KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PENGADAAN ALAT-ALAT
ANGKUTAN DARAT BERMOTOR AMBULANCE
(PENGADAAN AMBULANCE PSC 119).

DPPA-SKPD DINAS KESEHATAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2020
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PENGADAAN AMBULANCE PSC 119

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit (RS) berlangsung sebelum pasien tiba
di Rumah Sakit, saat berada di Rumah Sakitdan sampai pasien pulang dari Rumah
Sakit.Salah satu bentuk pelayanan pada pasien sebelum tiba ke rumah sakit adalah
Pelayanan darurat medis.
Pelayanan darurat medis adalah jenis layanan darurat yang didedikasikan
untukmenyediakan perawatan medis akut dan atau transportasi ke perawatan
definitif dirumah sakit, untuk pasien dengan penyakit akut dan cedera.Menjemput
pasien merupakan suatu kegiatan menjemput orang sakit yang mengalami
kegawatdaruratanmedis di luar rumah sakit, untuk dibawa ke rumah sakit dengan
menggunakan fasilitasambulance beserta dokter dan perawat guna mendapatkan
pelayanan kesehatan.
Pelayanan transportasi pasien menggunakan ambulance adalah Pelayanan
transportasi pasien dengan menggunakan ambulance ditujukan agar kebutuhan
pasien saat itu dapat terpenuhi dengan baik. Operasional pelayanan ambulance
dilakukan oleh Instalasi Gawat Darurat (IGD), namun karena pelayanan ambulance
bukan hanya bagi pasien IGD saja, maka dibutuhkan suatu panduan pelayanan
ambulance yang baik agar pelayanan terhadap pasien berlangsung dengan aman
tanpa memperberat keadaan. Transportasi pasien sangat penting bagi prioritas
keselamatan pasien menuju rumah sakit atau sarana yang memadai, maka dari itu
dibutuhkan peralatan yang menunjang untuk pasien serta koordinasi yang terjalin
antara perawat dan dokter mengenai situasi medis pasien. Adapun fasilitas yang
digunakan dalam transportasi ambulance pada Rumah Sakit digunakan untuk
mencapai target dalam pengembangan transportasikegawatdaruratan.
Berdasarkan hal tersebut, maka dalam rangka meningkatkan pelayanan
Darurat Medis pada Pasien dan mendukung kinerja dan operasional Tenaga
kesehatan di rumah sakit yang sesuai dengan standar dan tata laksana maka RSUD
Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang berupaya untuk memfasilitasi dan menyediakan
Mobil Ambulance Gawat Darurat Rumah Sakit dengan pembiayaan dari Dana APBD
Provinsi NTT Tahun Anggaran 2020 melalui Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat
Bermotor Ambulance (Pengadaan Ambulance PSC 119).
B. Maksud
Meningkatkan mutu pelayanan terkait pelayanan Gawat Darurat Medical
Emergency.
C. Tujuan
Tujuan Umum:
Tersedianya fasilitas, sarana dan prasarana Ambulance Gawat Darurat dalam
penanganan pasien sebelum tiba di Rumah Sakit.
Tujuan Khusus:
Tercapainya pengadaan Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan
Darat Bermotor Ambulance PSC 119 untuk meningkatkan pelayanan
kegawatdaruratan serta mendukung kinerja dan operasional Tenaga kesehatan.

D. Lokasi Kegiatan
Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulance
PSC 119 yaitu berlokasi di Dinas Kesehatan Provinsi NTT (Kupang) dengan alamat
Jalan Palapa Nomor 22 Kupang.

E. Sumber Pendanaan
Sumber pendanaan Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat
Bermotor Ambulance (Pengadaan Ambulance PSC 119) adalah dari DPPA-SKPD
Dinas Kesehatan Provinsi NTT Tahun Anggaran 2020.

F. Besaranya Pagu Anggaran

Pagu anggaran untuk Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat
Bermotor Ambulance (Pengadaan Ambulance PSC 119) sebesar Rp2,000,000,000.00
(Dua Miliar Rupiah).

