35

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oena Wulan Sarie
NIM : 09.20.167

Dengan ini mengharapkan kepada adik agar kiranya bersedia menjadi responden
dalam penelitian kami yang berjudul :
HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN OBESITAS PADA
ANAK USIA SEKOLAH
(STUDI DI SD ISLAM HASANUDIN KECAMATAN KEPANJEN)

Selanjutnya kami sampaikan bahwa selama ini penelitian kami menjamin bahwa :

 Bahwa hasil penelitian ini akan dijadikan sebagai salah satu sumbangan

keilmuan.

 Bahwa identitas responden akan dirahasiakan dan tidak akan diungkap

oleh peneliti kecuali kepala pihak-pihak yang berkepentingan.

 Bahwa permohonan ini bersifat sukarela.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan banyak terima kasih.

Peneliti

Oena Wulan Sarie

 35

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. absen :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah kami memperhatikan permohonan menjadi

responden untuk penelitian Sdr. Oena Wulan Sarie, dengan judul :

HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN OBESITAS PADA

ANAK USIA SEKOLAH
(STUDI DI SD ISLAM HASANUDIN KECAMATAN KEPANJEN)

Maka kami menyatakan bahwa kami bersedia menjadi responden penelitian

tersebut secara sukarela (tanpa paksaan).
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon Responden
 35

Lampiran 3
FORM PENCATATAN POLA MAKAN

Nama    :
Tanggal/ jam awal :
jenis kelamin :
Waktu Nama Bahan Jenis Banyaknya Penukar
makan Masakan Makanan (URT) URT
kedalam
gram
Pagi

Siang

Malam

Pertanyaan untuk pedoman wawancara

a. Makan pagi :
1. Setelah bangun, kemudian mandi, apakah kamu sarapan pagi? habis
berapa piring? lauknya apa?
2. Apakah kamu membawa bekal ke sekolah? kalau bawa dimakan jam
berapa?
b. Makan siang
3. Setelah pulang sekolah, kamu langsung makan siang? kalau iya berapa
piring? lauknya apa?
c. Makan malam.
4. Sesudah maghrib apakah kamu makan malam? kalau iya berapa piring?
lauknya apa?
d. Jajan (snack)
5. Seharian kemarin apa makan jajan? kalau iya berapa kali? pada jam
berapa saja?

Pengukuran pola makan

Unsur pola makan Sesuai Tidak sesuai Skor Prosentase

Jumlah

Jenis

Jadwal

Jumlah skor
 35

Indikator pengukuran pola makan

Unsur pola makan Sesuai
Jumlah Sesuai Anjuran Porsi Makan Untuk Anak
Berdasarkan Usia 10 -12 tahun
Jenis karbohidrat, protein nabati dan hewani, buah-
buahan, sayuran, lemak serta susu. Makanan
dengan kandungan gizi seimbang, cukup energi,
dan zat gizi
Jadwal 3 x makan utama dan 2 x snack
 35

Lampiran 4

FORM PENCATATAN INDEKS MASSA TUBUH (IMT)

No Nama BB TB (m) IMT Klasifikasi

(kg) (BB/TB2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Klasifikasi Kejadian Obesitas Pada Anak Usia 10-12 tahun

berdasarkan CDC-NCHS
Kejadian obesitas Batasan
Tidak obesitas IMT < 95th tile
Obesitas IMT ≥ 95th tile
 35

lampiran 5
Grafik penilaian obesitas untuk wanita usia 1 – 19 tahun
(dikutip dari Nelson Textbook Of Pediatrics 2000, hal 60 )

Grafik penilaian obesitas untuk laki-laki usia 1 – 19 tahun

(dikutip dari Nelson Textbook Of Pediatrics 2000, hal 60 )