PENILAIAN ke-1 Bulan JANUARI

TEPAT LOKASI
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI TEPAT PASIEN DAN
WASPADAI
TEPAT PROSEDUR

ADA INFORM CONSENT PENANDAAN

DOKUMENTASI PELAPORAN KONDISI
ADA BUKTI SERAH TERIMA PEMBERI

MONITORING SELAMA PEMBERIAN

MEMASTIKAN PENANDAAN LOKASI

PERAWAT MELAKUKAN VERIFIKASI
PASIEN DIIDENTIFIKASI SEBELUM

PELAPORAN NILAI KRITIS SESUAI

PERAWAT MELAKUKAN DOUBLE

PELAPORAN PASIEN VIA TELFON

ADA PERSETUJUAN PEMBERIAN

VERIFIKASI 2 DARI 4 IDENTITAS

VERIFIKASI ASUHAN 24 JAM

OPERASI DI TUBUH PASIEN

VERIFIKASI DPJP TERKAIT
PS TERPASANG GELANG

PERAWAT MELAKUKAN
INFORMASI(CATATAN

VERIFIKASI 6 BENAR
PASIEN VIE TELFON
IDENTITAS PASIEN

OBAT HIGH ALERT

OBAT HIGH ALERT

LOKASI OPERASI
DAN PENERIMA

TERINTEGRASI)
TANGGAL NAMA

TINDAKAN

REGULASI

CHECK
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
RENTA #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
FITRI #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
FENTY #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
SANTI #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
JOKO #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
A #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
B #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
C #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
D #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
E #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
F #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
G #NAME? ### ### ### #NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ###
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL
0% 0% 0% 0%

JUMLAH TOTAL NILAI PARAMETER

RUMUS X 100 %
JUMLAH PERAWAR
NSA

TANGGAL NAMA 1 2 3 4 5 6 Total

1 RENTA 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% KPI STAF UNTUK PARAMETRE KESELAMATAN PASIEN

2 FITRI 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% KABAG : KEPATUHAN PERENCANAAN
3 FENTY 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% KADEPT : %
4 SANTI 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
5 JOKO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
6A 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
7B 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
8C 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
9D 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 E 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
11 F 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
12 G 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Rata2 per bulan

TANGGAL NAMA 1 2 3 4 5 6 Total
1 RENTA 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2 FITRI 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3 FENTY 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4 SANTI 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
5 JOKO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
6A 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
7B 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
8C 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
9D 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 E 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
11 F 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
12 G 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 PENILAIAN ke-2 Bulan …………
TEPAT LOKASI
PENCEGAHAN
EPAT PASIEN DAN RISIKO JATUH IDENTIFIKASI
INFEKSI
EPAT PROSEDUR

KEPATUHAN PELAKSANAAN EDUKASI

KEPATUHAN MELAKUKAN ASESMEN

PENANDAAN RISIKO JATUH ( STIKER

PERAWAT MELAKUKAN VERIFIKASI

KEPATUHAN MONITORING RISIKO
DI GELANG PASIEN DAN SEGITIGA

PASIEN DIIDENTIFIKASI SEBELUM

KEPATUHAN PENGISIAN CEK LIS

VERIFIKASI 2 DARI 4 IDENTITAS

KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

KUNING,PITA KUNING)SESUAI
PENCEGAHAN RISIKO JATUH
KEPATUHAN CUCI TANGAN

PS TERPASANG GELANG
KESELAMATAN PASIEN

AWAL RISIKO JATUH

IDENTITAS PASIEN
JATUH PERSHIFT

Nilai
TANGGAL NAMA

TINDAKAN
REGULASI
17 18 19 20 21 22 23 24 0 1 2 3 4 5
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 1 RENTA #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 2 FITRI #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 3 FENTY #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 4 SANTI #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 5 JOKO #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 6A #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 7B #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 8C #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 9D #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 10 E #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 11 F #NAME? ### ### ###
### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 0% 12 G #NAME? ### ### ###
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% TOTAL
0% 0% 0% 0%

