PKKS SLB SUMBAR 2022-Rev1

Jenjang
home SMA
IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI K
TAHUN PENILAIAN 2022 SLB

Tanggal
Tanggal Penilaian/Pelaksanaan : 04 November 2022 ###
Tanggal Pelaporan : 15 Desember 2022 ###
Mulai Pukul : 08.00 s/d 16.00 WIB ###
Nomor Surat Tugas : 800/ 2853 /CDPW.III/XI-2022 ###
Tanggal Surat Tugas : 31 Oktober 2022 ###
Instansi : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka ###
Alamat : Jl. Raya Padang - Solok KM 40 Sukarami - Guguak ###
Solok ###
Kode Pos : 27365 ###
Kepala Cabang Dinas Pendidikan : Israr A., S.Pd. ###
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV/a ###
NIP : 19660610 198903 1 010 ###
A. IDENTITAS LEMBAGA ###
1. Jenjang Pendidikan : SLB ###
2. Nama Sekolah : SLBN 1 Sangir ###
3. NSS : 1234 ###
4. NPSN : 10303367 ###
5. Alamat Sekolah : Jl. Raya Sungai Penuh KM.8 ###
Kecamatan : Sangir ###
Kabupaten/Kota : Kabupaten Solok Selatan ###
Provinsi : Sumatera Barat ###
a. e-mail : solsel_slbn1@yahoo.co.id. ###
b website :- ###
6. Kepala Sekolah ###
a. Nama : Dra. Hj. Besty Billar ###
b. NIP : 4567 8910 ###
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b ###
d. Tempat Lahir : Muaro Labuah ###
e. Tanggal Lahir : 30 Juni 1967 ###
f. TMT sebagai Kepala Sekolah : 01 Oktober 2016 ###
g. TMT Kepsek di sekolah ini : 02 Januari 2019 ###
h. Pendidikan Terakhir : S.1 Muaro Labuah

###
B. PENGAWAS PEMBINA DAN PENILAI ###
Pengawas Pembina ###
a. Nama Pengawas Pembina : Dianova, M.Pd. Kons. ###
b. NIP : 19760323 200501 2 008 ###
Penilai 1 ###
a. Nama : Arlison Sembiring, S.Pd.

b. NIP : 19720323 200501 2 008
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I
Penilai 2 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II
a. Nama : Sarman, M.Pd Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III
b. NIP : 19680109 199512 1 001 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V
d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI
Penilai 3 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI
a. Nama : Dianova, M.Pd. Kons. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI
b. NIP : 19760323 200501 2 008 Tanggal
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV/a SKP
d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Pengukuran

KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
Nama Kepala Sekolah : Dra. Hj. Besty Billar

NIP : 4567 8910
Unit Kerja : SLBN 1 Sangir
Tidak Hadir Persentase

Pulang Lebih Tanpa Jumlah Tdk
No Bulan Terlambat Jumlah Konversi
Cepat Keterangan Hadir Tidak Hadir Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari ) (hari) (hari)
1 Januari 98 4 102 0.27 0.27 1.13 98.87
2 Februari 72 20 92 0.25 0.25 1.02 98.98
3 Maret 107 71 178 0.47 0.47 1.98 98.02
4 April 27 21 48 0.13 0.13 0.53 99.47
5 Mei 61 37 98 0.26 0.26 1.09 98.91
6 Juni 39 26 65 0.17 0.17 0.72 99.28
7 Juli 9 9 0.02 0.02 0.10 99.90
8 Agustus 21 39 60 0.16 0.16 0.67 99.33
9 September 49 27 76 0.20 0.20 0.84 99.16
10 Oktober 56 20 76 0.20 0.20 0.84 99.16
11 November 21 21 0.06 0.06 0.23 99.77
12 Desember 0 0.00 0.00 0.00 100.00
JUMLAH 560 265 825 2.20 0.18 0.76 99.24
PERSENTASE KEHADIRAN
Sangir, 15 Desember 2022

Penilai 2, Penilai 1,
Sarman, M.Pd Arlison Sembiring, S.Pd.

NIP 19680109 199512 1 001 NIP 19720323 200501 2 008
Kepala Sekolah, Penilai 3,
Dra. Hj. Besty Billar Dianova, M.Pd. Kons.

