DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN....................................................................................................................2

II. LATAR BELAKANG..............................................................................................................3

III. TUJUAN...............................................................................................................................5

1. TUJUAN UMUM 5

2. TUJUAN KHUSUS 5

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.......................................................6

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN..............................................................................9

1. KEWASPADAAN ISOLASI 9

2. SURVEILANS 21

3. PENCEGAHAN INFEKSI 24

4. EDUKASI 25

5. PENGELOLAAN MAKANAN 26

6. PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH 27

7. PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS (MECHANICAL AND

ENGINEERING CONTROLS) 27

8. ASESMEN RISIKO INFEKSI/INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

(ICRA) 28

9. PENGELOLAAN KEJADIAN LUAR BIASA ( OTBREAK INFEKSI) 30

10. PENINGKATAN MUTU 31

11. MELAKSANAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN RESISTENSI

ANTIMIKROBA 32

12. RAPAT ( KOORDINASI PELAYANAN ). 32

VI. SASARAN..........................................................................................................................33

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN......................................................................43

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN................................48

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN..................................48

X. PENUTUP..............................................................................................................................49

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 1

Mitra Keluarga
 I. PENDAHULUAN

HAIs adalah infeksi yang terjadi selama proses perawatan di rumah sakit atau di

fasilitas kesehatan lain dimana pasien tidak ada infeksi atau tidak masa inkubasi, termasuk

infeksi di rumah sakit tapi muncul setelah pulang juga infeksi pada petugas kesehatan yang

terjadi di pelayanan kesehatan. Bagi pasien dan Rumah Sakit kejadian infeksi nasokomial

merupakan persoalan yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak langsung

mengakibatkan kematian pasien. (Permenkes No. 27 tahun 2017)

Salah satu fokus dalam pengendalian infeksi di rumah sakit adalah melaksanakan

pencegahan berdasarkan kewaspadaan isolasi yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan

transmisi. Transmisi penyakit dapat terjadi melalui kontak langsung maupun tidak langsung

antara pasien, petugas kesehatan, pengunjung, lingkungan, dan sarana-prasarana, fasilitas

pelayanan kesehatan. (Permenkes No. 27 tahun 2017).

Mitra Keluarga ………… dalam menjalankan perannya untuk memberikan

pelayanan yang terbaik bagi pasien dan keluarga, berkomitmen meningkatkan standar mutu

pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, salah satunya dengan meminimalkan resiko

infeksi di rumah sakit. Pencapaian tersebut dilakukan dengan membentuk Komite

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) dan dilaksanakan berdasarkan

program kerja yang disusun setiap tahunnya. Sesuai dengan Permenkes No. 27 tahun 2017

program kerja Komite PPIRS disusun untuk melindungi pasien, petugas kesehatan,

pengunjung dan keluarga pasien dari resiko terjadinya infeksi di Rumah Sakit atau disebut

juga Healthcare Associated Infections (HAIs).

II. LATAR BELAKANG

Menurut data WHO tahun 2012 angka kejadian infeksi di Rumah Sakit diperoleh

data sebesar 3-21 % (rata-rata 9%) cari data terbaru, HAIs akan menyebabkan

peningkatan angka morbiditas, mortalitas, lama hari rawat meningkat dan peningkatan biaya

rumah sakit.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 2

Mitra Keluarga
 Pelaksanaan program kerja Komite PPI tahun 2020 di Mitra Keluarga

…………….. diperoleh data sebagai berikut terkait Surveilans infeksi atau insiden rate HAIs

tahun 2020 Infeksi Luka Infus (ILI)/ Plebitis sebesar ….. ‰, Infeksi Saluran Kemih (ISK)

sebesar …. 0‰, Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) sebesar …. ‰, Ventiator Associated

Pneumonia (VAP) sebesar …. ‰, Hospital Acquired Pneumonia (HAP) sebesar ….. ‰,

Infeksi Daerah Operasi (IDO) sebesar …… %, Dekubitus Terinfeksi sebesar ….. %,

sehingga pada tahun 2020 insident rate HAIs tidak sesuai /sesuai target. Adapun target yang

belum sesuai antara lain insiden rate pada …….. sebesar …… % dan ……….. sebesar …….

‰ rata - rata dalam satu tahun.

Pelaksanaan program diklat internal PPI tahun 2020 secara keseluruhan

pencapaian jumlah peserta sebesar …… % dari target pada tahun 2020 yaitu ….. % (….

Peserta). Pelaksanaan orientasi karyawan baru sebanyak …... orang. Pelaksanaan diklat

external PPI dilakukan secara online sebanyak …. Kegiatan. Pelaksanaan PKRS dengan

materi kebersihan tangan, etika batuk, social distancing dilakukan setiap bulan dengan

menggunakan media elektronik telah dilaksanakan sebanyak …. kali (sesuai dengan hasil

pencapaiannya).

Kegiatan kunjungan ke pihak ke 3 (subkon) di tahun 2020, telah terlaksana

sebanyak dua kali yaitu pada bulan April dan Desember. Kunjungan dilakukan ke PT Wastec

International (pengelolaan limbah) dan PT. Estetika Interpresindo (pengelolaan linen dan

laudry). Kesesuaian hasil kunjungan tersebut yaitu untuk PT Wastec International sebesar

100 %, PT. Estetika Interpresindo sebesar 96,7 %, PT. Among Mitrabakti utama sebesar 90

%. Berdasarkan hasil tersebut maka kualitas pelayanan pihak ke 3 sudah terlaksana sesuai

target yang diharapkan.

Terkait dengan pelaksanaan audit atau monitoring pada tahun 2020 diperoleh hasil

kepatuhan sebagai berikut kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan/hand hygiene

sebesar ……%, kepatuhan petugas penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sebesar ……. %,

kepatuhan petugas penanganan linen sebesar ……..%, kepatuhan petugas penanganan

pembuangan limbah benda tajam, infeksi dan cairan tubuh sebesar …… %, kepatuhan

pengelolaan sterilisasi sebesar …….%, kepatuhan pelayanan makanan sebesar 90 %,

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 3

Mitra Keluarga
 kepatuhan penanganan alat kadaluarsa sebesar ….. %, kepatuhan penanganan alat single use

yang di reuse sebesar …….%, kepatuhan pengelolaan kamar jenazah sebesar …..%.

Pelaksaan swab pada tahun 2020 sebanyak …… Unit, Ada …… unit dengan hasil sesuai

standar, dan …….. unit dengan hasil tidak sesuai standar, yaitu terkait dengan swab …….

dan ……...

Pelaksanaan program pemetaan pola kuman dan surveilans antibiotik dilakukan

berkoordinasi dengan Tim PPRA. Koordinasi pelaksanaan yang dilakukan pada tahun 2020

antara lain ……………..

Berdasarkan hasil pelaksanaan program PPI tahun 2020 dan asesmen risiko infeksi

untuk tahun 2021 (terlampir), maka disusunlah program kerja Komite PPI tahun 2021

sebagai bukti komitmen menjaga kualitas mutu pelayanan melalui pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit.

III. TUJUAN

A. TUJUAN UMUM

Terlaksananya pelayanan kesehatan yang bermutu melalui penerapan pencegahan dan

pengendalian infeksi di Mitra Keluarga …………..

B. TUJUAN KHUSUS

a. Terlaksananya pengelolaan kewaspadaan standar di rumah sakit sesuai dengan

ketentuan yang ditetapkan

b. Terlaksananya pengelolaan kewaspadaan transmisi di rumah sakit sesuai dengan

ketentuan yang ditetapkan

c. Terlaksananya kegiatan surveilans HAIs sesuai kebutuhan rumah sakit.

d. Terlaksananya pengendalian infeksi menggunakan Bundles Infeksi di rumah sakit

e. Meningkatnya kompetensi seluruh staf, pasien dan pengunjung dalam penerapan

pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 4

Mitra Keluarga
 f. Terlaksananya pengelolaan pencegahan dan pengendalian infeksi terkait

pengelolaan makanan di rumah sakit

g. Terlaksananya pencegahan dan pengendalian infeksi dalam pengelolaan kamar

jenazah

h. Terlaksananya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengendalian mekanis

dan teknis di rumah sakit

i. Terlaksananya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pelaksanaan konstruksi

atau demolisi sesuai dengan asesmen risiko yang ditentukan.

j. Terlaksananya penyusunan asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) setiap tahunnya

sebagai upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit

k. Terlaksananya pencegahan dan pengendalian infkesi pada pengelolaan kejadian

luar biasa (outbreak) terkait infeksi

l. Tercapainya mutu pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit

m. Terkendalinya mutu pelayanan yang dilakukan oleh pihak ketiga yang berkaitan

dengan pelayanan Rumah Sakit.

n. Mengendalikan penggunaan antimikroba secara rasional dan mencegah resistensi

antimikroba.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dalam program kerja ini adalah kegiatan yang bertujuan menurunkan risiko

infeksi melalui peningkatan:

1. KEWASPADAAN ISOLASI

Rincian kegiatan:

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 5

Mitra Keluarga
 a. Kewaspadaan standar

1) Kebersihan tangan

2) Pengelolaan alat pelindung diri

3) Pengelolaan limbah dan benda tajam

4) Sanitasi dan Pengendalian Lingkungan

5) Pengelolaan Peralatan perawatan pasien

6) Penatalaksanaan linen

7) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin

8) Perlindungan kesehatan petugas

9) Penempatan Pasien

10) Praktik menyuntik yang aman

11) Praktik lumbal pungsi yang aman

b. Kewaspadaan transmisi

1) Kontak,

2) Droplet,

3) Airborne

2. SURVEILANS

Rincian kegiatan:

a. Perencanaan
b. Pengumpulan data
c. Analisis
d. Interpretasi
e. Pelaporan
f. Evaluasi
3. PENCEGAHAN INFEKSI

Rincian kegiatan:

a. Bundles Pencegahan ILI (Infeksi Luka Infus)

b. Bundles Pencegahan IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)

c. Bundles Pencegahan ISK (Infeksi Saluran Kemih)

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 6

Mitra Keluarga
 d. Bundles Pencegahan IDO (Infeksi Daerah Operasi)

e. Bundles Pencegahan VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

f. Bundles Pencegahan HAP (Hospital Associated Pneumonia)

g. Bundles Pencegahan Dekubitus Grade II yang terinfeksi.

h. Bundles Pencegahan penyakit dan organisme lain jika ditemukan sesuai

epidemiologi , seperti multi drug resistant organism (MDRO), infeksi yang virulen

(sesuaikan dengan penyakitnya masing – masing).

i. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat (sesuaikan

dengan penyakitnya masing – masing).

