KESEHATAN PEREMPUAN

A. IBU HAMIL

1. Usia Ibu

UMUR JUMLAH PERSENTASE

17-25 tahun

25-35 tahun

≥ 35 tahun

Jumlah 100%

 Jumlah presentase ibu hamil usia 17-25 tahun di DesaToyomarto RT 005-006

RW 01 sebanayak %, jumlah presentase ibu hamil usia 25-35 tahun

sebanyak % dan jumlah presentase ibu hamil usia >35 tahun sebanyak %.

2. Usia Kehamilan

USIA (MINGGU) JUMLAH PERSENTASE

Trimester 1 (1-12 minggu)

Trimester 2 (13-28

minggu)

Trimester 3 (29-40

minggu)

Jumlah 100%

 Jumlah presentase usia kehamilan dalam trimester 1 ( 1-12 mgg ) sebanyak

%, trimester 2 ( 13-28mgg ) sebanyak 100%, dan trimester 3 ( 29-40 mgg )

sebanyak &.
3. Kehamilan ke

KEHAMILAN KE JUMLAH PERSENTASE

≥3

Jumlah 100%

 Jumlah presentase kehamilan 1 sebesar % , kehamilan ke 2 sebesar % ,

kehamilan ke 3 sebesar %, dan kehamilan > 3 sebesar %.

4. Pemeriksaan Kehamilan

TERATUR JUMLAH PERSENTASE

YA

TIDAK

Jumlah 100%

 Jumlah presentase ibu hamil yang teratur dalam melakukan pemeriksaan

kehamilan di RT 005-006 RW 01 Desa Toyomarto Ya sebesar % , tidak

sebesar %
5. Kelengkapan Imunisasi TT

LENGKAP JUMLAH PERSENTASE

YA

TIDAK

Jumlah 100%

 Jumlah presentase kepatuhan ibu hamil dalam melakukan suntik TT sebanyak

%, sedangkan % lainnya tidak memiliki kepatuhan dalam melakukan suntik

TT

6. Pola Makan Ibu Hamil

JUMLAH PERSENTASE

BAIK

CUKUP

KURANG

Jumlah 100%

 Jumlah presentase kepatuhan pola makan ibu hamil di RT 005-006 RW 01

Desa Toyomarto baik sebanyak %, cukup sebanyak %, dan kurang sebanyak

7. Pola Istirahat/ Tidur

JUMLAH PERSENTASE

CUKUP

KURANG

Jumlah 100%
  Jumlah presentase kepatuhan pola istirahat tidur tergolong cukup pada ibu

hamil sebanyak %, dan kurang pada ibu hamil sebanyak %

8. Faktor Resiko

FAKTOR RESIKO IBU JUMLAH PERSENTASE

HAMIL

Multi para

Primipara

Usia

Pre eklamsia

Kurang gizi

Kurang ANC

Penyakit jantung

Penyakit diabetes

Kurangnya dukungan sosial

Tidak ada resiko

Jumlah 100%

 Jumlah presentase ibu hamil yang memiliki resiko dalam kehamilan (penyakit

diabetes) sebesar % sedangkan % lainnya memiliki kehamilan tidak beresiko.

B. KELUARGA BERENCANA

1. Pasangan Usia Subur dan tidak subur

JUMLAH PERSENTASE

PUS

Tidak Subur

Jumlah 100%

 Jumlah presentase pasangan usia subur sebesar % dan jumlah yang tidak

pasangan usia subur sebesar %

2. Keikutsertaan Program KB

JUMLAH PERSENTASE

YA

TIDAK karena

program hamil

Tidak karena takut

penggunaan dan efek

samping penggunaan

KB

Jumlah 100%

 Jumlah presentase wanita usia subur yang mengikuti program KB sebesar %

dan jumlah wanita usia subur yang tidak memiliki kepatuhan dalam program
 KB karena program hamil sebesar % dan karena takut dengan penggunaan

dan efek samping penggunaan KB sebesar %.

3. Jumlah Anak Yang Direncanakan

ANAK JUMLAH PERSENTASE

1 anak

2-3 anak

≥ 3 anak

Jumlah 100%

 Jumlah pasangan usia subur yang merencanakan jumlah anak 1 anak sebesar

%, 2-3 anak sebesar %, dan lebih dari 3 anak sebesar %.

4. Jenis KB

JENIS KB JUMLAH PERSENTASE

IUD

Pil

Kondom

Suntik

Susuk

MOW

MOP

Tidak KB

Jumlah 100%
  Jumlah pasangan usia subur yang menggunakan jenis KB berupa pil sebesar

%, menggunakan kondom sebesar %, menggunakan suntik sebesar %,

menggunakan MOW sebesar %, dan tidak KB sebesar %.

C. IBU MENYUSUI

1. Adakah Ibu Menyusui

JUMLAH PERSENTASE

YA

TIDAK

Jumlah 100%

 Jumlah presentase ibu yang menyusui saat ini sebesar % dan jumlah ibu yang

tidak menyusui saat ini sebesar %.

2. Usia Anak Saat Ini

USIA JUMLAH PERSENTASE

5-10 bulan

11-12 bulan

Jumlah 100%

 Jumlah presentase untuk usia anak saat ini yang mendapatkan ASI dengan

umur 5-10 bulan sebesar %, dan yang berumur 11-12 bulan sebesar %.

3. Berapa Lama Menyusui

USIA JUMLAH PERSENTASE

5-10 bulan
 11-12 bulan

Jumlah 100%

 Jumlah presentase untuk lama menyusui dengan umur 5-10 bulan sebesar %,

dan yang berumur 11-12 bulan sebesar %.

4. Perawatan Payudara

JUMLAH PERSENTASE

YA

TIDAK

Jumlah 100%

 Jumlah presentase ibu yang melakukan perawatan payudara sebesar % dan

yang tidak melakukan perawatan payudara sebesar %.

5. Frekuensi Menyusui

USIA JUMLAH PERSENTASE

Sering

Kadang-Kadang

Jarang

Jumlah 100%

 Jumlah presentase frekuensi ibu menyusui sering sebesar % , kadang sebesar

% dan jarang sebesar %.

6. Pola Makan Ibu Menyusui

POLA MAKAN JUMLAH PERSENTASE

Baik

Cukup

Kurang

Jumlah 100%

 Jumlah presentase untuk pola makan ibu menyusui yang baik sebesar 50% ,

cukup sebesar %, dam kurang sebesar %