NIP 4567 8910 NIP. 19760323 200501 2 008
Isikan jumlah menit dan hari setiap bulan pada sel
Klik Home untuk kembali Menu Utama
home berwarna biru
Klik Home untuk kembali Cover
home
PENILAIAN PRILAKU KERJA KEP
No ASPEK INDIKATOR Guru Guru Guru

01 02 03
Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap
1
semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4 4
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua

2
peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4 4
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan. 4 4 4
Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan

ORIENTASI PELAYANAN
4
kebutuhan peserta didik. 4 4 4
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta

5
didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4 4 4
1 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara
6 adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan 4 4 4
masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
7 didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai 4 4 4
dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan
8 kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 4 4 4
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait
9 dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik 4 4 4
kepada orang tua.
10 dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk 4 4 4
pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan.
40 40 40
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan
1
profesinya sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah. 4 4 4
Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif

2
terkait dengan tugasnya. 4 4 4
Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap
3 peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan 4 4 4
memberdayakan seluruh potensi sekolah.
4
pengembangan sekolah. 4 4 4
Kepala Sekolah menunjukkan

INTEGRITAS
5
kebanggaan terhadap profesinya. 4 4 4
2
Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan
6
dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4 4 4
Kepala Sekolah bersungguh- sungguh dalam melaksanakan

7
tugas jabatannya. 4 4 4
Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari

8
pekerjaan yang dilakukannya. 4 4 4
Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera

9
setelah diketahui kesalahan tersebut. 4 4 4
Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap,
10
berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4 4 4
40 40 40
Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila
1
sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. 4 4 4
Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan

2
bangsa (NKRI). 4 4 4
Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi

3
terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4 4 4
KOMITMEN
Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan

3 4
di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4 4 4
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi
5 belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi 4 4 4
sekolah.
Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan
6 satuan pendidikan 4 4 4
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima

7
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban 4 4 4
28 28 28
Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan (menyusun
1 perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan 4 4 4
membuat laporan) tepat waktu.
Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu
2
sesuai dengan beban kerjanya. 4 4 4
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal,

3 dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak 4 4 4
DISIPLIN
4 dapat melaksanakan tugas jabatannya.

Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan
4
pembelajaran dengan tepat waktu. 4 4 4
Kepala sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara
5 sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan 4 4 4
tugas.
Kepala sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan
6
lingkungan sekolah. 4 4 4
24 24 24
Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina
1
kebersamaan dengan guru teman sejawat. 4 4 4
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman
2 sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing- 4 4 4
masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang
kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam
KERJASAMA
3
pertemuan formal maupun tidak formal kepada guru teman 4 4 4
5 sejawat untuk kepentingan
Kepala Sekolah peserta
berkomunikasi didik.
dengan masyarakat sekitar
4 untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif 4 4 4
dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta
5 didik, orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan 4 4 4
prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan
6 yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan. 4 4 4
24 24 24
PRILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH GURU
SKOR
Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru Guru
04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
40 40 40 40 40 40 40 0 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
40 40 40 40 40 40 40 0 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
28 28 28 28 28 28 28 0 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
24 24 24 24 24 24 24 0 0 0 0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4
24 24 24 24 24 24 24 0 0 0 0 0 0 0
Klik Panah di Samping untuk Lanjut ke Sheet T

Guru Guru Guru
18 19 20
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ing untuk Lanjut ke Sheet TAS-Lab

home
PENILAIAN PRILAKU KEPALA SEKOLAH OLEH PESERTA DIDIK
SKOR
No ASPEK INDIKATOR Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap
semua peserta didik. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua
peserta didik. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi, dan sopan. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan
ORIENTASI PELAYANAN
kebutuhan peserta didik. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 Kepala sekolah sesekali pernah menggantikan guru mengajar
atau masuk ke kelas. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1 6 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta
didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7
didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
masing-masing, tanpa memperdulikan faktopersonal
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait
dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
kepada orang tua
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi baru terkait
10 dengan pengembangan diri atau potensi peserta didik kepada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
orang tua.
40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kepala Sekolah
berperilaku baik dalam menjalankan profesinya 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif
terkait dengan tugasnya. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap
peningkatan prestasi belajar peserta didik. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap
INTEGRITAS
pengembangan sekolah. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 5 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan
dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 Kepala Sekolah bersungguh- sungguh dalam melaksanakan
tugas jabatannya. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera
setelah diketahui kesalahan tersebut. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
8 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap,
berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kepala Sekolah
menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI). 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi
terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
KOMITMEN