4. EDUKASI

Rincian kegiatan:

a. Pelatihan PPI
b. PKRS
5. PENGELOLAAN MAKANAN

Rincian Kegiatan:

a. Supervisi pengelolaan makanan di gizi

b. Supervisi pengelolaan makanan di kantin
6. PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH

Rincian Kegiatan :

Supervisi kepatuhan pengelolaan Kamar Jenazah

7. PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS (MECHANICAL AND

ENGINEERING CONTROLS)

Rincian kegiatan:

a. Sistem ventilasi bertekanan positif negatif

b. Biological Safety Cabinet

c. Laminary Airflow hood

d. Termostat lemari pendingin

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 7

Mitra Keluarga
 e. Pemanas air (sterilisasi dan alat dapur)

8. ASESMEN RISIKO INFEKSI/INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

Rincian Kegiatan:

a. Asesmen risiko infeksi pada prosedur dan proses invasif

b. Asesmen risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
c. Asesmen risiko infeksi pada kegiatan kontruksi atau demolisi
9. PENGELOLAAN KEJADIAN LUAR BIASA (OUTBREAK) TERKAIT INFEKSI

Rincian kegiatan:

a. Surveilans
b. Investigasi
c. Pelaporan
10. PENINGKATAN MUTU

Rincian Kegiatan:

a. Penyusunan Profil indikator

b. Monitoring pencapaian indikator mutu
c. Evaluasi indikator mutu
11. MELAKSANAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN RESISTENSI

ANTIMIKROBA,

Rincian kegiatan:

Pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman

12. RAPAT (KOORDINASI PELAYANAN)

Rincian kegiatan:

a. Rapat rutin

b. Rapat insidental

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. KEWASPADAAN ISOLASI

a. KEWASPADAAN STANDAR

1) KEBERSIHAN TANGAN

Cara melaksanakan kegiatan:

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 8

Mitra Keluarga
 a) Membuat permohonan tersedianya fasilitas kebersihan tangan kepada pimpinan

RS.

b) Melaksanakan supervisi kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan oleh

IPCLN dan IPCN minimal 1 orang 2 x / perbulan

c) Melakukan supervisi pada saat jam aktivitas padat selama 15 – 20 menit di unit

tersebut.

d) Membuat laporan hasil supervisi

e) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi

2) PENGELOLAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Cara melaksanakan kegiatan :

a) Membuat permohonan tersedianya fasilitas APD kepada pimpinan RS.

b) Melaksanakan supervisi pengelolaan APD, dilakukan oleh IPCLN dan IPCN

minimal 20 % dari jumlah petugas yang ada di Unit setiap hari

c) Melaksanakan supervisi pada saat jam aktivitas padat selama 15 – 20 menit di

Unit tersebut.

d) Membuat laporan hasil supervisi.

e) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi.

3) PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM

Cara melaksanakan kegiatan :

a) Pengelolaan limbah

i. Melakukan supervisi terhadap pengelolaan limbah infeksi dan noninfeksi

(dari proses pemilahan limbah sampai pengangkutan limbah sampai dengan

ke TPS.

ii. Melakukan koordinasi pembuangan limbah cair dengan Unit Kesling

iii. Membuat laporan hasil supervisi

iv. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 9

Mitra Keluarga
 b) Pengelolaan limbah benda tajam

i. Memastikan ketersediaan dus penampung benda tajam di setiap unit

ii. Melakukan supervisi terhadap pengelolaan limbah benda tajam

iii. Melakukan koordinasi pembuangan limbah cair dengan Unit Kesling

iv. Membuat laporan hasil supervisi

v. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi

c) Pengelolaan darah dan komponen darah

i. Melakukan supervisi pengelolaan darah dan komponen darah dibagian

laboratorium.

ii. Membuat Laporan hasil supervisi

iii. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi

d) Kunjungan ke pihak ketiga (pengelolaan limbah)

i. Membuat jadwal kunjungan setiap 6 bulan sekali

ii. Melakukan kunjungan supervisi ke tempat pihak ke – 3 dengan membawa

surat tugas.

iii. Wawancara terhadap perwakilan dari manajemen Subkon yang telah

bekerja sama mengenai proses pengolahan limbah infeksius, laundry, serta

pengelolaan tenaga kebersihan, serta dokumen – dokumen yang diperlukan.

iv. Melakukan telaah dokumen sesuai dengan formulir supervisi.

v. Observasi langsung proses pengelolaan limbah medis dan infeksi dengan

menggunakan (Incenerator).

vi. Mendokumentasikan proses kunjungan

vii. Melakukan pertemuan untuk evaluasi hasil kunjungan

viii. Membuat rekomendasi terkait hasil temuan.

4) SANITASI DAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Cara Melaksanakan kegiatan:

a) Sanitasi lingkungan

i. Melakukan koordinasi dengan bagian Housekeping terkait jadwal

pembersihan ruangan dan pelaksanaannya.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 10

Mitra Keluarga
 ii. Berkoordinasi dengan bagian Kesling untuk melakukan memeriksaan swab

udara dan air sesuai jadwal

iii. Melakukan supervisi kebersihan dan sanitasi lingkungan setiap unit

iv. Membuat Laporan hasil supervisi

v. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi

b) Melakukan pemantauan Kualitas Udara

i. Menyusun jadwal swab udara unit ruang Kamar Bedah, ICU, Kamar

Bersalin, Kamar Bayi dan ruang perawatan umum satu sample

ii. Melakukan koordinasi dengan bagian mikrobiologi untuk pelaksanaan swab

udara

iii. Memastikan pelaksanaan pengambilan swab di unit kerja ruang khusus oleh

petugas Mikrobiologi dan petugas Laboratorium terkait ( ekternal ) sesuai

dengan jadwal pelaksanaan.

iv. Menerima hasil swab

v. Menganalisa dan melakukan perbandingan hasil swab

vi. Membuat laporan hasil swab

vii. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil swab

yang ada

c) Kunjungan ke pihak ketiga (Housekeeping dan penyediaan SDM tenaga

kebersihan RS).

i. Membuat jadwal kunjungan setiap 6 bulan sekali

ii. Melakukan kunjungan supervisi ke tempat pihak ke – 3 dengan membawa

surat tugas.

iii. Wawancara terhadap perwakilan dari manajemen Subkon yang telah

bekerja sama mengenai proses pengolahan limbah infeksius, laundry, serta

pengelolaan tenaga kebersihan, serta dokumen – dokumen yang diperlukan.

iv. Melakukan telaah dokumen sesuai dengan formulir supervisi.

v. Observasi langsung tenaga Housekeeping PT Among Mitrabhakti Utama

vi. Mendokumentasikan proses kunjungan

vii. Melakukan pertemuan untuk evaluasi hasil kunjungan

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 11

Mitra Keluarga
 viii. Membuat rekomendasi terkait hasil temuan.

5) PENGELOLAAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN

Cara melaksanakan kegiatan:

a) Pengelolaan alat Non Kritikal

i. Menyusun standard pembersihan alat-alat non kritikal (jenis desifektan,

frekuensi pembersihan, dan cara pembersihan alat)

ii. Melakukan supervisi pengelolaan alat non kritikal (mulai dari pembersihan,

sampai alat kembali siap pakai)

iii. Membuat Laporan hasil supervisi

iv. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan hasil supervisi

b) Pengelolaan alat semikritikal

i. Menyusun standard pengelolaan alat-alat non kritikal ( jenis desifektan,

cairan enzymatic, standard pengenceran, dan cara pembersihan alat

ii. Menyusun jadwal supervisi pengelolaan peralatan semi kritikal

iii. Melaksanakan supervisi pelaksanaan setiap proses penanganan alat semi

kritikal, yaitu proses Dekontaminasi, perendaman, pembilasan,

pengeringan, pengemasan, sampai penyimpanan) di unit CSSD dan di luar

CSSD, misalnya endoskopi

iv. Menyusun jadwal swab alat semi kritikal

v. Melakukan koordinasi dengan bagian mikrobiologi untuk pelaksanaan swab

alat

vi. Memastikan pelaksanaan pengambilan swab di unit kerja ruang khusus oleh

petugas Mikrobiologi dan petugas Laboratorium terkait ( ekternal ) sesuai

dengan jadwal pelaksanaan.

vii. Menganalisa dan melakukan perbandingan hasil swab

viii. Membuat laporan hasil swab dan supervisi

ix. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil swab

alat dan supervisi.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 12

Mitra Keluarga
 c) Pengelolaan alat Kritikal dengan proses sterilisasi

i. Supervisi pelaksanaan proses penanganan instrumen

 Menyusun jadwal supervisi proses penanganan instrumen

 Melaksanakan supervisi pelaksanaan setiap proses penanganan

instrument, yaitu proses Dekontaminasi; Precleaning; Pencucian;

Pengeringan; Pengemasan; Sterilisasi, Penyimpanan; Uji Quality

Control; pendistribusian

 Membuat laporan hasil supervisi

 Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil

supervisi.

ii. Pemeriksaan swab instrumen dan alat single use yang dilakukan reuse

 Membuat jadwal swab dan mendistribusikan ke Unit.

