of the conditions threatening the normal

Developmenta
Klien 1
Berfikir anak adalah DS : klien mengata-kan anak adalah
anugerah anugerah yang di-berikan DO : klien tampak
bahagia saat
Mengatakan

Nyeri setelah DS : klien mengata-kan nyeri adalah normal karna ada

persalinan adalah luka jahitan
normal DO : klien tampak meringis dan mena-
han nyeri

Peningkatan tekanan DS : Klien meng- katakan tidak ada peningkatan tekanan

darah karena darah karena ke-hamilan DO : Data tidak
kehamilan mendukung

GDM karena DS : Klien meng- katakan tidak men- derita GDM

kehamilan karena kehamilan
DO : Tidak ada
 72

riwayat GDM karena kehamilan

GDM sebagai DS : Klien meng- katakan tidak mem- punyai

penyakit keturunan GDM sebagai penyakit keturunan
DO : tidak ada ri-
wayat GDM penyakit keturunan

KPD karena sexinter- DO : Klien mengata-kan tidak mengalami KPD karena

couse sexinter- couse
DS : Data tidak
mendukung

Health deviation selfcare requisites

Adherence to medical regimen

Menyampaikan ke- DS : Klien menyampai-kan keluhan

luhan yang di RS nyeri pada nakes
pada nakes DO : Tampak klien me-nyampaikan
keluhan ke-pada perawat

Kooperatif dalam DS : Klien

pe-ngobatan dan mengatakan mau
pe-rawatan mengikuti selama
pengobatan dan perawat-an
DO : Tampak klien mau mengikuti semua pera-watan

Ketakutan dengan DS : Klien mengatakan percaya dengan

efek samping obat penjelas-an perawat saat mem- berikan obat
DO : tampak klien mau menerima terapi
obat yang diberikan

Membeli semua DS : Klien

resep yang mengatakan membeli semua resep yang
diberikan
 73

diberikan
DO : Klien membeli
semua resep yang diberi-kan

Mengikuti saran DS : Klien mengatakan mengikuti saran nakes

na-kes untuk untuk pemeriksaan pe- nujang seperti cek darah dan USG
pemeriksa-an DO : Data tidak mendukung
penunjang

Awereness of potential problem associated with the regimen

Klien 1
Menyadari akan DS : Klien mengatakan menyadari
kon-disi akan kondisi penyakitnya DO : Klien menyadari
penyakitnya Penyakitnya

Mematuhi aturan DS : Klien mengatakan makan makanan yang

diet dan di- berikan ahli gizi
pengobatan DO : Klien mematuhi aturan diet dan peng-
Obatan

Mematuhi DS : Klien mengatakan mematuhi pantangan

pantangan yang yang diberikan
diberikan DO : Klien mematuhi
pantangan yang diberi-kan

Perduli dengan DS : Klien mengatakan tidak mau minum sem-

efek samping obat barang obat
DO : Klien peduli de- ngan efek samping
Obat

Perduli dengan per- DS : Klien mengatakan asinya keluar lancar

ubahan payudara DO : Payudara belum
teraba kencang- kencang saat dipalpasi
 74

Perduli dengan per- DS: Klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir
ubahan perdarahan berwarna merah. DO : tampak keluar da-rah dari
vagina
berwarna merah

Modification of self image to incorporates changes in health status

Klien 1
Beradaptasi dengan DS : Klien mengatakan sangat bahagia karena
proses menjadi ibu telah melahirkan anak keduannya
DO : tampak klien
bermain dengan bayinya

Menikmati DS : Klien mengatakan sangat bahagia bisa me-

menggen-dong gendong bayinya
bayinya DO : klien tampak bahagia mengendong
Bayinya

Menikmati DS : Klien mengatakan menikmati

menyusui bayinya menyusui bayinya
DO : klien tampak me-nyusui bayinya

Menyusui bayinya DS : Klien

tanpa diingatkan mengatakan selalu menyusi bayinya setiap saat
DO : klien tampak
me-nyusui bayinya

Responsif dengan DS : Klien mengatakan perduli dengan

tangisan bayi tangisan bayi DO : klien tampak me-nenangkan
bayinya yang sedang menangis

Menikmati DS : Klien sangat senang karena bisa menjadi orang tua

perubah-an sebagai DO : klien tampak bahagia melihat
orang tua
 75

Anaknya
Adjustment of lifestyle to accommodate changes in the health
status and medical regimen
Klien 1
Mengerti DS : Klien mengatakan mengerti dilakukan
dilakukan- induksi
nya SC/episiotomy/ DO : Tampak luka jahitan jalan lahir
vakum/forcep/induk
si
Adaptasi terhadap DS : Klien mengatakan nyeri di daerah lika
nyeri jahitan
DO : klien tampak
me-nahan nyeri

Menerima DS : Klien mengatakan menerima perubahan

perubahan tubuh tubuh yang penting anaknya sehat DO : tampak
klien
me-nerima perubahan yang dialaminya