G. Pengorganisasian Pengadaan
a. Pengguna Anggaran : 1 Orang

b. Pejabat Pembuat Komitmen : 1 Orang

c. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP) : 3 Orang

d. Tim Pendukung PPK : 7 Orang

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

BULAN
NO KEGIATAN J F M A M J J A S O N D
A E A P E U U G E K O E
N B R R I N L T P T V S
1. AdministrasiUmum X X X X

Belanja Modal
Pengadaan Alat-
Alat Angkutan
2 Darat Bermotor
X X X X X X X
Ambulance
(Pengadaan
Ambulance PSC
119)

3 Pelaporan X X X X X X X X

Terkait waktu pelaksanaan kegiatan, diharapkan Belanja Modal Pengadaan Alat-

Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulance (Pengadaan Ambulance PSC 119) pada
bulan Mei tahun 2020 akan dilakukan belanja melalui e-purchasing (klik e-catalog).

I. Metode Pemilihan Penyedia

Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulance
(Pengadaan Ambulance PSC 119)dilakukan melalui Tendering.
Spesifikasi Teknis

Mobil Ambulance Gawat Darurat Medical Emergency : 1 unit

1) Spesifikasi Mobil Ambulance Gawat Darurat Medical Emergency
DIMENSI DAN TIPE
Tipe mobil Hiace Commuter
Panjang 5,380 mm
Lebar 1,880 mm
Tinggi 2,285 mm
Jarak sumbu 3,110 mm
JARAK PIJAK
Depan 1,655 mm
Belakang 2,145 mm
GEAR RATIO
Transmisi Manual 5 kecepatan
Perbandingan gigi
1st 4,313
2nd 2,330
3nd 1,436
4th 1,000
5th 0.838
Reverse 4,220
 SUSPENSI
Depan Double Wishbone With Stabilizer
Belakang Leaf Spring Ragid Axle
SISTEM REM
Depan Ventilated Disc With Floating Clyper 1 Cylinder
Belakang Leading-Trailing Drum Brake
Sistem ABS+BA
VELG, UKURAN BAN
Velg 196 R15 C
Ukuran Ban Steel With Full Wheel Cap & Ground Tire
MESIN
2KD-FTV Turbocharged, 4Cylinders In-Line, 16
Tipe mesin
Valve,DOHC D-40
Isi silinder 2,494
Diamter x langkah 92.0 x 93.8
Daya maksimum 102/3,600
Torsi maksimum 26.5/1,600-2,400
Kapasitas tangki 70
BAHAN BAKAR
Jenis Diesel
Sistem Common Rail Type
2) Spesifikasi Teknis Pengadaan Ambulance PSC 119
A. Interior Keterangan
1 Lantai Bahan lantai non porosif (tidak berpori) dan mudah
dibersihkan
Penutup mesin yang terdapat di ruang pasien dilapisi
bahan non porosif dan mudah dibersihkan.
2 Langit-Langit Plafon standar karoseri, bahan non porosif dan mudah
dibersihkan
3 Lemari Lemari/kompartemen tempat obat atau alat kesehatan
Peralatan dan penunjang ambulans harus dapat memuat obat dan
Obat alat kesehatan yang diperlukan.
Penempatan pada sisi kanan kabin
Ukuran disesuaikan dengan media interior kendaraan
Berbahan non porosif dan mudah dibersihkan.
Minimal plywood tebal 15 mm dan dilapis dengan
acrylic. Pintu geser berbahan mika dapat menampung
oksigen sentral, peralatan pendukung dan obat-obatan
4 Landasan Landasan stretcher yang dilengkapi dengan laci untuk
Stretcher (Base menyimpan alat kesehatan (Long Spine Board/Scoop
Stretcher) Stretcher dan kuncian berbahan stainless steel).