 Melakukan koordinasi dengan bagian mikrobiologi terhadap ruangan

yang akan dilakukan pemeriksaan swab.

 Memastikan pelaksanaan pengambilan swab alat singe use yang

direuse oleh petugas Mikrobiologi dan petugas Laboratorium terkait

(ekternal) sesuai dengan jadwal pelaksanaan.

 Menerima hasil swab

 Menganalisa dan melakukan perbandingan hasil swab

 Membuat laporan hasil swab

 Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil

swab

iii. Supervisi peralatan kadaluarsa

 Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pengelolaan peralatan

kedaluarsa

 Melaksanakan supervisi kepatuhan pengelolaan peralatan kedaluarsa

di unit terkait peralatan / instrumen bedah dan bahan medis.

 Membuat Laporan hasil supervisi kepatuhan pengelolaan peralatan

kedaluarsa

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 13

Mitra Keluarga
  Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil

supervisi

iv. Supervisi pengelolaan alat single use menjadi re use

 Menyusun jadwal supervisi alat single use yang dilakukan reuse

 Melaksanakan supervisi kepatuhan pengelolaan single use yang di

reuse di unit terkait peralatan / instrumen bedah dan bahan medis.

 Melakukan pemantauan alat single use yang dilakukan reuse.

 Melakukan pemantauan pasien yang menggunakan alat single use

yang dilakukan reuse

 Melakukan pemantauan infeksi yang terjadi akibat penggunaan alat

single use yang dilakukan reuse.

 Membuat Laporan supervisi dan penggunaan alat single use yang

dilakukan reuse.

 Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil

supervisi

v. Bekerjasama dengan instalasi farmasi untuk mengetahui hasil kegiatan stok

opname bahan medis

6) PENATALAKSANAAN LINEN

Cara melaksanakan kegiatan :

a) Supervisi penatalaksanaan linen

i. Menyusun jadwal supervisi penatalaksanaan linen ke unit pelayanan dan

ruang linen

ii. Melaksanakan supervisi penatalaksanaan linen di ruang linen dan unit

pelayanan.

iii. Membuat laporan hasil supervisi

iv. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil

supervisi.

b) Kunjungan ke pihak ketiga (pengelolaan linen)

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 14

Mitra Keluarga
 i. Membuat jadwal kunjungan setiap 6 bulan sekali

ii. Melakukan kunjungan supervisi ke tempat pihak ke – 3 dengan membawa

surat tugas.

iii. Wawancara terhadap perwakilan dari manajemen Subkon yang telah

bekerja sama mengenai proses pengolahan limbah infeksius, laundry, serta

pengelolaan tenaga kebersihan, serta dokumen – dokumen yang diperlukan.

iv. Melakukan telaah dokumen sesuai dengan formulir supervisi.

v. Observasi langsung proses pengolahan linen laundry oleh PT. Estetika

Enterprisindo,

vi. Mendokumentasikan proses kunjungan

vii. Melakukan pertemuan untuk evaluasi hasil kunjungan

viii. Membuat rekomendasi terkait hasil temuan.

c) Pemeriksaan swab linen

i. Membuat jadwal dan jenis linen yang akan di swab

ii. Melakukan koordinasi petugas mikrobiologi untuk melaksanakan

pengambilan swab linen sesuai dengan jadwal pelaksanaan.

iii. Memastikan pelaksanaan pengambilan swab linen oleh petugas

Mikrobiologi dan petugas Laboratorium terkait (ekternal) sesuai dengan

jadwal pelaksanaan.

iv. Menerima hasil swab

v. Menganalisa dan melakukan perbandingan hasil swab

vi. Membuat laporan hasil swab

vii. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil swab ke

pihak ketiga

7) KEBERSIHAN PERNAFASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN

a) Supervisi kepatuhan pelaksanaan etika batuk dan bersin

i. Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pelaksanaan kebersihan

pernafasan/etika batuk dan bersin ke setiap unit

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 15

Mitra Keluarga
 ii. Melakukan supervisi kepatuhan pelaksanaan kebersihan pernafasan/etika

batuk dan bersin

iii. Melakukan supervisi edukasi etika batuk dan bersin kepada pasien,

penunggu, dan pengunjung

iv. Membuat laporan supervisi

v. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut perbaikan dari hasil supervisi

b) Supervisi edukasi oleh staf perawat tentang etika batuk dan bersin kepada

pasien, penunggu dan pengunjung

8) PERLINDUNGAN KESEHATAN PETUGAS

Cara melaksanakan kegiatan

a) Pemeriksaan Kesehatan berkala

i. Berkoordinasi dengan PAR dalam pelaksanaan Pemeriksaan kesehatan

karyawan berkala dan untuk karyawan baru

ii. Pemeriksaan swab tenggorok dan anus terhadap karyawan gizi setiap 6

bulan sekali.

iii. Berkoordinasi dengan PAR dalam pelaporan dan tindak lanjut hasil

Pemeriksaan kesehatan karyawan

b) Pemberian vaksinasi karyawan

i. Membuat pengajuan kepada Direktur pengadaan vaksinasi bagi karyawan

beresiko tinggi terhadap paparan.

ii. Membuat pengajuan kepada Direktur pengadaan vaksin tifoid bagi petugas

pengolah dan penjamah makanan ( Gizi ).

iii. Berkoordinasi dengan PAR untuk penyusunan jadwal dan pelaksanaan

program vaksinasi karyawan

iv. Berkoordinasi dengan PAR dalam pelaporan vaksinasi.

c) Tata laksana pajanan atau insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)

i. Melakukan pemeriksaan berkala terhadap petugas kesehatan tertusuk jarum

ii. Melakukan pemantauan terhadap petugas kesehatan yang tertusuk jarum

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 16

Mitra Keluarga
 iii. Pengobatan dan konseling Tata laksana pajanan atau insiden kecelakaan

kerja (tertusuk jarum)

iv. Pemeriksaan swab PCR dilakukan berdasarkan paparan terhadap Covid 19.

v. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden pajanan dan

kecelakaan kerja bersama K3 dan PAR

9) PENEMPATAN PASIEN

Cara melaksanakan kegiatan

a) Supervisi kepatuhan penempatan dan transfer pasien isolasi

i. Menyusun jadwal supervisi

ii. Melaksanakan supervisi terhadap kepatuhan penempatan dan transfer

pasien pasien isolasi dengan transmisi kontak, droplet, dan airborne serta

immunocompromised

iii. Membuat laporan supervisi

iv. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil supervisi

b) Melakukan supervisi kepatuhan pengelolaan ruangan bertekanan positif dan

negative

10) PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN

Cara melaksanakan kegiatan

a) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan praktik menyuntik yang aman

b) Melakukan supervisi ke Unit perawatan terhadap pelaksanaan cara

penyuntikan yang aman dimulai dari penyediaan obat, penyimpanan obat,

penerapan tehnik aseptik

c) Melakukan supervisi tekhnik pemberian terapi intra vena dan pencegahan

resiko pajanan benda tajam.

d) Membuat laporan hasil supervisi

e) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil supervisi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 17

Mitra Keluarga
 11) PRAKTIK LUMBAL PUNGSI YANG AMAN

Cara melaksanakan kegiatan

a) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pelaksanaan praktik lumbal pungsi

yang aman

b) Melakukan supervisi ke Unit perawatan terhadap pelaksanaan lumbal punksi

yang aman dimulai dari penyediaan peralatan, dan penerapan tehnik aseptic

c) Melakukan supervisi terhadap penggunaan APD dalam Tindakan lumbal

punksi.

d) Melakukan supervisi tekhnik lumbal punksi dan pencegahan resiko pajanan

benda tajam.

e) Membuat laporan hasil supervisi

f) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil supervisi

b. KEWASPADAAN TRANSMISI

Cara melaksanakan kegiatan

1) KEWASPADAAN TRANSMISI KONTAK

a) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan kontak

b) Melakukan supervisi kepatuhan kewaspadaan kontak meliputi : kebersihan

tangan, penggunaan APD yang sesuai, penempatan dan transport pasien,

pengelolaan peralatan perawatan pasien, tanda kewaspadaan kontak terpasang

c) Membuat laporan hasil supervisi

d) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil supervisi

2) KEWASPADAAN TRANSMISI DROPLET

a) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan droplet

b) Melakukan supervisi kepatuhan kewaspadaan droplet meliputi : kebersihan

tangan, penggunaan APD yang sesuai, penempatan dan transport pasien,

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 18

Mitra Keluarga
 penggunaan masker pada pasien saat transport pasien, pengelolaan peralatan

perawatan pasien, tanda kewaspadaan droplet terpasang

c) Membuat laporan hasil supervisi

d) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil supervisi

3) KEWASPADAAN TRANSMISI AIRBORNE

a) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan airborne

b) Melakukan supervisi kepatuhan kewaspadaan airborne meliputi : kebersihan

tangan, penggunaan APD yang sesuai, penempatan pasien di ruang bertekanan

negatif, pertukaran udara 12 x ACH, pintu selalu tertutup, penggunaan masker

pada pasien saat transport pasien, pengelolaan peralatan perawatan pasien,

tanda kewaspadaan droplet terpasang

c) Membuat laporan hasil supervisi

d) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil supervisi

2. SURVEILANS

Cara melaksanakan kegiatan

a. PERENCANAAN

1) Komite PPI menentukan jenis data yang akan dikumpulkan dengan

mengidentifikasi numerator dan denumerator dari setiap kegiatan yang dibuatkan

surveilans, serta formula yang akan digunakan.