Menerima DS : Klien mengatakan senang karena telah

perubahan peran menjadi ibu
DO : Klien tampak mau menyusui
anaknya

Medical problem and plain

Hasil Lab Klien 1
Pemeriksaan darah Data tidak mendukung
Penatalaksanaan Data tidak mendukung
medis
Pemeriksaan Fisik
Klien 1
Data tidak mendukung
Data Fokus
Klien 1
DS :
a) Klien mengatakan pada malam hari sebelum masuk rumah sakit terasa
keluar seperti cairan dari vagina dan perut terasa saki alibat kontraksi dan
langsung di bawa ke IGD
 76

b) Klien mengatakan nyeri pasca persalinan

c) Klien mengatakan darah cukup banyak dan sering mengganti pembalut
d) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit akut maupun kronis
e) Klien mengatakan tidak memiliki alergi
f) Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
g) Klien mengatakan menarche umur 12 tahun, haid teratur 7 hari
dan siklus haid 28 hari
Dan mengganti pembalut 3-4 kali dalam sehari
h) Klien mengatakan tidak teratur melalukan pemeriksaan kehamilan
i) Klien mengatakan ini adalah persalinan kedua
j) Klien mengatakan anak pertamanaya berjenis kelamin perempuan
k) Klien mengatakan sudah menikah, saat ini pernikahan pertama, lama
pernikahan 8 tahun
l) Klien mengatakan tidak pernah mengalami keputihan, luka di daerah
vagina, nyeri haid yang berlebihan dan perdarahan di luar siklus haid
m) Klien mengatakan riwayat KB suntik
n) Pasien mengatakan tidak merasa sesak
o) Klien mengatakan minum dalam sehari 2 Liter
p) Klien mengatakan makan 3x dalam sehari dengan porsi sedang
jenis
makanan nasi sayur dan
 77

lauk
q) Klien mengatakan BB sekarang 70 dan sebelum hamil 59
r) Klien mengatakan BAK dalam sehari 6 kali dengan warnah jernih bau
khas urea tidak nyeri saat BAK. Klien mengatakan buang air besar 1 kali
sehari dengan teratur, konsistensi padat warna kuning kecoklatan, tidak
ada bau khas, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat buang
air besar, dan tidak mengalami konstipasi (sembelit).
s) klien mengatakan pekerjaannya sebagai IRT, klien mengatakan
tidur siang kurang lebih 1 jam dan tidur malam sekitar 7-
8 jam, selalu istirahat setelahmelakukan aktivitas kurang lebih 2 jam, klien
mengatakan mudah lelah, kondisi saat ini tidak menganggu istirahat dan
tidur, nyeri berkurang dengan istirahat dan tidur, klien
mengatakan keterbatasan gerak, klien mengatakan tidak mengalami nyeri
sendi, klien mengatakan tidak memerlukan bantuan saat beraktivitas.
t) Klien mengatakan meliki seorang sahabat, Klien mengatakan memiliki
teman untuk berbagi masalah dan kebahagian, klien mengatakan suami
dan orang tua paling
diperlakukan saat sakit, klien mengatakan bidan
 78

adalah orang yang di percayai untuk menentukan pertolongan

kesehatan, klien mengatakan berinteraksi baik dengan tetangga
u) Klien mengatakan ANC tidak teratur
v) Klien mengatan mampu BAK dan BAB secara mandiri, klien mengatakan
mampu memandikan bayinya, klien mengatakan kesulitan bergerak
w) Klien mengatakn selama hamil hingga sekarang setelah persalinan tidak
mengalami peningkatan tekanan darah

DO :
a) Klien tampak menahan nyeri.
b) Klien tampak meringis
c) Klien ditemani oleh suami dan orangtuanya
d) TD : 110/70 mmHg Nadi : 76x/menit Suhu : 36,8°C
RR : 18x/menit
e) Klien tampak kooperatif dan mau menceritakan
f) Klien tampak tenang
g) Suami menemani pasien saat di RS
h) Klien tampak bersosialisasi dengan baik kepada pasien lain
dan perawat
i) Klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j) Klien terpasang infuse
k) Klien tidak mual dan tidak muntah, tidak anorexia, bising usus 16x/menit.
Berat badan 70 kg, tinggi badan 160 cm, Body Mass
 79

Indeks (BMI)
menunjukkan pasien normal, BB klien sebelum hamil 59 kg,
mukosa bibir lembab, tidak mengalami kesulitan menelan, konjungtiva
tidak anemis
l) bentuk dada klien normal dan simestris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan cuping hidung, respirasi 18 kali/permenit, suara nafas
vesikuler, tidak terdengar ronchi wheezing, CRT : < 3detik, bibir tidak
sianosis, akral hangat, letak apex cordis ICS ke -5, bunyi jantung S1 & S2
: normal, nadi :
76 x/menit, regular, tekanan darah : 110/70 mmHg, tidak clubbing finger
m) Klien riwayat KB suntik tahun 2014
n) Klien dapat ke kamar mandi sendiri
o) Klien dan pasangan saat ini baik-baik saja
 82

b. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan klien post partum dengan ketuban pecah
dini di Instalasi Rawat Inap RSKD Dr.Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan
Klien 1
No Hari/
Diagnosa Keperawatan
. tanggal
ditemukan
1 Kamis 9 Dx.1 Nyeri akut ber-hubungan dengan peregangan perineum dan
mei 2019 involusi uteri
DS : Klien meng- katakan nyeri pasca
melahirkan DO : klien tampak meringis
Tampak jahitan pada perineum Pengkajian PQRST
P : nyeri Q : seperti
tertusuk-tusuk R : di perineum S : 4
T : bertambah jika bergerak dan berkurang jika beristirahat
 83