Digunakan untuk meletakkan /mendudukkan stretcher
di dalam ambulans
Berbahan stainless steel dengan pengunci brankar
Terdapat ruang untuk penyimpanan Long Spine Board
dan/atau Scoop Stretcher
5 Tempat Duduk Bahan jok disesuaikan dengan karoseri
Depan
Dilengkapi dengan sabuk keselamatan (safety belt)
untuk penumpang dan pengemudi.
6 Tempat duduk Disediakan tempat duduk multifungsi untuk petugas/
multifungsi pendamping di sebelah pasien (stretcher), ukuran
untuk petugas/ menyesuaikan
pendamping. Model dapat berupa captain seat yang dapat berputar
(opsional) yang dilengkapi dengan sabuk keselamatan
(safety belt)
Bahan disesuaikan dengan karoseri
7 Oxygen central Tabung oksigen minimal sebanyak 2 tabung, dengan
ukuran tabung minimal 1 m3)
Terdapat minimal Regulator High pressure 2 buah
Dapat dioperasikan dengan katup (valve) On/ Off secara
manual dan dianjurkan terdapat alarm/ indikator saat
oksigen akan habis.
Selang oksigen tekanan tinggi dengan konektor sistem
press sebanyak 1 set
Flowmeter dan humidifier sebanyak 1 set, dipasang
pada wall outlet, dilengkapi dengan tulisan “OXYGEN”.
 Tabung gas medis harus diberi pengaman untuk menjaga
kestabilan sewaktu ambulans sedang berjalan.
Penyimpanan tabung oksigen terletak dalam lemari yang
dilengkapi dengan pintu dan diikat dengan sabuk agar
tidak bergerak saat kendaraan berjalan
Tabung berwarna putih
8 Sistem Wadah limbah medis (Sesuai peraturan perundang-
Pengelolaan undangan yang berlaku)
Limbah
9 Inverter Kapasitas minimum 1000 VA (sinus wave) untuk
ambulans transport
Kapasitas minimum 1300 VA (sinus wave) untuk
ambulans gawat darurat
Dilengkapi overload alarm (Alarm berbunyi saat
kelebihan beban)
Battery low shutdown (baterai lemah otomatis non aktif)
10 Amplifier Sirene Satu jenis suara high-low “Two Tone”
Kompresi level suara : ≥ 90-118 dB (setara 200 – 10.000
Hz)
Terdapat mikrofon
Pemasangan dan penggunaan amplifier sirene dan saklar
light bar harus mengikuti peraturan terkait yang berlaku.
11 Lampu Disediakan lampu penerangan pada plafon
Penerangan Lampu plafon : TL/ LED dengan output minimum 200
lux
Lampu periksa halogen/ LED : membutuhkan
penerangan minimal 1650 lux di ukur dari posisi
terendah tandu dorong utama dari jarak 750 mm.
Lampu periksa halogen/ LED dipasang pada plafon dan
dapat digeser sesuai kebutuhan
Warna sinar penerangan dipilih yang tidak
mempengaruhi penilaian medis pasien selama dalam
ambulans
12 Lampu Sorot Model Spotlight dipasang pada kabin pasien bagian
belakang dan dapat berputar
13 Sistem Sistem kelistrikan harus dapat digunakan oleh alat
Kelistrikan & kesehatan yang dipakai. Sumber listrik (suplai daya
Uninterruptable bebas gangguan/Uninterrupted Power Supply (UPS))
Power Supply harus terpisah antara yang dipakai oleh kendaraan dan
(UPS) yang dipakai oleh alat kesehatan.