2) Komite PPI menentukan sumber data yang akan diambil

3) Komite PPI menentukan proses pengumpulan data

4) Komite PPI menentukan waktu pengumpulan data

b. PENGUMPULAN DATA

1) Surveilans dilaksanakan oleh tenaga perawat di ruangan rawat inap dan rawat jalan

2) Memasukan data surveilans di dalam Sistem PPIRS/SIRS segera setiap selesai

melakukan tindakan invasif, setiap ada pasien baru dengan kriteria immobilisasi,

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 19

Mitra Keluarga
 mobilisasi terbatas, dan setiap pasien dengan immunocompromise dan pilih sesuai

dengan surveilans yang dilakukan. Surveilans yang dilakukan adalah :

a. Surveilance ILI

b. Surveilans ISK

c. Surveilans IADP

d. Surveilans IDO

e. Surveilans HAP

f. Surveilans VAP

g. Surveilans Decubitus Grade 2

3) IPCLN melakukan pemantauan surveilans di setiap ruang rawat inap dan rawat

jalan masing – masing, jika ada kejadian infeksi IPCLN segera melaporkan ke

IPCN dan mengisi formulir FTKP.

4) IPCLN di setiap ruang rawat inap dan rawat jalan melakukan pemantauan Bundles

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di ruang masing–masing.

5) Melakukan supervisi prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai dengan

SPO pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai dengan Bundles Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi.

6) IPCLN melakukan persetujuan/acc data surveilans terhadap pasien yang sudah

tidak menggunakan alat invasif lagi, segera lakukan pendataan tanggal lepas. 

sesuaikan dengan sistem yang berlaku di masing2 RS

c. ANALISIS

1) IPCLN melakukan validasi laporan surveilans unit

2) IPCN akan melakukan rekapitulasi data surveilans secara sistem

3) Jika ada insiden/kejadian infeksi maka Komite PPI akan melakukan investigasi

4) Komite PPI akan melakukan analisa data surveilans setiap bulan dan membuat

kesimpulan dari analisa dan investigasi yang dilakukan

d. INTERPRETASI

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 20

Mitra Keluarga
 1) Komite PPI akan membuat interpretasi data berdasarkan analisa dan investigasi

yang dilakukan

2) Hasil interpretasi akan dibandingkan dengan data sebelumnya, bila diperlukan

dilakukan perubahan strategi

e. PELAPORAN

1) Komite PPI membuat laporan surveilans bulanan kepada Komite PMKP dan

direktur

2) Laporan yang dibuat adalah Laporan bulanan, triwulan, semester, dan tahunan

f. EVALUASI

1) Direktur membuat kebijakan, feed back, rekomendasi dan tindak lanjut yang

berhubungan dengan kejadian infeksi dan KLB.

2) Komite PPIRS mensosialisasikan kebijakan, feed back, rekomendasi dan tindak

lanjut dari Direktur kepada semua unit terkait.

3) Semua unit terkait melaksanakan kebijakan, feed back, rekomendasi dan tindak

lanjut dari Direktur.

3. PENCEGAHAN INFEKSI

Cara melaksanakan kegiatan

a. Bundles Pencegahan ILI (Infeksi Luka Infus)

1) Menyusun formulir bundles ILI

2) Menyusun prosedur pelaksanaan bundles ILI

3) Membuat jadwal pelaksanaan supervisi kepatuhan pelaksanaan bundles

pencegahan ILI

4) Melakukan sosialisasi prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi mulai dari

perawat orientasi dan perawat disetiap unit.

5) Melaksanakan supervisi prosedur pencegahan infeksi sesuai dengan SPO

pencegahan dan pengendalian infeksi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 21

Mitra Keluarga
 6) Membuat laporan supervisi

7) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil supervisi.

8) Melakukan pemaparan hasil supervisi.

b. Bundles Pencegahan IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)

c. Bundles Pencegahan ISK (Infeksi Saluran Kemih)

d. Bundles Pencegahan IDO (Infeksi Daerah Operasi)

e. Bundles Pencegahan VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

f. Bundles Pencegahan HAP (Hospital Associated Pneumonia)

g. Bundles Pencegahan Dekubitus Grade II yang terinfeksi.

h. Bundles Pencegahan penyakit dan organisme lain jika ditemukan sesuai

epidemiologi , seperti multi drug resistant organism (MDRO), infeksi yang virulen

(sesuaikan dengan penyakitnya masing – masing).

i. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat (sesuaikan

dengan penyakitnya masing – masing).

4. EDUKASI

Cara melaksanakan kegiatan

a. Pelatihan PPI

1) IPCN berkoordinasi dengan TNP untuk menyusun jadwal pelatihan.

2) Melaksanakan pelatihan internal meliputi : Orientasi karyawan baru, pelatihan

PPIRS dan refreshing PPIRS karyawan setiap 3 tahun sekali.

3) Melaksanakan pendidikan & pelatihan dengan metode ceramah, tanya jawab,

simulasi / role play, pembahasan kasus, penggunaan media.

4) IPCN membuat pengajuan peserta ke pada TNP tentang pelatihan ekternal

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 22

Mitra Keluarga
 5) Melaksanakan Pelatihan eksternal (seminar dan workshop)

6) Membuat Evaluasi dan rencana tindak lanjut pasca pelatihan internal dan

eksternal.

b. PKRS

1) IPCN berkoordinasi dengan Tim PKRS membuat jadwal PKRS.

2) Melakukan program PKRS kepada pengunjung dan keluarga pasien melalui

leaflet.

3) Melakukan edukasi harian terkait kebersihan tangan, dan etika batuk sesuai

dengan kebutuhan pasien.

4) Penyebaran informasi PKRS melalui media elekronik rumah sakit

5) Membuat laporan komunikasi, informasi, dan edukasi.

5. PENGELOLAAN MAKANAN

Cara melaksanakan kegiatan

a. Supervisi pengelolaan makanan di gizi

1) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pengelolaan makanan di gizi

2) Melakukan supervisi pengelolaan makanan di Unit Gizi dari proses penerimaan,

penyimpanan, persiapan, pengelolaan , pendistribusian bahan makanan.

3) Melakukan koordinasi dengan bagian Kesling dan Mikrobiologi untuk

pengambilan sample pemeriksaan swab air kran, alat makan (Piring, sendok,

garpu, gelas), alat masak (Talenan, Pisau, Wajan), sample makanan dan makanan

(Gizi) sesuai dengan jadwal pelaksanaan.

4) Melakukan pengawasan terhadap peralatan thermostat dan pemanas air.

5) Membuat laporan hasil supervisi

6) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari hasil supervisi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 23

Mitra Keluarga
 b. Supervisi pengelolaan makanan di kantin

1) Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pengelolaan makanan di kantin

2) Melakukan supervisi kepatuhan pengelolaan makanan di kantin

3) Membuat laporan hasil supervisi

4) Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari hasil supervisi

6. PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH

Cara melaksanakan kegiatan :

a. Menyusun jadwal supervisi kepatuhan pengelolaan kamar jenazah

b. Melakukan supervisi kepatuhan pengelolaan kamar jenazah

c. Membuat laporan hasil supervisi

d. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari hasil supervisi

7. PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS (MECHANICAL AND

ENGINEERING CONTROLS)

Cara melaksanakan kegiatan :

a. Sistem ventilasi bertekanan positif dan negatif

1) Melakukan supervisi sistem bertekanan positif /negatif ( fungsi tekanan

positif, perputaran udara dalam ruangan, bukti pembersihan exhaust fan,

suhu, kelembaban udara ruangan, dll)

2) Membuat laporan hasil supervisi

3) Berkoordinasi dengan bagian umum untuk evaluasi dan rencana tindak

lanjut hasil supervisi

b. Biological Safety Cabinet

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 24

Mitra Keluarga
 1) Melakukan supervisi sistem Biological Safety Cabinet ( fungsi BSC, penggantian

filter, bukti pembersihan unit)

2) Membuat laporan hasil supervisi

3) Berkoordinasi dengan bagian umum untuk evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil

supervisi

c. Laminary Airflow hood

1) Melakukan supervisi sistem Laminary Air Flow ( fungsi LAF, fungsi blower, bukti

pembersihan unit)

2) Membuat laporan hasil supervisi

3) Berkoordinasi dengan bagian umum untuk evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil

supervisi

d. Termostat lemari pendingin

1) Melakukan supervisi pengecekan rutin fungsi thermostat lemari pendingin ( cek

list suhu lemari pendingin, kalibrasi )

2) Membuat laporan hasil supervisi

3) Berkoordinasi dengan bagian umum untuk evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil

supervisi

e. Pemanas air (sterilisasi dan alat dapur)

1) Melakukan supervisi ketersediaan air panas di unit sterilisasi dan dapur

( kesesuaian suhu, kecukupan sesuai kebutuhan)

2) Membuat laporan hasil supervisi

3) Berkoordinasi dengan bagian umum untuk evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil

supervisi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 25

Mitra Keluarga
 8. ASESMEN RISIKO INFEKSI/INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

(ICRA)

Cara melaksanakan kegiatan :

a. Asesmen risiko infeksi pada prosedur dan proses invasif

1) Melakukan assesmen / identifikasi resiko

a) Setiap Unit membuat assesmen ICRA setiap awal tahun

b) Setiap Unit membuat risk register / granding desain.

c) Setiap Unit membuat rencana dan strategi dari hasil assesmen.

d) IPCN membuat ICRA berdasarkan register yang telah dibuat ole

h Unit dan dilakukan pembahasan untuk pembuatan program berd

asarkan griding desain.

2) Melakukan analisa resiko

3) Melakukan kontrol resiko

4) Supervisi pelaksanaan strategi pencegahan risiko

b. Asesmen risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan

1) Melakukan assesmen / identifikasi resiko

2) Melakukan analisa resiko

a) Setiap Unit membuat assesmen ICRA setiap awal tahun

b) Setiap Unit membuat risk register / grading desain.

c) Setiap Unit membuat rencana dan strategi dari hasil assesmen.

d) IPCN membuat ICRA berdasarkan register yang telah dibuat oleh

Unit dan dilakukan pembahasan untuk pembuatan program berdasar

kan grading desain.

