a” Status RSU UKUObMeNEORgyn RSL UK12.16 Qe vo RUMAN SAKIT UMUM FXUKI SMF OBSTETRI GINEKOLOGI Je MayjonSutoyo no. 2, Gavang, Jakarta 12630 Jel. 0211 6082017 ext 208/108 STATUS GINEKOLOG] =. ‘ IDENTITAS PASIEN SUAMI/ ORANG TUA / KELUARGA Nama . Nama Umur Ummur Pendidikan Pendidikan Pekerjaan Pokerjaan Agema Agama Suku Bangsa Suku Bangsa Alamat Alamat Tanggal masuk RS: erases Jam . Asal Pasien = datang sendiri/ poli umum poli spesialis/ konsul bagian lain /rajukan , Oleh : : |. SUBJEKTIF (Primer Sekupder ) 1. Keluhan utama 2. Keluhan tambahan 1 veep Kronologi keluhan / penyakit sekarang Dee srone RSVAIRI/ Ostet Ohoyn RSF TIREZ I 16 Powe btStates RSU UKVObseriObeyn au UKWI2.16 Oe 4. Riwayat Haid 4. Haid pertama umur b.Siklus haid : i Siklus :teratur / tidak teratur ii Lamanya iii Banyaknya iv Sakitsaathaid 2 +/- minum obat : +/- a. Haid 3 bulan terakhir Tanggal [Bulan Tahun’ Lamanya. ‘Banyaknya 5. Riwayat perkawinan ‘a, Menikah / tidak menikah /janda Jjika menikah ° PL/2S3/4/5 kali b, Lama perkewinan yang terakhir .-bulan / tahun 6. -Riwayat kehamilan dan persalinan yang lal 1, Kehamilan sebelumnya : 2. Jumlah anak hidup 3. Umur anak terkecil ‘tahun anes RSUMIKE Ohstewri /Ohown RSE LIKE E17 16 Paes 2069 imSars RSU UKVObsttrvObgyn RSL URV 2.16 Oe 7, Riwayat penyakit dahulu (Ne. | Kelainan Berdasarkan Sistem | Keterangan (jika ada) TT [ss (2 [Rardiovaskuler 3_| Traktus Respiratorius 4 | Traktus Gastrointestinal | (7S [Traktus Urogenital © | Hematologi 7 | Tinunologi / Metabolik 7 8 jain. 8. Riwayat penyakit dalam keluarga No.| _ Kelainan Berdasarkan Sistem ‘Keterangan (jika ada) 1 [SSP 2 | Kardiovaskuler 3_| Traktus Respiratorius 4 | Traktus Gastrointestinal 3_| Traktus Urogenital © | Hematologi ~ 7_| Iimunologi / Metabotik 8 | Olle eememnenmnarennnenenenn 10. Riayat Operasi No. Tenis Operasi Tahun Keterangan T z 3 4 10. Meiode Keluarga Berencana { z Tenis Tahun Tidak KB Hormonal (pil, suntik, susulc) TOD (lipes, loops, cooper T, ..) ‘Kondom Alamiah (Kalender , interuptus ) Kontap Lain -lain Qe saris 2810181 / bse / Dhow REIT UIRI 1? 16 Pose YatStatus RSU UXWObste/Obgym RSU UAWI2 16 > 1. Hal~hal lain dan kebiasaan — kebiasaan yang berhubungan dengan ginekologi UL. OBJEKTIF A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum Seva Kesadaran ‘Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan mmHg _ kali /menit Tinggi badan 7 ramones . pecs Berat badan BME 2. Kepala a. Mata: i. Konjungtiva ii, Sklera b. Gigi . THT 3. Leher 4. Thorax a. Jantung b. Pan 5. Abdomen a, Inspeksi De sictns RSET Octet: / Dhonm RSE TIRE 12 16 Pe 4Suoras RSU URVObsterVObgon aU URIII2.16 Sy > b. Palpasi o 2 ©. Perkusi : : Z 4. Auskultasi + . 6, Ekstremitas ‘ a. Superior oh b. Inferior B, PEMERIKSAAN GINEKOLOG! 1. Pemeriksaan Iuar a. Muka b. Payudara Abdomen d. Genitalia eksterma istribusi rambut pubis : .. ji, Fluksus Fluor 2. Pemeriksaan dalam ( atas indikasi a, Inspekulo ( dilakukan / tidak i. Fluksus + ii, Fluor De sinins REIKI ater: / hove RSE URI D 16 Pane SfStars RSU UKVObuerrAgam RSU KH 2.16 > iii. Vulva iv. Vagina . . 2 v. Portio b. Vaginal toucher i, Vulva ii, Vagina iii, Portio iv, Uterus vy. Adnekasa Kanan vi, Adnekasa Kiri > vii.Cavum douglasi Qe sinrive SLR / Ohetoti f Ohoum RSVE LIKUD 16 Poe ff 9Sanus RSU UHObsetVObeyn AU UK 16 3. Pemerikssan Khusus : Tes valsava b. Lain — lain MII, ASSESMENT A. DIAGNOSIS KERJA B, DIAGNOSIS BANDING C. PROGNOSIS Ad vitam ‘Ad functionm ‘Ad sanationum C. DAFTAR MASALAH Aktif Se sinsns BST Ostet (Abou SUKI? 12 Th Bowe 7060Slots RSU UKHObstet¥Obgyn RSU UKIT2 16 Qe TV. PLANNING 1. Rencana pemeriksaan untuk konfirmasi di ai Nama dokter muda : Dokter Jaga / Dokter Konsulen Obgin Jakarta, i Dv sre RSIIKI/ Obstet | Oboe RSULIKI/ 12 16 Poe NatStatus ASU UkHObuetrObgn RU UKVI2 16 > PEMANTAUAN PERAWATAN (Follow up) To Nama dan ‘Tanggal | Waktu Follow up tanda tangan Soe svatns RSIILKG/Oheitr / Ahowm RSH! HI 19 16 Poae 9