Sesuai dengan kebutuhan ambulans

14 Sistem Sistem komunikasi ambulans harus terintegrasi dengan
Komunikasi fasilitas pelayanan kesehatan dan penyelenggara
pelayanan ambulans serta ditunjang dengan teknologi
tepat guna.
Frekuensi yang dipakai sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Terhubung dengan SPGDT
Sistem komunikasi harus dua arah.
15 Outlet Antena Sesuai dengan sistem komunikasi yang digunakan.
Coaxial
16 Global Digunakan untuk memantau posisi aktual ambulans
Positioning
Sistem (GPS)
17 Closed Circuit Satu set
Television
(CCTV)
(Opsional)
18 Air Conditioner Minimal Double Blower
(AC)
19 Alat Pemadam Berukuran minimal 1 kg
Kebakaran Jenis Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Dry chemical
atau Karbondioksida (CO2)
Ditempelkan pada lemari obat bagian belakang dekat
pintu belakang kendaraan
20 Gantungan Disediakan gantungan infus di atas pasien tepat
Infus dipasang di plafon, gantungan tersebut dapat digeser
disesuaikan dengan kebutuhan
Dilengkapi dengan strap /pengikat
Terbuat dari bahan stainless steel
Berjarak minimal 90 cm dari stretcher

B. Eksterior Keterangan
Landasan mobil penumpang, mobil penumpang atau mobil
bus yang dibuat menjadi ambulans (dapat menampung
1 Model peralatan)
Kendaraan harus mampu menampung alat kesehatan yang
diperlukan.
Dimensi Pembuatan kendaraan wajib mengikuti peraturan
(lebar, perundang-undangan yang berlaku
2
panjang, Dapat menampung peralatan dan memungkinkan petugas
tinggi) kesehatan melakukan tindakan medis
Memiliki sertifikat uji tipe (SUT) yang rancangan teknisnya
3 Landasan diperuntukkan sebagai angkutan orang yang dikeluarkan
oleh instansi yang berwenang
 Warna dasar ambulans putih dan penulisan nama
4 Warna dasar ambulans mengikuti peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Power steering (bawaan chassis)
Sistem Sebaiknya dipasang stabilizer (opsional) untuk
5
Kemudi mengimbangi stabilitas dan optimalisasi saat kendaraan
dioperasionalkan
Model hatchback atau kupu-kupu (double swing)
Pintu Tersedia Bumper Guard terbuat dari stainless steel
6
Belakang berguna untuk pelindung benturan apabila stretcher
dimasukkan ke dalam ambulans, ukuran disesuaikan

Mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku

Logo dan Bahan cutting stiker tipe reflektif
7
Tulisan
Tulisan “Ambulans” ditulis terbalik horisontal pada bagian
depan mobil

C. Aksessoris
1 Kaca
2 Kaca Film kabin pasien
3 Kaca depan dan
samping kiri-kanan
pengemudi
4 Parking sensor dan/
atau spion belakang
5 Kabin depan dan kabin
belakang
6 Lampu isyarat
7 Lampu Bantu Hazard
Keterangan
Tempered Glass minimal 3 mm
Gelap (80%)
Transparan dan kaca film maksimal 40%
Spion kendaran bawaan pabrik
Parking sensor (opsional)
Kabin depan dan kabin belakang dipisahkan,
terdapat minimal jendela untuk komunikasi
antara kabin depan dan belakang.
Lampu Rotary/ Blitz Light Bar (warna merah)
Termasuk pelantang suara/ Speaker
Lampu hazard bawaan pabrik/ karoseri

Dipasang di sekeliling bodi mobil (opsional)