3) Melakukan kontrol resiko

4) Supervisi pelaksanaan strategi pencegahan resiko

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 26

Mitra Keluarga
 c. Asesmen risiko infeksi pada kegiatan kontruksi atau demolisi
1) Pre konstruksi

a) Ketua Komite, Kepala bagian IPSRS ( Maintenance ), Kontraktor dan K3

melakukan survei di lokasi kontruksi.

b) Ketua Komite, Kepala bagian IPSRS ( Maintenance ), Kontraktor dan K3

rapat untuk menentukan persetujuan sebelum kontruksi dimulai.

c) Ketua komite memberikan rekomendasi.

2) Pemantauan selama renovasi

a) IPCN membuat ICRA selama renovasi

b) IPCN menentukan Tipe dan kegiatan renovasi, identifikasi pengendalian

risiko infeksi berdasarkan lokasi, matriks aktifitas kontruksi, pedoman

pencegahan dari PPI.

c) IPCN , K3 melakukan pemantauan ke lokasi selama renovasi.

3) Post konstruksi

a) Melakukan pemantauan paska renovasi

b) Melakukan pemeriksaan swab udara sesuai dengan hasil assesmen tipe

renovasi

4) Izin konstruksi

a) Komite PPI memberikan izin renovasi sesuai dengan kaidah PPI kepada

Kontraktor.

b) Komite PPI mengeluarkan surat izin renovasi disertai tanda tangan lengkap.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 27

Mitra Keluarga
 9. PENGELOLAAN KEJADIAN LUAR BIASA ( OUTBREAK INFEKSI)

Cara melaksanakan kegiatan

a. Surveilans

1) Melakukan pengumpulan dara

2) Melakukan pengolahan data

3) Menganalisa data surveilans

4) Melakukan diseminasi informasi

b. Investigasi

1) Ketua Komite Membentuk Tim Investigasi,

2) Melakukan Pertemuan Dengan Tim

3) Melakukan Investigasi Outbreak

4) Membuat laporan hasil investigasi

c. Pelaporan Outbreak

1) Mengumpulkan semua informasi terkait penatalaksanaan outbreak infeksi

2) Melakukan Tracing terhadap karyawan yang kontak dengan pasien Covid

19 dan Penyakit/organisme yang penting dari sudut epidemiologi, seperti

multi drug resistant organism, infeksi yang virulen.

3) Menyusun laporan outbreak

4) Menyerahkan laporan kepada direktur untuk ditindak lanjuti

10. PENINGKATAN MUTU

Cara melaksanakan kegiatan

a. Penyusunan Profil indikator

1) Menetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 28

Mitra Keluarga
 2) Melakukan sosialisasi data indikator mutu dan keselamatan pasien

b. Monitoring dan evaluasi indikator mutu

1) Memasukkan data indikator mutu dan keselamatan pasien kedalam

formulir pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien sesuai

dengan data yang telah dikumpulkan satu bulan sebelumnya.

2) Melakukan identifikasi, analisa dan tindak lanjut perbaikan terhadap

indikator mutu dan keselamatan pasien yang tidak tercapai.

3) Jika target yang telah ditetapkan tidak tercapai lakukan analisa tindak

lanjut, meliputi :

1) Permasalahan yang terjadi

2) Akar penyebab permasalahan

3) Rencana Perbaikan

4) Tanggal pelaksanaan perbaikan

c. Evaluasi Indikator mutu

1) Melakukan evaluasi terhadap pencapaian indikator mutu dan keselamatan

pasien.

2) Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap kebenaran dan ketepatan

laporan indikator mutu dan keselamatan pasien.

3) Melaporkan pencapaian mutu kepada Komite PMKP

11. MELAKSANAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN RESISTENSI

ANTIMIKROBA

Cara melaksanakan kegiatan

Pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman

1) Berkoordinasi dalam melakukan surveilans antibiotik oleh tim PRA

farmasi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 29

Mitra Keluarga
 2) Berkoordinasi dengan Tim PPRA tentang pemetaan pola kuman rumah

sakit dalam periode 6 bulanan.

3) Berkoordinasi dengan Tim PPRA tentang Pengolahan data pola kuman

dan resistensi antimikroba

4) Melakukan pertemuan evaluasi dengan Tim

5) Membuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi

6) Penanganan MDRO sesuai prosedur ( sesuai dengan adanya kasus ).

12. RAPAT ( KOORDINASI PELAYANAN ).

Cara melaksanakan kegiatan

a. Rapat Rutin

1) Membuat undangan rapat

2) Mempersiapkan materi rapat

3) Menghadir pertemuan rapat

4) Membuat notulen rapat

5) Mendistribusikan notulen rapat

b. Rapat Insidental

1) Membuat undangan rapat insidental

2) Mempersiapkan materi pembahasan rapat insidental

3) Pertemuan Komite PPI dengan Unit terkait adanya insiden.

4) Membuat notulen

5) Mendistribusikan notulen rapat ke unit terkait.

VI. SASARAN

1. KEWASPADAAN STANDAR

a. Kebersihan tangan

1) …….% Terlaksananya jadwal supervisi kebersihan tangan

2) ……..% Tercapainya target dan sasaran kepatuhan petugas terhadap

kebersihan tangan

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 30

Mitra Keluarga
 3) ……..% Edukasi kebersihan tangan diberikan kepada semua petugas

Kesehatan.

b. Pengelolaan Alat Pelindung Dri ( APD )

1) ……..% tenaga medis (dokter, perawat, bidan) dan penunjang medis patuh

menggunakan APD sesuai indikasi

2) ……..% pelaksanaan supervisi sesuai jadwal

3) ……..% edukasi pemakaian dan pelepasan APD diberikan kepada semua

petugas Kesehatan.

c. Pengelolaan limbah dan benda tajam

1) …… % Terlaksananya Supervisi sampah infeksi, cairan tubuh, darah dan

komponen darah, serta benda tajam dan jarum

2) …..% Terlaksananya Supervisi pembuangan darah dan komponen darah

3) …. %Terlaksananya Pelaporan pembuangan darah dan komponen darah

4) ……. % Terlaksananya supervisi ke pihak ke – 3 (PT. Wastec International

(Incenerator))

d. Sanitasi dan pengendalian lingkungan

1) ….. % supervisi kebersihan lingkungan terlaksana

2) ……% pemeriksaan swab dapat terlaksana

3) ….. %Terlaksananya supervisi terhadap Housekeping

4) ……. % Terlaksananya supervisi ke pihak ke – 3 PT. Among

e. Pengelolaan Peralatan perawatan pasien

1) ……..% supervisi sterilisasi di Unit CSSD

2) ……% Swab Alat terlaksana sesuai jadwal

3) ……..% supervisi dekontaminasi peralatan pasien dilakukan dengan benar.

4) …… % tidak ada peralatan kadaluarsa di unit

5) …… % tidak ada pemakaian peralatan single use yang di re-use di luar

ketentuan.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 31

Mitra Keluarga
 6) …… % supervisi peralatan kadaluarsa dan singe use yang di re-use dapat

terlaksana.

7) …… % terlaksananya swab alat single use yang direuse.

f. Penatalaksanaan Linen

1) ……% kepatuhan penanganan linen sesuai dengan standart dan SPO

2) …… % pelaksanaan supervisi sesuai jadwal

3) ……. % Terlaksananya supervisi ke pihak ke – 3 PT. Estetika Interpresindo

RUANGAN JENIS LINEN TARGET

Sprei Nilai Bacillus < 6 x 10³ perinci persegi

Nilai Bacillus < 6 x 10³ perinci persegi

Selimut Tebal

LAUNDRY
Nilai Bacillus < 6 x 10³ perinci persegi
Bedong

Nilai Bacillus < 6 x 10³ perinci persegi

Handuk

g. Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin

……% pelaksanaan PKRS PPI kepada pasien, keluarga pasien dan pengunjung
dapat terlaksana melalui media elektronik.

h. Perlindungan kesehatan petugas

1) ….. % pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan karyawan dapat terlaksana,

pemeriksaan swab PCR.

2) …… % pelaksanaan pemeriksaan test rapid antibody bagi calon karyawan

baru.

3) …… % pemberian vaksin karyawan dapat dilakukan sesuai ketentuan.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 32

Mitra Keluarga
 4) ….. % penatalaksanaan akibat paparan infeksi dapat dilakukan sesuai prosedur

i. Penempatan pasien

1) ….. %Terlaksananya supervisi kewaspadaan isolasi penempatan dan transfer

pasien
2) ….. %Terlaksananya penempatan dan transfer pasien pasien
immunocompromise sesuai dengan standar
3) ……% Ketepatan fungsi penggunaan ruang tekanan positif dan negative

j. Praktik menyuntik yang aman

…. % Terlaksananya supervisi penyuntikan yang aman.

k. Praktik Lumbal Pungsi yang aman

…. % Terlaksananya supervisi Pelaksanaan Praktik Lumbal Pungsi yang aman

l. Kewaspadaan Transmisi

a. …. % Terlaksananya supervisi Pelaksanaan Kepatuhan Kewaspadaan

Transmisi Kontak

b. …. % Terlaksananya supervisi Pelaksanaan Kepatuhan Kewaspadaan

Transmisi Droplet

c. …. % Terlaksananya supervisi Pelaksanaan Kepatuhan Kewaspadaan

Transmisi Airborne

2. SURVEILANS

NO SURVEILANS SASARAN TARGET

Infeksi Luka Semua pasien yang terpasang Angka kejadian infeksi luka infus <
1
Infus infus dan cimino 1‰