2 Kamis, Dx.2 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan

09 Mei lahir DS:Klien meng- atakan darah
2019 cukup banyak dan sering mengganti pembalut
DO : Data tidak mendukung
 84

c. Perencanaan

Hari/ Dx Tujuan dan Kriteria Perencanaan

Tanggal Keperawatan Hasil
Klien 1
Kamis, Nyeri akut Setelah dilakukan 1.1 Kaji secara
9 Mei ber-hubungan tindakan komprehensif terhadap
2019 dengan keperawatan nyeri dengan PQRST
peregangan selama 1x 8 jam
perineum dan diharapkan nyeri 1.2 Kaji kontraksi uterus,
involusi uteri berkurang dengan proses involusi uteri
Kriteria hasil: 1.3 Anjurkan Klien untuk
1. Tanda Tanda membasahi perineum
vital dalam batas dengan air hangat
normal sebelum berkemih.
2. Pasien 1.4 Jelaskan pada ibu
menunjukkan tentang teknik merawat
peningkatan luka perineum dan
aktivitas mengganti pembalut
3. Nyeri dapat secara teratur setiap 3x
dikontrol sehari
1.5 Kolaborasi dengan
dokter tentang
pemberian analgetik jika
skla nyeri 7 keatas
Kamis, Resiko Setelah dilakukan 2.1 Pantau tanda tanda vital
9 mei Infeksi b.d tindakan
2019 trauma jalan keperawatan 2.2 Kaji pengeluaran lochea,
lahir selama 1x8 jam warna, bau, dan jumlah
diharapkan infeksi 2.3 Kaji luka perineum, dan
tidak terjadi keadaan jahitan
Kriteria hasil: 2.4 Anjurkan klien
membasuh vulva setiap
a) Tidak ada tanda habis berkemih dengan
infeksi cara yang benar, dan
b) Luka episiotomy anjurkan mengganti
kering dan bersih pembalut 3x / hari atau
c) Takut berkemih setiap kali pengeluaran
dan BAB tidak lochea banyak
ada 2.5 Pertahankan teknik
 85

septic aseptic dalam

merawat klien ( merawat
vulva, perineum,
payudara, dan bayi

.
 86

d. Pelaksanaan

Waktu pelaksanaan Tindakan keperawatan Evaluasi

Klien 1
Kamis Melakukan pengkajian DS : pasien
10.00 monitor ttv mengatakan nyeri
pasca melahirkan
DO :
TD : 110/70
mmHg
N : 82 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,6 ̊ C

10.05 1.1 Kaji secara DS : klien

komprehensif mengatakan nyeri
pasca melahirkan
P: ketika bergerak
Q:
R: di daerah jalan
lahir
S:
T: hilang timbul
DO : klien tampak
terbaring di bed

10.15 2.1 pantau tanda tanda DS : -

infeksi DO : tidak terdapat
tanda tanda infeksi

13.30 2.2 kaji pengeluaran DS : pasien

lochea warna dan mengatakan sudah 2x
jumlah mengganti pembalut
DO : Loclea rubra
berwarna kemerahan
 87

13.40 2.5 anjurkan pasien DS : klien

untuk membasuh vulva mengatakan sudah
setiap habis berkemih faham dengan apa
dengan cara yang benar yang dianjurkan
dan menganjurkan cara DO : -
menggantia pembalut
setiap 3x sehariatau
setiap kali pengeluaran
lochea banyak

13.50 1.3 anjurkan pasien DS : pasien

untuk membasahi mengatakan mengerti
perineum sebelum dengan apa yang
berkemih dianjurkan
DO : -

14.00 Monitor tanda tanda DS : pasien

vital mengatakan tidak ada
keluhan
DO :
TD : 112/79
mmHg
N : 72 x/menit
R : 17 x/menit
S : 36,9 ̊ C

JUM’AT 1.1 mengkaji nyeri DS: pasien

10.00 mengatakan nyeri
pasca melahirkan
DO: pasien tampak
Monitor ttv rilex

DS: pasien
mengatakan tidak ada
keluahan
DO: pasien tampak
rilex
 89

e. Evaluasi

Waktu (tgl/jam) Diagnosa Evaluasi (SOAP)

keperawatan
Klien 1
Sabtu, 11 Mei 2019 Nyeri akut S : pasien mengatakan
berhubungan dengan nyeri pasca melahiran
agen peregangan sudah menghilang
perineum involusi O : Pasien tampak rilex
uteri A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

S : pasien mengatakan
paham bagaimana cara
Resiko Infeksi membasuk vulva yang
berhubungan dengan benar dan mengganti
Trauma jalan lahir pembalut dengan benar
O : pasien tampak
rileks
A : Masalah Teratasi
P : hentikan Intervensi
90