8 Perlengkapan Peralatan bawaan standar kendaraan (Standard

kendaraan Tool Kit)
Segitiga pengaman
Dongkrak
Ban cadangan
3) Spesifikasi Karoseri Mobil Ambulance Gawat Darurat Medical Emergency
Mobil yang digunakan adalah mobil dengan rangka landasan yang diperuntukkan
sebagai angkutan orang. Mobil yang digunakan hanya dapat dibeli sesuai jenis
yang dijual di wilayah Indonesia dan harus dimodifikasi di karoseri yang ada di
wilayah Indonesia.
Jenis mobil yang digunakan dapat berupa mobil dengan penggerak dua roda
(roda depan/ roda belakang/jenis 4x2) maupun mobil dengan penggerak empat
roda (jenis 4x4); dengan pilihan kabin tunggal (single cabin). Mobil yang
digunakan memiliki batas usia kendaraan maksimal 10 tahun atau mengikuti
peraturan perundang-undangan yang berlaku di masing-masing daerah.
Semua bentuk dan desain ambulans akan dibuat sesuai kebutuhan dan alat
kesehatan yang ada di dalam agar efisien dan sesuai peruntukannya. Pembuatan
bentuk atau karoseri terdiri dari pekerjaan interior maupun eksterior dengan
rincian pekerjaan sebagai berikut :
a. Interior
• Pekerjaan lemari/ kompartemen tempat obat atau alat kesehatan penunjang
ambulans
• Pekerjaan landasan stretcher.
• Pekerjaan tempat duduk untuk petugas ambulans beserta sabuk
keselamatannya
• Pemasangan stretcher multi fungsi
• Pekerjaan instalasi gas medis.
• Pekerjaan sistem komunikasi ambulans.
• Pemasangan amplifier sirene dan saklar light bar
• Pekerjaan lampu sorot interior
• Pekerjaan sistem kelistrikan.
• Pekerjaan pengelolaan limbah medis
b. Eksterior
• Pekerjaan karoseri/ rumah-rumah/ body ambulans
• Pekerjaan identitas ambulans
• Pekerjaan pemasangan lampu Light Emitting Diode (LED) Flash/ Blitz Light
Bar, Speaker Sirene, lampu Hazard.
4) Spesifikasi Alat Kesehatan Mobil Ambulance Gawat Darurat Medical
Emergency
a) Regulator Oksigen (Oxygen Fine)

Spesifikasi Teknis :
 Dimension (WxHxD) : 119-239X94X100 mm
 Weight : 730 gr
 Initial pressure p1 at 15°C : 200-10
 Nominal outlet pressure p2,
pressure outlet in bar outlet thread
9/16 UNF : 4.5
 Supply pressure p1 : 200 bar
 Back pressure p4 in bar at 200 bar :7± 1
 Flow rate, flow in outlet : 3-15l/min
 Safety vealve set pressure : 10,4 bar
 TemperatureOperation : (-20°C to +60°C)
 Temperature Storage : (-20°C to +70°C)
 Product catagory according to93/42/EEC Iib
 Standard applied : EN ISO 10524-1
b). Scoop Strecher

Spesifikasi Teknis :
 Material : HC3
 Height : 7.5 cm
 Width : 43 cm
 Min Length : 165 cm
 Max Length : 201 cm
 Folded Length : 120 cm
 Thickness Folded : 9 cm
 Weight : 10.5 kg
 Load : 170 kg

c). Self Loading Strecher Convertible In To Chair

Spesifikasi Teknis :
 Material :Stainless Steel
 Height : 80 cm
 Max Loading Height : 67 cm
 Folded Height : 27 cm
 Width : 60 cm
 Length : 190 cm :
  Folded Length : 198 cm
 Chair Position Min Length : 123 cm
 Weight : 44,5 Kg
 Loading Capacity : 220 Kg
 Accessories : Mattress & Belt with buckle

d). Emergency Manual Suction

Spesifikasi Teknis :
 Dimension (WxHxD) : 205x105x175 mm
 Weight : Approx 1.4 Kg
 Suction Volume : 160 ml/Stroke
 Max.Negative Pressure : (-700 bar)
 Volume Of Secrection Bottle : 370 ml
 Temperature Range :
 Operation : (-180 C to +500 C)
 Storage : (-400 C to +600 C)
 Overflow Protection Device : Ball Float
 Connecting Hose : Length 740 mm, 4 mm dim
 Suction Hose, Complete : Length 1300 mm
 Suction Hose, 1 Stage
st : Length 1020 mm, 6 mm diam
 Suction Hose, 2 Stage
nd : Length 280 mm, 10 diam
 Standard Applied : EN ISO 10079-2
 Operation by hand and foot possible
 Coarse particles can also be removed by suction using the
two-level suction hose
 Can be operated without access to any source of energy
 Fits into the ULM CASE and into the RESCUE-PACK
 Maintenance-free (no follow-up costs)
 Removable secretion canister allows for physical separationof suction
and pumping actions in confined emergency situations
e). Air Splint