JUMLAH TOTAL NILAI PARAMETER

RUMUS
JUMLAH PERAWAR
NSA

TANGGAL NAMA 1 2 3 4

1 RENTA 0% 0% 0% 0%
2 FITRI 0% 0% 0% 0%
3 FENTY 0% 0% 0% 0%
4 SANTI 0% 0% 0% 0%
5 JOKO 0% 0% 0% 0%
6A 0% 0% 0% 0%
7B 0% 0% 0% 0%
8C 0% 0% 0% 0%
9D 0% 0% 0% 0%
10 E 0% 0% 0% 0%
11 F 0% 0% 0% 0%
12 G 0% 0% 0% 0%
TOTAL 0% 0% 0% 0%
 TEPAT LOKASI
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI PENCEGAHAN
KOMUNIKASI TEPAT PASIEN DAN RISIKO JATUH
WASPADAI INFEKSI
TEPAT PROSEDUR

KEPATUHAN PELAKSANAAN EDUKASI

ADA INFORM CONSENT PENANDAAN
DOKUMENTASI PELAPORAN KONDISI

KEPATUHAN MELAKUKAN ASESMEN

ADA BUKTI SERAH TERIMA PEMBERI

MONITORING SELAMA PEMBERIAN

MEMASTIKAN PENANDAAN LOKASI

PELAPORAN NILAI KRITIS SESUAI

PERAWAT MELAKUKAN DOUBLE

PELAPORAN PASIEN VIA TELFON

ADA PERSETUJUAN PEMBERIAN

KEPATUHAN PENGISIAN CEK LIS

KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

PENCEGAHAN RISIKO JATUH

VERIFIKASI ASUHAN 24 JAM

KEPATUHAN CUCI TANGAN

OPERASI DI TUBUH PASIEN
VERIFIKASI DPJP TERKAIT

PERAWAT MELAKUKAN

KESELAMATAN PASIEN
INFORMASI(CATATAN

AWAL RISIKO JATUH

VERIFIKASI 6 BENAR
PASIEN VIE TELFON

OBAT HIGH ALERT

OBAT HIGH ALERT

LOKASI OPERASI
DAN PENERIMA

TERINTEGRASI)

REGULASI

CHECK
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
#NAME? ### ### ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0%

TOTAL NILAI PARAMETER

X 100 %
UMLAH PERAWAR
5 6 Total

0% 0% 0% KPI STAF UNTUK PARAMETRE KESELAMATAN PASIEN

0% 0% 0% KABAG : KEPATUHAN PERENCANAAN
0% 0% 0% KADEPT : %
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
RISIKO JATUH
PENANDAAN RISIKO JATUH ( STIKER

KEPATUHAN MONITORING RISIKO

DI GELANG PASIEN DAN SEGITIGA
KUNING,PITA KUNING)SESUAI

JATUH PERSHIFT

Nilai
REGULASI

22 23 24
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
#NAME? #NAME? 0%
0% 0%
0%
0%
Bulan JANUARI

PLAN P
JADWAL MONITORING SUPERVISI KESELAMATAN PASIEN
NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HOTMI 1 1
TETEN 1 1
YETI 1 1
DEWI 1 1
NURUL 1 1
MEGA 1 1
AYU 1 1
HARYATI 1 1

REAL
JADWAL MONITORING SUPERVISI KESELAMATAN PASIEN
NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HOTMI 1 1
TETEN 1 1
YETI 1 1
DEWI 1 1
NURUL 1 1
MEGA 1 1
AYU 1 1
HARYATI 1 1

REKAP PerhitunganBila penjadwalan staf sesuai maka perstaf nilai nya 1 , bila tidak sesuai menjadi 0,nilai dalam bentuk %
HOTMI 1 1
TETEN 1 1
YETI 1 1
DEWI 1 1
NURUL 1 1
MEGA 1 1
AYU 1 1
HARYATI 1 1