Angka kejadian infeksi saluran

2 Infeksi Saluran Semua pasien yang terpasang

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 33

Mitra Keluarga
 NO SURVEILANS SASARAN TARGET

kemih terkait kateter urin 0 ‰

Kemih kateter

Angka kejadian infeksi daerah

3 Infeksi Daerah Semua pasien yang dilakukan
operasi pada operasi bersih 0 %
Operasi operasi

Angka kejadian infeksi IADP 0 ‰

4 Infeksi Aliran Semua pasien yang terpasang

Darah Primer CVC, mahokar, cellsite

Angka kejadian HAP 0 ‰

5 HAP Semua pasien yang immobilisasi,

immobilisasi terbatas

Angka kejadian VAP 0 ‰

6 VAP Semua pasien yang terpasang

ventilator

Angka kejadian Dekubitus

7 Dekubitus Semua pasien yang dekubitus
Terinfeksi 0%
Terinfeksi terinfeksi

3. PENCEGAHAN INFEKSI

1.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 34

Mitra Keluarga
 NO SURVEILANS SASARAN TARGET BUNDLES

> 85 %
1 Infeksi Saluran Semua pasien yang terpasang kateter

Kemih

> 85 %
2 Infeksi Daerah Semua pasien yang dilakukan operasi

Operasi

> 85 %
3 Infeksi Aliran Semua pasien yang terpasang CVC, mahokar,

Darah Primer cellsite

> 85 %
4 HAP Semua pasien yang immobilisasi,

immobilisasi terbatas

> 85 %
5 VAP Semua pasien yang terpasang ventilator

> 85%
6 Dekubitus Grade Semua pasien dengan tirah baring lama

7 Bundles lain

sesuaikan

dengan RS

masing2

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 35

Mitra Keluarga
 4. EDUKASI

a. Pelatihan PPI Internal

KATEGORI UNIT KERJA ∑ KARYAWAN % TARGET 2021

DOKTER

UMUM (Jaga

MEDIK Bangsal, MCU,

IGD, Poli

Umum)

PERAWAT RRA ≥ 90 %

≥ 90 %
RRB

≥ 90 %
RRC

≥ 90 %
RRD

≥ 90 %
RRE

≥ 90 %
ICU

≥ 90 %
IGD

≥ 90 %
IMC

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 36

Mitra Keluarga
 KATEGORI UNIT KERJA ∑ KARYAWAN % TARGET 2021

≥ 90 %
Kamar Bedah

≥ 90 %
PERINA / NICU

≥ 90 %
Kamar Bayi

≥ 90 %
VK

≥ 90 %
Poliklinik

≥ 90 %
Endoscopi

≥ 90 %
Hemodialisa

≥ 90 %
Angiografi

≥ 90 %
PENUNJANG Laboratorium

≥ 90 %
Farmasi

≥ 90 %
Rekam Medis

≥ 90 %
Rehab Medik

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 37

Mitra Keluarga
 KATEGORI UNIT KERJA ∑ KARYAWAN % TARGET 2021

≥ 90 %
Radiologi

≥ 90 %
Gizi

≥ 90 %
NON MEDIS HRD

≥ 90 %
Keuangan

≥ 90 %
IT

≥ 90 %
FL Rawat Inap,

Poli Spesialis dan

Informasi)

≥ 90 %
FL Rawat Jalan

≥ 90 %
QMR

≥ 90 %
Marketing

≥ 90 %
Kesling

≥ 90 %
Maintenance

Medis

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 38

Mitra Keluarga
 KATEGORI UNIT KERJA ∑ KARYAWAN % TARGET 2021

≥ 90 %
Maintenance

Umum

≥ 90 %
Logistik

≥ 90 %
Sekdir

≥ 90 %
TNP

≥ 90 %
SUBKONT Petugas Pantry

≥ 90 %
House Keeping

≥ 90 %
Laundry

≥ 90 %
Scaner

≥ 90 %
Indek

≥ 90 %
Driver Ambulans

≥ 90 %
CSSD Subkon

≥ 90 %
Maintenance

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 39

Mitra Keluarga
 KATEGORI UNIT KERJA ∑ KARYAWAN % TARGET 2021

≥ 90 %
Security

≥ 90 %
Nice Parking

TOTAL ≥ 90 %

b. Pelatihan PPI External

1) …….% Tercapai pelatihan external

2) …….. % Pelatihan resertifikasi PPI dasar bagi Tim PPI sesuai

penyelenggara Perdalin, HIPII, Persi dan lainnya.

3) …….. %Pelatihan PPI Lanjut bagi IPCN yang belum mengikuti.

4) …….. %Pelatihan TOT bagi IPCN yang belum mengikuti.

5) ……..%Pelatihan Inhouse training dapat berkoordinasi dengan bagian TNP.

6) ……..%Menghadiri undangan workshop / seminar pengendalian infeksi

c. PKRS

…….% PKRS terlaksana sesuai jadwal

5. PENGELOLAAN MAKANAN

a. …… % Terlaksananya Supervisi Pengelolaan makanan di gizi

b. ……% Terlaksananya pemeriksaan Swab peralatan dan makanan di gizi

c. ….. % Terlaksananya Supervisi pngelolaan makanan di kantin

6. PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH

….% Terlaksananya supervisi kepatuhan pengelolaan kamar jenazah

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 40

Mitra Keluarga
 7. PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS (MECHANICAL AND

ENGINEERING CONTROLS)

a. … % terlaksananya supervisi ventilasi bertekanan positif

b. …..% Terlaksananya pengawasan terhadap fungsi peralatan biological safety

cabinet

c. …….% Terlaksananya supervisi Laminary airflow hood.

d. ……% Terlaksananya supervisi terhadap thermostat lemari pendingin

e. ……% Terlaksananya supervisi terhadap pemanas air

f. ……. % Melaksanakan analisa dan evaluasi pelaksanaan pengelolaan

Mechanical and Enginering.

8. ASESMEN RISIKO INFEKSI/ICRA (INFECTION CONTROL RISK

ASSESMENT)

1. ….% tersusun Asesmen risiko infeksi dan strategi pencegahan risiko infeksi

pada prosedur dan proses invasif

2. ….% tersusun Asesmen risiko infeksi dan strategi pencegahan risiko infeksi

pada proses kegiatan penunjang pelayanan

3. ….% tersusun Asesmen risiko infeksi dan strategi pencegahan risiko infeksi

pada kegiatan kontruksi atau demolisi

9. PENGELOLAAN KEJADIAN LUAR BIASA (OUTBREAK) TERKAIT

INFEKSI

1. ……. % surveilans outbreak infeksi terlaksana

2. ……. % kegiatan investigasi outbreak dapat terlaporkan < 2 x 24 jam.

3. ……. % Laporan outbreak infeksi tersusun sesuai jadwal.

10. PENINGKATAN MUTU

1. …..% tersusun profil indikator mutu PPI

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 41

Mitra Keluarga
 2. …… % target indikator mutu tercapai

3. ……% laporan pencapaian indikator mutu pencegahan dan pengendalian

Infeksi disampaikan ke PMKP tiap 3 bulanan, 6 bulanan dan tahunan.

11. MELAKSANAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN RESISTENSI

ANTIMIKROBA,

1. ……. % terlaksana Pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara

aman

2. …..% terlaksana supervisi penyuntikan yang aman sesuai jadwal

12. RAPAT ( KOORDINASI PELAYANAN)

…… % Terlaksananya rapat rutin sesuai dengan jadwal.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 42

Mitra Keluarga
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 KEWASPADAAN STANDAR

a. Supervisi kebersihan tangan x x x x x x x x x x x x Setiap hari

b. Supervisi pengelolaan APD x x x x x x x x x x x x Setiap hari

c. Supervisi pengelolaan Limbah dan benda tajam x x x x x x x x x x x x

d. Supervisi sanitasi dan pengendalian lingkungan x x x x x x x x x x x x

e. Supervisi pengelolaan peralatan perawatan pasien x x x x x x x x x x x x

f. Supervisi penatalaksanaan Linen x x x x x x x x x x x x

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 43

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

g. Supervisi peralatan kadaluarsa, single use menjadi re use x x x x x x x x x x x x

h. Supervisi Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin x x x x x x x x x x x x

i. Pelaksanaan Perlindungan kesehatan petugas x Sesuai jadwal PAR

1) Pemeriksaan Kesehatan berkala (calon karyawan baru) Sesuai PAR

2) Pemeriksaan berkala karyawan khusus Gizi x x

3) Pemeriksaan PCR terhadap paparan Covid 19 Sesuai PAR

4) Pemberian imunisasi Sesuai paparan dan hasil cek up

5) Pengobatan dan konseling Sesuai paparan

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 44

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

6) T a t a l a k s a n a p a j a n a n a t a u i n s i d e n k e c e l a k a a n k e r j a Sesuai kejadian
( tertusuk jarum )

j. S u p e r v i s i p e l a k s a n a a n p e n e m p a t a n xd a nx t rxa n sx f e rx px a s xi e n x x x x x
isolasi dan immunocompromise

k. Supervisi praktik penyuntikan yang aman x x x x x x x x x x x x

l. Supervisi praktik lumbal yang aman x x x x x x x x x x x x

m. S u p e r v i s i p e l a k s a n a a n k e wx a sx p xa d xa a xn tx r ax n sx m xi s ix k x o nx t a k ,
droplet, dan airborne

n. Pelaksanaan kunjungan pihak ke -3 x x

2 SURVEILANS HAIs

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 45

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Surveilans ILI (Infeksi Luka Infus) x x x x x x x x x x x x Setiap hari

b. Surveilans IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) x x x x x x x x x x x x

c. Surveilans ISK (Infeksi Saluran Kemih x x x x x x x x x x x x

d. Surveilans IDO (Infeksi Daerah Operasi) x x x x x x x x x x x x

e. Surveilans VAP (Ventilator Associated Pneumonia) x x x x x x x x x x x x

f. Surveilans HAP (Hospital Associated Pneumonia) x x x x x x x x x x x x

g. Surveilans Decubitus grade 2 terinfeksi x x x x x x x x x x x x

h. Penyusunan Laporan surveilans x x x x x x x x x x x x

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 46

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3 PENCEGAHAN INFEKSI

a. Supervisi pelaksanaan bundles ILI (Infeksi Luka Infus) x x x x x x x x x x x x Setiap hari

b. Supervisi pelaksanaan bundles IADP (Infeksi Aliran Darah

x x x x x x x x x x x x
Primer)

c. Supervisi pelaksanaan bundles ISK (Infeksi Saluran Kemih x x x x x x x x x x x x

d. Supervisi pelaksanaan bundles IDO (Infeksi Daerah Operasi) x x x x x x x x x x x x

e. Supervisi pelaksanaan bundles VAP (Ventilator Associated

x x x x x x x x x x x x
Pneumonia)

f. S u p e r v i s i p e l a k s a n a a n b u n d l e s H A P ( H o s p i xt a l xA s s xo c i axt e d x x x x x x x x
Pneumonia)