Spesifikasi Teknis :
 Weight : 1.8 kg
 Material : PVC
 6 size for Splint for : hand/wrist, arm, forearm, foot, short leg, long leg
 Include pump and carying case

f). Extra Stairchair

Spesifikasi Teknis :
 Material : Aluminium alloy 55 cm, 104 cm, 29 kg
 Seat height : 50 cm
 Height : 101 cm
 Folded Height : 101 cm
 Width : 55 cm
 Minimum length : 81 cm
 Maximum length : 139 cm
 Folded thickness : 29 cm
 Weight : 16.9 kg
 Loading Capacity : 200 kg

g). Spinal Immobilizer

Spesifikasi Teknis :
 Width : 85 cm
 Height : 83 cm
 Bag Width : 95 cm
 Whole Length : 37 cm
 Material : Nylon
 Include buckles and straps complete bag for transport (carrying case
&pump)

h). Emergency Suction

Spesifikasi Teknis :
 Range Pengguna Bayi s/d Dewasa
 Feature
 Menghisap Secretion dan Partikel Makanan
 Cocok untuk perawatah pra-hospitals
 Dapat digunakan untuk Vacuum Splint dan Vacuum Matrress
 Waktu pengoperasian baterai 60 min
 EN 1789-compliant, safe accomodation in wall mounting in vehicle
 Include Accessories : 12 Volt Connection Cable, Reusable Canister,
Accsories Bag, Wall Mounting, Charger Unit
 Classification as per EN ISO High vacuum/high flow
 Standards internasional alkes yang di gunakan EN 60601-1, EN 60601- 1-
11, EN 60601-1-12, EN ISO 10079-1, EN 1789,RTCA DO-160 G
 Dimensions (W x H x D)Canister system 370 x 277 x 146 mm
 Berat Unit : Termasuk battery, Tanpa canister system dan holder
Minimal 3,5 Kg maksimal 3.7 kg
 Temperature range: Operation -5 °C to +50 °C
 Transport/storage -40 °C to +70 °C
 Maximum Pemakaian Arus 3.8 A
 Tegangan yang di pakai 12 V DC nominal (min. 10 V, max. 15 V)
 Kemampuan Suction capacity di Masukan Alat (without canister system)
34 liters/min
 Vacuum Dapat di settings level kekuatan Pre-defined levels: -0.1 bar, -
0.2 bar, -0.5 bar and -0.8 bar, electronically regulated
 Type of operation S2 60 min
 Degree of protection IP34D
 Jenis Battery isi ulangnya L-ion.
 Charging time Battery status 80%: 2 hrs, 40 min (at 20 °C while not in
use) Battery status 100 %: about 4 hrs
 Service life about 500 charging cycles
 Battery operating time 60 min (during continuous operation with fully
charged/new battery)
 Volume of secretions canister 1000 ml

i). Spinal Board

Spesifikasi Teknis :
 Have Four fix hole for head Immobilizer
 Hole for Handle 12 handles
 Supply with 3 belts with rapid unhooking buckle
 X Ray Translucent
 Length : 183 cm
 Width : 41 cm
 Thickness : 5 cm
 Weight : 5,5 kg
 Load : 150 kg
 Material : plastic material at high strength
j). Combibag