NILAI KABAG 100.0%

28 29 30 31

28 29 30 31
 0
TANGGAL

TOTAL
15-1-2021 YETI

14-1-2021 AYU
14-1-2021 DEWI

9-1-2021 MEGA
8-1-2021 TETEN
1
10-1-2021 HOTMI

7-1-2021 NURUL

12-1-2021 HARYATI
NAMA

2
PS TERPASANG GELANG

1
1
1
1
1
1
1
1
PENILAIAN ke-1 Bulan JANUARI

PASIEN DIIDENTIFIKASI SEBELUM

3
TINDAKAN

1
1
1
1
1
1
1
1

100%
PERAWAT MELAKUKAN VERIFIKASI

4
IDENTITAS PASIEN
IDENTIFIKASI

1
1
1
1
1
1
1
1
5
VERIFIKASI 2 DARI 4 IDENTITAS

100% 100% 100% 100%

1
1
1
1
1
1
1
1 ADA BUKTI SERAH TERIMA PEMBERI
DAN PENERIMA
6

INFORMASI(CATATAN

100%
TERINTEGRASI)

1
1
1
1
1
1
1
1

DOKUMENTASI PELAPORAN KONDISI

7

100%
PASIEN VIE TELFON

1
1
1
1
1
1
1
1
KOMUNIKASI

VERIFIKASI DPJP TERKAIT

8

1 PELAPORAN PASIEN VIA TELFON

1
1
1
1
1
1
1
9

VERIFIKASI ASUHAN 24 JAM

100% 100% 100%

1
1
1
1
1
1
1
1

VERIFIKASI 6 BENAR
100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

ADA PERSETUJUAN PEMBERIAN

OBAT HIGH ALERT
100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

100%
WASPADAI

PERAWAT MELAKUKAN DOUBLE

CHECK
100%
1
1
1
1
1
1
1
1

PERAWAT MELAKUKAN
MONITORING SELAMA PEMBERIAN
100%
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI

OBAT HIGH ALERT

1
1
1
1
1
1
1
1

ADA INFORM CONSENT PENANDAAN

LOKASI OPERASI
1
1
1
1
1
1
1
1

MEMASTIKAN PENANDAAN LOKASI

OPERASI DI TUBUH PASIEN
100%
1
1
1
1
1
1
1
1
TEPAT LOKASI

KEPATUHAN PENGISIAN CEK LIS

TEPAT PROSEDUR
TEPAT PASIEN DAN

1
1
1
1
1
1
1
1

KESELAMATAN PASIEN
100% 100% 100% 88%
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

1
1
1
1
1
1
1
0

KEPATUHAN CUCI TANGAN

94%
INFEKSI
PENCEGAHAN
NSA
TANGGAL NAMA 1 2 3 4 5 6 Total
1 HOTMI 100% 100% 100% 100% 50% 100% 95%
2 TETEN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 YETI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 DEWI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 NURUL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 MEGA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
7 AYU 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
8 HARYATI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
11 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
12 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 94% 100% 99%

Rata2 per bulan

TANGGAL NAMA 1 2 3 4 5 6 Total
1 HOTMI 100% 100% 100% 100% 75% 100% 98%
2 TETEN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 YETI 100% 88% 100% 100% 100% 100% 98%
4 DEWI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 NURUL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 MEGA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
7 AYU 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
8 HARYATI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
11 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
12 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 100% 98% 100% 100% 97% 100% 99%
94%
INFEKSI