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 47

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

g. Supervisi pelaksanaan bundles Decubitus grade 2 terinfeksi x x x x x x x x x x x x

h. Supervisi pelaksanaan Bundles penyakit dan organisme lain x x x x x x x x x x x x

jika ditemukan sesuai epidemiologi ,

4 EDUKASI

a. Pelatihan PPI Internal x x x x x x x x x x x x

b. Pelatihan PPI Ekternal Sesuai pengajuan

c. PKRS x x x x x x x x x x x x

5 PENGELOLAAN MAKANAN

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 48

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Supervisi pengelolaan makanan di Gizi x x x x x x x x x x x x

b. Supervisi pengelolaan makanan di kantin x x x x x x x x x x x x

6 P E N G E N D A L I A N M E K A N I S D A N T E
(MECHANICAL AND ENGINEERING CONTROLS)

a. Sistem ventilasi bertekanan positif x x x x x x x x x x x x

b. Biological Safety Cabinet x x x x x x x x x x x x

c. Laminary Airflow hood x x x x x x x x x x x x

d. Termostat lemari pendingin x x x x x x x x x x x x

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 49

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

e. Pemanas air (sterilisasi dan alat dapur) x x x x x x x x x x x x

7 ASESMEN RISIK
NOF E K/IS N
I FECTION CONTROL RISK
ASSESMENT (ICRA)

a. Penyusunan Asesmen risiko infeksi dan strategi pencegahan x

risiko infeksi pada prosedur dan proses invasif

b. Penyusunan Asesmen risiko infeksi dan strategi pencegahan x

risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan

c. Penyusunan Asesmen risiko infeksi dan strategi pencegahan x Sesuai adanya renovasi
risiko infeksi pada kegiatan kontruksi atau demolisi

8 P E N G E L O L A A N K E J A D I A N L U AORU B
TBIA
R SE)A
A K(
TERKAIT INFEKSI

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 50

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Surveilans outbreak penyakit infeksi Sesuai kejadian outbreak

b. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

c. Laporan Outbreak infeksi

9 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a. Penyusunan Profil Indikator Mutu PPI x

b. Monitoring pencapaian indikator mutu x x x x x x x x x x x x

c. Evaluasi pencapaian Indikator Mutu x x x x

10 M E L AP KE SN DAC ANE NAG KA AH NA N

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 51

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA,

a. Pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman x x x x x x x x x x x x

b. Surveilans MDRO ( MRSA, ESBL, MDRAb) x x x x x x x x x x x x

c. Penanganan MDRO sesuai prosedur x x x x x x x x x x x x

11 RAPAT (KOORDINASI PELAYANAN)

a. Insidential Sesuai insiden

b. Bulanan x x x x x x x x x x x x

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 52

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

c. Tiga bulanan x x x

d. Enam bulanan x x

e. Tahunan x

12 PEMERIKSAAN SWAB

a. Peralatan gizi x x

b. Sample makanan x x

c. Air gizi x x

d. Air minum 24 jam x x

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 53

Mitra Keluarga
 NO KEGIATAN BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

e. Air RO x x

f. Air Roof tank ( sebelum dan sesudah ) x x

g. Air RS ( per Unit ) x x x x x x x x x x x x Sesuai jadwal Keslink

h. Peralatan Instrumen Sesuai masing2 mika

i. Peralatan Single use – Re use Sesuai masing2 mika

j. Udara ruang khusus ( OK,ICU,Kamar bayi, Isolasi ) x x

k. Linen x

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 54

Mitra Keluarga
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 55
Mitra Keluarga
VIII. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

a. Rincian anggaran dan biaya kebutuhan Kegiatan PPI

NO KEGIATAN JUMLAH BIAYA / ANGGARAN

1 Pendidikan dan pelatihan

Kursus dasar PPI 4 orang Rp 14..600.000,00

Kursus lanjut PPI 10 orang Rp 40.000.000,00

TOT 1 orang Rp 7.000.000,00

Pelatihan internal 200 orang Rp 2.000.000,00

Seminar atau workshop 6 orang Rp 3.000.000,00

2 Formulir supervisi 10 Buku Rp 200.000,00

3 Pencatatan dan laporan

Kertas A4 24 Rp 1.200.000,00

Jilid

4 Pertemuan berkala Rp 2.400.000,00

Snack rapat 240 orang

5 Perlombaan cuci tangan 30 unit / departemen Rp 20.000.000,00

6 Pemeriksaan kultur 10 unit / departemen Rp 19.050.000,00

7 Pemberian vaksinasi 100 orang Rp 10.000.000,00

8 Poster dan leafleat 200 Rp 1.000.000,00

Sub Total Rp 120.450.000,00

b. Rincian anggaran dan biaya kebutuhan Alat Pelindung diri

NO KEBUTUHAN APD UNIT JUMLAH BIAYA ( Rp )

1 Masker ALAMANDA 20 Rp 374.500

    ANGIOGRAPHY 10 Rp 189.500

    BROMELIA 32 Rp 592.000

    CATLYA 5 Rp 92.500

    CSSD 45 Rp 2.406.000

    DAFODIL 8 Rp 148.000

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 56

Mitra Keluarga
 NO KEBUTUHAN APD UNIT JUMLAH BIAYA ( Rp )

    EDELWEIS 51 Rp 943.500

    ENDOSKOPI 14 Rp 259.000

FARMASI-
    APOTIK 56 Rp 1.041.250

    GIZI 60 Rp1.177.000

    ICU 95 Rp 1.813.000

    INTERMEDIATE 110 Rp 2.099.500

    KAMAR BAYI 5 Rp 92.500

    KIDDY 12 Rp 325.512

    LABORATORIUM 2 Rp 40.000

    MEDREC 20 Rp 400.000

    NICU 2 Rp 40.000

    OK 45 Rp 2.406.000

PD-
    HEMODIALISA 2 Rp 40.000

    POLIKLINIK 15 Rp 277.500

    PS FISIOTERAPI 9 Rp 166.500

    PS GIGI POLI 21 Rp 388.500

    PS SLEEP CLINIC 12 Rp 325.512

    RADIOLOGI 13 Rp 240.000

    IGD 32 Rp 592.000

  Sub Total   696 Rp 17.052.774

2 Sarung tangan ALAMANDA 42 Rp 2.226.000

    ANGIOGRAPHY 9 Rp 486.000

    BROMELIA 20 Rp 1.594.000

    CATLYA 24 Rp 1.644.000

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 57

Mitra Keluarga
 NO KEBUTUHAN APD UNIT JUMLAH BIAYA ( Rp )

    CSSD 36 Rp 2.466.000

    DAFODIL 24 Rp 1.644.000

    EDELWEIS 69 Rp 3.726.000

    ENDOSKOPI 9 Rp 486.000

FARMASI-
    APOTIK 58 Rp 3.127.000

    GIZI 12 Rp 648.000

    ICU 1 Rp 56.818

    INTERMEDIATE 6 Rp 282.000

    KAMAR BAYI 12 Rp 822.000

    KIDDY 10 Rp 530.000

    LABORATORIUM 1000 Rp 18.500.000

    MEDREC 12 Rp 822.000

    NICU 4 Rp 188.000

    OK 36 Rp 2.466.000

PD-
    HEMODIALISA 25 Rp 1.350.000

    POLIKLINIK 377 Rp 14.911.000

    PS FISIOTERAPI 17 Rp 901.000

    PS GIGI POLI 446 Rp 23.644.000

    PS SLEEP CLINIC 14 Rp 756.000

    RADIOLOGI 29 Rp 1.564.000

    IGD 230 Rp 12.670.000

  Sub Total   2522 Rp 96.687.818

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 58

Mitra Keluarga
 c. Rincian anggaran dan biaya kebutuhan Antiseptik kebersihan

KEBUTUHAN ANTISEPTIK UNIT JUMLAH BIAYA ( Rp )

ALAMANDA 3 Rp 129.500

BROMELIA 31 Rp 746.790

CATLEYA 5 Rp 156.818

DAFODIL 7 Rp 197.726

EDELWEISS 24 Rp 816.000

ENDOSCOPY 3 Rp 31.364

KAMAR BY 4 Rp 103.634

Aseptik gell KIDDY 1 Rp 24.090

NICU 73 Rp 3.591.338

POLIKLINIK 124 Rp 3.039.000

VK 8 Rp 304.994

ANGIOGRAFI 24 Rp 816.000

RADIOLOGI 14 Rp 337.260

OK 36 Rp 1.224.000

FARMASI 13 Rp 313.170

LABORATORIUM 40 Rp 1.360.000

IGD 257 Rp 5.767.800

Antiseptik Gell PPI 305 Rp 28.554.810

Antiseptik Gell OK 25 Rp 784.100

Aseptan OK 95 Rp 20.022.710

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 59

Mitra Keluarga
 KEBUTUHAN ANTISEPTIK UNIT JUMLAH BIAYA ( Rp )