Spesifikasi Teknis :
 Area of application :
 Child segment : 10 – 16 kg weight
 Adult segment : > 16 kg weight
 Volume :
 Child segment : up to 500 ml
 Adult segment : 500 to 1200 ml
 Pressure limit : switchable, 20 mbar and 60 mbar
 Gas inlet connection : Ø 6 mm
 Patient connection : 15 mm/22 mm as per ISO 5356
 Dimensions (L x D) : 340 x 130 mm
 Weight : 390 g
 Materials : latex-free
 Valve : Polysulfone
 Squeeze bag and valve membrane: silicone
 Include Accessories :Rescue Pack, Ampole Tray,Padded Cover, Oxygen
Cylinder, 0.8L, Inhalation Mask Plastic,Oxygen Resevoir, Sillicone,
Ventilation Mask, Rendell-Baker,Intubation.

k). Flake Vacuum matress

Spesifikasi Teknis :
  Size : Adult
 Length : 200 cm
 Width : 90 cm
 Weight : 6,7 kg – Dim. 200x90 cm.
 Material : PVC coated Polyester
 Extremely light and sturdy, 8 handles, restraining belts
 Vacuum mattress with 3 indipendent chambers for an excellent and fast
immobilisation.

J. Persyaratan Penyedia

SYARAT KUALIFIKASI

SYARAT KLASIFIKASI KETERANGAN

Kodedan Nomenklatur KBLI
Penyedia Pekerjaan Harus memiliki
pada SIUP sesuai tahun
Surat Izin SIUP dengan Kegiatan Usaha (KBLI)
perolehan SIUP yang ter
Usaha 50100, 50200
update sesuai regulasi tentang
Perdangan
KBLI yang dikeluarkan oleh
(SIUP)
instansi terkait dan Masih
berlaku
Surat Izin Yang Masih berlaku
Memiliki/Dukungan Karoseri
Usaha
Kendaraan,
(Surat Izin
Perdagangan/Pengadaan Baang dan
Usaha
Jasa, Alat Kesehatan. (47726)
Perdaganga)
Yang Masih berlaku
Memiliki Izin Usaha
Izin Usaha Industri)/Dukungan Industri
(Izin Usaha Karoseri Kendaraan Bbermotor Roda
Industri) Empat atau Lebih dan Industri
Trailer dan Semi (29200).

Memiliki Penyedia Pekerjaan Harus memiliki

Nomor Nomor Induk berisaha (NIB) dengan
Induk ruang lingkup pekerjaan KLBI)
Berusaha sebagai berikut: 45101, 45301,
(NIB) 45201, 45302

Memiliki Akta pendirian perusahaan

AKTA
dan perubahannya bila ada

Melampirkan Nomor Pokok Wajib

Pajak dan telah memenuhi
NPWP
kewajiban perpajakan Tahun Pajak
terakhir SPT Tahunan Tahun 2018
Daftar Hitam Tidak masuk dalam Daftar Hitam
 Memiliki pengalaman pekerjaan paling kurang
satu (1) pekerjaan sejenis baik yang
dilaksanakan oleh pemerintah atau swasta yang
berbadan hukum dalam kurun waktu empat (4)
Pengalaman tahun terakhir, kecuali bagi pelaku usaha kecil
Pekerjaan yang Akte pendirian perusahaannya kurang dari
tiga (3) tahun, dengan melampirkan scan bukti
kontrak/perjanjian kerja dan Berita Acara Serah
Terima 100%
1. Memiliki Surat Keterangan Dukungan dari
Karoseri yang memiliki Surat Ijin Ubah
Surat
Bentuk
Dukungan
2. Memiliki Surat Dukungan dari Bengkel
Resmi utk masa pemeliharaan
SITU Penyedia Pekerjaan Harus memiliki SITU
TDP Penyedia Pekerjaan Harus memiliki TDP

K. Penutup
Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat
Angkutan Darat Bermotor Ambulance (Pengadaan Ambulance PSC 119) ini dibuat
agar semua pihak dapat menindaklanjuti sesuai dengan kewenangan masing-
masing yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

Kupang, 28 Agustus 2020

Pejabat Pembuat Komitmen
DPPA-SKPD Dinas Kesehatan Provinsi NTT
Tahun Anggaran 2020

I Made Sumiartha, SKM.MPH

Pembina
NIP: 196713031990011003.