100%
#REF!
PENCEGAHAN

1
1
1
1
1
1
1
1
KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

KEPATUHAN MELAKUKAN ASESMEN

AWAL RISIKO JATUH

100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1
KEPATUHAN PELAKSANAAN EDUKASI
PENCEGAHAN RISIKO JATUH

100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

100%
PENANDAAN RISIKO JATUH ( STIKER
DI GELANG PASIEN DAN SEGITIGA
RISIKO JATUH

KUNING,PITA KUNING)SESUAI

100%
#REF!
REGULASI

1
1
1
1
1
1
1
1
KEPATUHAN MONITORING RISIKO
JATUH PERSHIFT

100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

Nilai

0%
0%
0%
0%
95%

99%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
#REF! 0
TANGGAL

21-1-2021
24-1-2021
17-1-2021
18-1-2021
22-1-2021
23-1-2021
24-1-2021
19-1-2021

TOTAL
YETI

AYU
DEWI

MEGA
TETEN
1
HOTMI

NURUL

HARYATI
NAMA

0
0
0
0
2

PS TERPASANG GELANG
1
1
1
1
1
1
1
1
PENILAIAN ke-1 Bulan JANUARI

PASIEN DIIDENTIFIKASI SEBELUM

3

TINDAKAN
1
1
1
1
1
1
1
1

100%

PERAWAT MELAKUKAN VERIFIKASI

4

IDENTITAS PASIEN
IDENTIFIKASI

1
1
1
1
1
1
1
1
5

VERIFIKASI 2 DARI 4 IDENTITAS

100% 100% 100% 100%
1
1
1
1
1
1
1
1

ADA BUKTI SERAH TERIMA PEMBERI

DAN PENERIMA
6

88%

INFORMASI(CATATAN
TERINTEGRASI)
1
1
1
1
1
0
1
1

DOKUMENTASI PELAPORAN KONDISI

7

97%

PASIEN VIE TELFON

100%
1
1
1
1
1
1
1
1
KOMUNIKASI
NSA
TANGGAL NAMA 1 2 3 4 5 6
1 HOTMI 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 TETEN 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 YETI 100% 75% 100% 100% 100% 100%
4 DEWI 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 NURUL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 MEGA 100% 100% 100% 100% 100% 100%
7 AYU 100% 100% 100% 100% 100% 100%
8 HARYATI 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 0 0% 0% 0% 0% 0% 0%
10 0 0% 0% 0% 0% 0% 0%
11 0 0% 0% 0% 0% 0% 0%
12 0 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 100% 97% 100% 100% 100% 100%
97%
KOMUNIKASI
VERIFIKASI DPJP TERKAIT

8
PELAPORAN PASIEN VIA TELFON

1
1
1
1
1
1
1
1
9
VERIFIKASI ASUHAN 24 JAM

100% 100%
1
1
1
1
1
1
1
1
VERIFIKASI 6 BENAR

100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1
ADA PERSETUJUAN PEMBERIAN
OBAT HIGH ALERT

100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

100%
WASPADAI

PERAWAT MELAKUKAN DOUBLE

CHECK

100%
1
1
1
1
1
1
1
1
PERAWAT MELAKUKAN
MONITORING SELAMA PEMBERIAN

100%
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI

OBAT HIGH ALERT

1
1
1
1
1
1
1
1
ADA INFORM CONSENT PENANDAAN
LOKASI OPERASI

1
1
1
1
1
1
1
1
MEMASTIKAN PENANDAAN LOKASI
OPERASI DI TUBUH PASIEN

100%
1
1
1
1
1
1
1
1
TEPAT LOKASI

KEPATUHAN PENGISIAN CEK LIS

TEPAT PROSEDUR
TEPAT PASIEN DAN

1
1
1
1
1
1
1
1

KESELAMATAN PASIEN

1
1
1
1
1
1
1
1

KEPATUHAN CUCI TANGAN

100%
INFEKSI

100% 100% 100% 100% 100%

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
PENCEGAHAN

1
1
1
1
1
1
1
1

KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

KEPATUHAN MELAKUKAN ASESMEN

AWAL RISIKO JATUH
100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

KEPATUHAN PELAKSANAAN EDUKASI

PENCEGAHAN RISIKO JATUH
100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

100%

PENANDAAN RISIKO JATUH ( STIKER

DI GELANG PASIEN DAN SEGITIGA
RISIKO JATUH

KUNING,PITA KUNING)SESUAI
100%
#REF!

REGULASI
1
1
1
1
1
1
1
1

KEPATUHAN MONITORING RISIKO

JATUH PERSHIFT
100%
#REF!

1
1
1
1
1
1
1
1

Nilai
0%
0%
0%
0%
95%

99%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
#REF!
Total
100%
100%
95%
100%
100%
100%
100%
100%
0%
0%
0%
0%
99%