POLIKLINIK 26 Rp 815.464

ONE SCRUB IMC 15 Rp 852.270

OK 22 Rp 3.824.000

Sub Total   1155 Rp 73.812.838

d. Rincian anggaran dan biaya kebutuhan Desinfektan

KEBUTUHAN DESINFEKTAN UNIT JUMLAH BIAYA ( Rp )

Hexaquart OK 32 Rp 11.360.000

Cidezym CSSD 48 Rp 7.595.280

ENDOSCOPY 7 Rp 6.606.600

OK 2 Rp 1.887.600

Cidex CSSD 68 Rp 7.350.000

OK 6 Rp 2940.000

POLI GIGI 1 Rp 798.600

Cidex Opa ENDOSCOPY 25 Rp 19.965.000

ICU 2 Rp. 1.597.200

IMC 2 Rp. 1.597.200

PRESEPT IMC 2 Rp 772.800

OK 1 Rp 386.400

POLIKLINIK 1 Rp 386.400

Sub Total   197 Rp 63.243.080

Secara keseluruhan rincian biaya yang dibutuhkan dalam program PPI sebesar Rp. 377.093.510,00

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 60

Mitra Keluarga
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan, triwulan, semester, dan tahunan untuk melakukan evaluasi
apakah program terlaksana sesuai jadwal atau tidak, dan dilaporkan kepada Ketua Komite PPIRS kemudian
dilakukan tindakan koreksi dan perbaikan untuk pelaksanaan pada periode bulan berikutnya.

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan

Pencatatan kegiatan dilakukan pada setiap akhir kegiatan setiap bulan.

B. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Laporan insidentil jika ada kejadian HAIs.

Laporan insidentil dibuat oleh IPCN jika ada kejadian dan dilaporkan kepada Ketua Komite PPIRS

dan Kepala Departemen terkait, kemudian ditindaklanjuti dengan investigasi dan rapat insidentil.

2. Laporan bulanan

Laporan untuk evaluasi dilakukan rapat bulanan. Laporan bulanan ditanda tangani oleh sekretaris dan

dilaporkan kepada Ketua Komite PPI

Laporan indikator mutu PPI disampaikan ke KMKP ( Komite Mutu Keselamatan Pasien ) setiap

bulan dan dilakukan penginputan di SISMADAK.

3. Laporan Triwulan

Laporan untuk evaluasi dilakukan rapat triwulan. Laporan triwulan ditanda tangani oleh sekretaris

dilaporkan kepada Ketua Komite PPI dan diketahui oleh Direktur.

Laporan HAIs dilaporkan kepada Direktur Dinas Kesehatan

4. Laporan Semester
Laporan untuk evaluasi dilakukan rapat semester. Laporan semester dibuat oleh Ketua Komite PPI
dan dilaporkan kepada Direktur dan PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ).
Laporan HAIs dilakukan perbandingan dengan RS setipe.
5. Laporan Tahunan
Laporan untuk evaluasi dilakukan rapat tahunan. Laporan semester dibuat oleh Ketua Komite PPI dan
dilaporkan kepada Direktur dan PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ).
Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dipresentasikan kepada Direktur bersama kepala bagian ,

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 61

Mitra Keluarga
 agar dapat diketahui oleh semua petugas Kesehatan dan dilakukan feedback oleh Direktur.

XI. PENUTUP

Program kerja ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di MIKA

………. Diharapkan dengan kegiatan ini dapat meningkatkan mutu pelayanan MIKA……. Dengan tetap

mengutamakan Keselamatan Pasien dan Petugas melalui Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Ditetapkan di : Jakarta,

Tanggal : 09 Januari 2021

Dibuat oleh Mengetahui

Dr. ……………
Dr……………………..
Direktur
Ketua Komite PPI

1. Lampiran 1 .

2. Lampiran 2. PROGRAM PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 62

Mitra Keluarga
 (berdasarkan program kesehatan karyawan HRD)

a. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Sebelum Masuk Kerja

Bagian Pemeriksaan
Medis, Keperawatan, Laboratorium Pemeriksan Fisik
Ro.Thorax
Darah Lengkap
HBsAg
Urine lengkap
Audiogram
Ishihara Test
Non Medis, Farmasi, Radiologi, Rehab Pemeriksan Fisik
Medik, Rekam Medik Ro Thorax
Darah lengkap
Urine lengkap
Ishara Test
Gizi Pemeriksaan Fisik
Ro Thorax
Darah Lengkap
Kultur Feces
Swab Tenggorok
Urine lengkap
Ishihara Test

b. Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MCU Berkala) untuk karyawan

BAGIAN PEMERIKSAAN JADWAL

Per Per Per Keterangan
6 Bln 1 Thn 2 Thn
MEDIS
DR.Umum - √ - Untuk Dr.Umu
Dr.Spesialis P m Vaksin
urnawaktu Hep.B.dgn Ti
ter<10/Negati
f
PARA MEDIS
Perawat Umum Ro Thorax √ Vaksin Hep.
UGD Darah Lengkap √ B.Dg Titer
Anti HBsAg √
Perinatologi Ro Thorax √ Vaksin Hep.
Kamar bayi Darah Lengkap √ B Dg Titer <
Anti HbsAg √ dari 10/Nega
√ √
Paeces rutin tif
ICU/ICCU RO Thorax √

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 63

Mitra Keluarga
 BAGIAN PEMERIKSAAN JADWAL
Per Per Per Keterangan
6 Bln 1 Thn 2 Thn
IMC Darah Lengkap √
HbsAg √
Swab tenggorok √
HD Ro Thorax √ Vaksin Hep.B
Darah Lengkap √ dengan titer
HbsAg √ < 10/Negatif
Anti HbsAg √
Anti HCV √
PENUNJANG MEDI
S
Laboraturium √ Vaksin Hep.B
dengan titer
< 10/Negatif
Ro √
Medical Record √
Fisioterapi √
Maint.Medis √
Farmasi √
ADM- √
MANAGEMENT

Direksi Eksekutif Menyel √

uruh
Finance& Acoun Ro Thorax ,Darah √
ting lengkap √
Marketing/ √
Counter IT,HR √
D,Diklat, √
Admin Office l √
ain √
Gizi Ro Thorax √ Vaksin Typoi
Darah lengkap √ d Per 3 tahu
Feces Rutin √ n untuk kary
√
Swab Tenggorok awan masa ke
√
Swab Anus rja tahun

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 64

Mitra Keluarga
 3. Lampiran 3. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

A. ANALISA
UNIT KERJA : PPI
TAHUN : 2020

RISK ASSESSMENT
Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory ( dampa Current systems/ P
Probabilty
k ) reparedness

Likely (>1x / th)

Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)

Expect it (1x/mg

Never (1x/>5 th)

Catastro serious Minim

None ( Tidak ada

Poor ( kurang )

Solid ( sangat
Good ( baik )
Fair ( cukup)
Modera
pic Loss Loss Prolong al Cl
te cli
Potensial Risk/Masalah (life/ (Functi ed Leng inica
nical/

SCORE
limb/ fu on/ fin th of s l fin
financ
nction/ f ancial/ tay ancia
ial
inancial Legal) l
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Healthcare Acquired Infection

1. Surgical Site Infection (SSI)/IDO x x x 12

2. Phlebitis x x x 36

3. Pneumonia/HAP x x x 27

4. CLR-BSI di ICU / IADP x x x 0

5. CA-UTI / ISK x x x 18

6. Pneumonia / VAP x x x 36

7. Outbreak x x x 0

8. Dekubitus terinfeksi GII x x x 8

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 65

Mitra Keluarga
 Terapi cairan dan obat intra vena
1. Tidak teridentifikasi pencampuran
x x x 0
obat intra vena
2. Pemberian terapi intra vena tidak
x x x 0
menerapkan tehnik aseptik

Laundry dan Linen

1. Belum memiliki ruang linen yang se
x x x 16
suai standar.
2. Penyimpanan linen belum dengan lem
x x x 16
ari tertutup.
3. Penggunaan peralatan Re - Use

4. Infeksi dari proses sterilisasi ya

x x x 0
ng tidak adekuat
5. Infeksi dari sistem ventilasi (ud
x x x 8
ara)/kipas/AC kotor
6. Permasalahan dengan cleaning/pembe
x x x 24
rsihan
7. Kontaminasi/Infeksi dari Lingkunga
x x x 0
n farmasi
Pembuangan sampah, benda tajam dan ja
rum
Pengelolahan sampah tidak tepa
x x x 12
t

Pelayanan makanan dan permesinan

Alur gizi masih belum sesuai s
x x x 20
tandar ( melewati TPS )

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 66

Mitra Keluarga
 Infeksi sehubungan dengan Renovasi da
x x x 0
n konstruksi bangunan
Tidak ada laporan staf yang te
rkena penyakit menular yang te
x x x 0
rjadi diantara staff akibat da
ri pasca renovasi

Petugas Kesehatan

1. Kurangnya Pengetahuan ttg PPI x x x 12

2. Kurangnya kepatuhan penerapan PPI x x x x 24

3. Ketidakpatuhan petugas terhadap ke
x x x x 24
bersihan tangan
4. Ketidakpatuhan petugas terhadap pe
x x x x 24
nggunaan APD

Aktivitas Isolation

1. Kurangnya Standart precautions x x x 12

2. Kurangnya Airborne precautions x x x 24

3. Kurangnya Droplet precautions x x x 24

4. Kurangnya Contact precautions x x x 24

Out break

1. MRSA x x x 0

2. MDRO x x x 0

Kesehatan karyawan

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 67

Mitra Keluarga
 Meningkatnya kejadian tertusuk
x x x 32
jarum

4. Lampiran 4. FORMULIR RTL INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tahun 2021 68

Mitra Keluarga