Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

NO SP : ……..

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : apt. Wanda Fenny Oktavianti, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No. SIPA : 19971021/SIPA-3579/2021/2 205
Mengajukan pesanan OOT kepada
Nama Distributor :
Alamat & No. Telp :
Jenis obat yang dipesan adalah
Jumlah
Bentuk & Kekuatan Jumlah
No. Nama Obat Tertentu Zat Aktif Obat Tertentu Satuan Dalam
Sediaan Dalam Huruf
Angka

Obat obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Apotek Dua Putri Farma
Alamat : Jalan Hasanudin No. 130 RT 04 RW 05 Junrejo, Batu
SIA : 440/004/422.105/SIA/2021

Batu, …………………..…..
Pemesan

apt. Wanda Fenny Oktavianti, S.Farm


19971021/SIPA-3579/2021/2 205

SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU


NO SP : ……..

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : apt. Wanda Fenny Oktavianti, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No. SIPA : 19971021/SIPA-3579/2021/2 205
Mengajukan pesanan OOT kepada
Nama Distributor :
Alamat & No. Telp :
Jenis obat yang dipesan adalah
Jumlah
Bentuk & Kekuatan Jumlah
No. Nama Obat Tertentu Zat Aktif Obat Tertentu Satuan Dalam
Sediaan Dalam Huruf
Angka

Obat obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Apotek Dua Putri Farma
Alamat : Jalan Hasanudin No. 130 RT 04 RW 05 Junrejo, Batu
SIA : 440/004/422.105/SIA/2021

Batu, …………………..…..
Pemesan

Anda mungkin juga menyukai