A. Lembar Observasi
Berikan tanda (X) pada titik yang telah disediakan jika variabel yang diamati memenuhi syarat (Ya) atau
tidak memenuhi syarat (Tidak)!.
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
1. Konstruksi
a. Lantai
• Kuat ● ●
• Bersih ● ●
• Pertemuan antar lantai membentuk konus/melengkung ● ●
• Kedap air ● ●
• Rata ● ●
• Tidak licin ● ●
• Mudah dibersihkan ● ●
b. Dinding
• Rata ● ●
● ●
• Bersih
● ●
• Berwarna terang
● ●
• Mudah dibersihkan
c. Ventilasi
• Lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai (ventilasi ● ●
alam)
• Lubang ventilasi minimum 5% x luas lantai (ventilasi ● ●
mekanis)
d. Atap ● ●
• Bebas serangga dan tikus ● ●
• Tidak bocor ● ●
• Berwarna terang ● ●
• Mudah dibersihkan
e. Langit-langit ● ●
• Tinggi langit-langit minimum 2,7 m dari lantai ● ●
• Kuat ● ●
• Berwarna terang ● ●
• Mudah dibersihkan
f. Balkon, Beranda dan Talang ● ●
• Tidak terdapat genangan air ● ●
• Tidak terdapat jentik ● ●
• Mudah dibersihkan
g. Pintu ● ●
• Mudah dibuka maupun ditutup ● ●
● ●
• Kuat
● ●
• Aman
• Dapat mencegah keluar masuknya serangga maupun tikus
● ●
h. Pagar ● ●
• Aman
• Kuat ● ●
i. Halaman Taman dan Tempat Parkir
• Bersih ● ●
• Mampu menampung kendaraan karyawan maupun ● ●
pengunjung ● ●
• Tidak berdebu/becek
• Tersedia tempat sampah yang mencukupi
j. Jaringan Instalasi ● ●
• Aman ● ●
• Terlindung
k. Saluran Air Limbah ● ●
• Tertutup ● ●
• Aliran air lancar
2. Ruang Bangunan
a. Ruang Perawatan
• Rasio luas lantai dan tempat tidur
- Dewasa : 4,5 m2/tt ● ●
- Anak/bayi : 2 m2/tt ● ●
• Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/kmr mandi
dan toilet ● ●
• Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara ● ●
• Bebas serangga/tikus ● ●
• Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara ● ●
• Tidak berbau (terutama H2S dan/atau NH3) ● ●
• Pencahayaan 100-200 lux ● ●
• Suhu 22⁰C-24⁰C (dengan AC) atau suhu kamar (tanpa AC)
● ●
• Kelembaban 45%-60% (dengan AC) atau kelembaban
● ●
udara ambien (tanpa AC)
• Kebisingan <45 dBA
b. Lingkungan Rumah Sakit ● ●
• Kawasan bebas roko ● ●
• Penerangan dengan intensitas cukup ● ●
• Saluran air limbah tertutup dan lancar
c. Ruang Operasi ● ●
• Bebas kuma patogen ● ●
• Angka kuman 10 CFU/m3 udara ● ●
• Dinding terbuat dari porselin/vinyl ● ●
• Pintu dalam keadaan tertutup ● ●
• Langit-langit tidak bercelah ● ●
• Ventilasi dengan AC sendiri dilengkapi filter bakteri ● ●
• Suhu 19⁰C-25⁰C ● ●
• Kelembaban 45%-60% ● ●
• Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux ● ●
• Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux ● ●
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai
d. Ruang Laboratorium
• Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari ● ●
lantai
● ●
• lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan
getaran
● ●
• Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet
● ●
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai
● ●
• Kebisingan <65 dBA
e. Ruang Sterilisasi ● ●
• Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar ● ●
• Tersedia ruangan khusus
• Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari ● ●
lantai
f. Ruang Radiologi ● ●
• Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam ● ●
• Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam ● ●
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai ● ●
• Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket
g. Ruang Pendingin ● ●
• Suhu -10⁰C s.d +5⁰C ● ●
• Bebas tikus dan kecoa
• Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi ● ●
20 cm-25 cm dari lantai
h. Ruang Mayat ● ●
• Dinding dilapisi porselin/keramik ● ●
• Terletak dekat dengan bagian pathologi/laboratorium ● ●
• Jauh dari klinik/ruang pemeriksaan
• Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang ● ●
operasi ● ●
● ●
• Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah
• Dilengkapi dengan ruang pengganti petugas dan toilet
● ●
• Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan
jenazah termasuk meja memandikan mayat ● ●
i. Toilet dan kamar Mandi ● ●
• Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1:10
• Toilet tersedia pada setiap unit/ruang ● ●
• Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar
operasi, dan ruang khusus lainnya ● ●
• Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal) ● ●
• Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan
udara luar ● ●
• Kamar mandi/toilet untuk pria, wanita dan karyawan
terpisah
4. Penyehatan Air
a. Kuantitas
• Tersedia air bersih >500 lt/tt/hr dan tersedia air minum
sesuai dengan kebutuhan ● ●
• Air minum tersedia pada setiap kegiatan ● ●
b. Kualitas
• Bakteriologis
- E. Coli : 0/100 ml ● ●
- Coliform : 0/100 ml ● ●
• Kimia (anorganik)
- Air raksa 0,001 mg/l ● ●
- Aluminium 0,2 mg/l ● ●
- Arsen 0,05 mg/l ● ●
- Baklium 1,0 mg/l ● ●
- Besi 0,3 mg/l ● ●
- Flourida 1,5 mg/l ● ●
- Kadmium 0,005 mg/l ● ●
- Kesadahan (CaCo3) 500 mg/l ● ●
- Klorida 250 mg/l ● ●
- Kronium (valensi 6) 0,05 mg/l ● ●
- Mangan 0,1 mg/l ● ●
- Natrium 200 mg/l ● ●
- Nitrat 10 mg/l ● ●
- Nitrit 1,0 mg/l ● ●
- Perak 0,05 mg/l ● ●
- Selenium 0,01 mg/l ● ●
- Seng 5,0 mg/l ● ●
- Sianida 0,1 mg/l ● ●
- Sulfat 400 mg/l ● ●
- Sulfida (sebagai H2S) 0,05 mg/l ● ●
- Tembaga 1,0 mg/l ● ●
- Timbal 0,05 mg/l ● ●
• Kimia (organik)
- Aldrin dan dieldrin 0,0007 mg/l ● ●
- Benzene 0,01 mg/l ● ●
- Benzo (a) pyrene 0,00001 mg/l ● ●
- Chloroform (total isomer) 0,0003 mg/l ● ●
- Chloroform 0,3 mg/l ● ●
- 2.4-D 0,10 mg/l ● ●
- DDT 0,03 mg/l ● ●
- Detergen 0,05 mg/l ● ●
- 1.2-Dichloroetene 0,01 mg/l ● ●
- 1.1-Dichloroetene 0,0003 mg/l ● ●
- Heptachlor dan heptachloe epoxide 0,003 mg/l ● ●
- Hexachlorobenzene 0,00001 mg/l ● ●
- Gamma-HCH (Lindane)0,004 mg/l ● ●
- Methoxychlor 0,03 mg/l ● ●
- Pentachloropenol 0,01 mg/l ● ●
- Pestisida total 0,10 mg/l ● ●
- 2.4.6-trichloropenol 0,01 mg/l ● ●
- Zat organik (KmnO4) 10 mg/l ● ●
• Fisik
- Tidak berbau ● ●
- Jumlah zat padat terlarut (TDS) : 1000 mg/l ● ●
- Kekeruhan 5 NTU ● ●
- Tidak berasa ● ●
- Memiliki suhu udara ±3⁰C ● ●
- Warna 15 TCU ● ●
• Radio Aktivitas
- Aktivitas Alpha (Gross Alpha activity) 0,1 Bg/l ● ●
- Aktivitas Beta (Gross Beta activity) 1,0 Bg/l ● ●
c. Sarana
• Sumber PDAM, air tanah diolah ● ●
• Distribusi lancar ● ●
• Distribusi tidak bocor ● ●
• Penampungan tertutup ● ●
5. Pengelolaan Limbah
a. Limbah Padat
- Pemusnahan limbah padat infeksius, sitotoksis, dan farmasi
dengan insinerator (suhu >1000⁰C) atau khusus untuk
sampah
infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi ● ●
microwave sebelum dibuang ke landfill
- Bagi yang tidak memiliki insinerator terdapat MoU antara RS
dengan pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis ● ●
- Tempat limbah padat kuat ● ●
- Tempat limbah padat tahan karat
- Tempat limbah padat kedap air dan dilengkapi penutup serta
dibungkus oleh kantong plastik dengan warna dan lambang
yang sesuai pedoman (min. 1 buah tiap radius pada ruang ● ●
tunggu/terbuka
- Tempat pengumpulan dan penampungan sementara segera ● ●
didesinfeksi setelah dikosongkan ● ●
- Diangkut ke TPS >2 kali/hari dan ke TPA 1 kali/hari
- Limbah domestik dibuang ke TPA yang telah ditetapkan ● ●
PEMDA setempat
- Sampah radioaktif ditangan i sesuai dengan peraturan yang ● ●
berlaku
b. Limbah Cair ● ●
- Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah ● ●
- Disalurkan melaui saluran tertutup, kedap air dan lancar
- Kualitas effluent yang dibuang ke lingkungan memenuhi
persyaratan Kepmen LH No. 58 Tahun 1995 atau Perda ● ●
setempat
9. Pengamanan Radiasi
a. Memiliki izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan
radiasi ● ●
b. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak
boleh melebihi NBD ● ●
c. Ada sistem manajemen ksesehatan dan keselamatan kerja pada
pekerja dan masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi,
peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan ● ●
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak ● ●
e. Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan
berdasarkan jenis dan energi radiasi, aktifitas dan sumber
radiasi serta sifat dan bahan pelindung sesuai peraturan yang
berlaku ● ●