3 3
di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi
belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
sekolah.
5
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kepala Sekolah datang sebelum peserta didik tiba di sekolah
dan pulang paling akhir di sore hari. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
DISIPLIN
2 Kepala Sekolah memberi contoh tentang kebersihan dan

4 lingkungan sekolah dengan membuang sampah pada 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
tempatnya.
3 Kepala sekolah
memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan
tugas.
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai teman sejawat
sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar
KERJASAMA
untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 dalam kegiatan sosial di masyarakat.
3 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta
didik, orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan
yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

home
home
1 PENILAIAN PRILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH
SKOR
No ASPEK INDIKATOR TAS TAS TAS
01 02 03
1 semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4 4
2 peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4 4
Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan.
3 4 4 4
ORIENTASI PELAYANAN
4 kebutuhan peserta didik. 4 4 4

5 didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4 4 4
6 adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan 4 4 4
7 didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai 4 4 4
8 kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 4 4 4
9 dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik 4 4 4
kepada orang tua.
10 dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk 4 4 4
40 40 40
Kepala Sekolah
1 berperilaku baik dalam menjalankan profesinya 4 4 4
2 terkait dengan tugasnya. 4 4 4
3 peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan 4 4 4
4 pengembangan sekolah. 4 4 4
INTEGRITAS
5 kebanggaan terhadap profesinya. 4 4 4
2 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan
6 dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4 4 4
7 tugas jabatannya. 4 4 4
INTE
8 pekerjaan yang dilakukannya. 4 4 4
9 setelah diketahui kesalahan tersebut. 4 4 4
10 berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4 4 4
40 40 40
1 sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. 4 4 4
2 bangsa (NKRI). 4 4 4
3 terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4 4 4
KOMITMEN

3 4 di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4 4 4
5 belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi 4 4 4
sekolah.
6 satuan pendidikan 4 4 4
7 tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban 4 4 4
28 28 28
1 perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan 4 4 4
2 sesuai dengan beban kerjanya. 4 4 4
3 dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak 4 4 4
DISIPLIN

4 pembelajaran dengan tepat waktu. 4 4 4
5 sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan 4 4 4
tugas.
6 lingkungan sekolah. 4 4 4
24 24 24
1 kebersamaan dengan guru teman sejawat. 4 4 4
2 sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing- 4 4 4
masing.
KERJASAMA
3 kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam 4 4 4

5 pertemuan formal maupun tidak formal kepada guru teman
sejawat untuk kepentingan peserta didik.
KERJASAMA
4 untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif 4 4 4
5 didik, orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan 4 4 4
6 yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan. 4 4 4
24 24 24
Klik Panah di Samp

A SEKOLAH
SKOR TAS
TAS TAS TAS TAS TAS TAS TAS
04 05 06 07 08 09 10
40 0 0 0 0 0 0
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
4 ###
40 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
4
4
24 0 0 0 0 0 0
Klik Panah di Samping untuk Lanjut ke Sheet Pustk-Ortu

home
SKOR
No ASPEK INDIKATOR
L/T 01 L/T 02 L/T 03
1 semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4
2 peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4
3 4 4
ORIENTASI PELAYANAN
4 kebutuhan peserta didik. 4 4

5 didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4 4
6 adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan 4 4
7 didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai 4 4
8 kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 4 4
9 dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik 4 4
kepada orang tua.
10 dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk 4 4
40 40 0
Kepala Sekolah
1 berperilaku baik dalam menjalankan profesinya 4 4
2 terkait dengan tugasnya. 4 4
3 peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan 4 4
4 pengembangan sekolah. 4 4
INTEGRITAS
5 kebanggaan terhadap profesinya. 4 4
6 dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4 4
7 tugas jabatannya. 4 4
INTE
8 pekerjaan yang dilakukannya. 4 4
9 setelah diketahui kesalahan tersebut. 4 4
10 berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4 4
40 40 0
1 sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. 4 4
2 bangsa (NKRI). 4 4
3 terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4 4
KOMITMEN

3 4 di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4 4
5 belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi 4 4
sekolah.
6 satuan pendidikan 4 4
7 tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban 4 4
28 28 0
1 perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan 4 4
2 sesuai dengan beban kerjanya. 4 4
3 dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak 4 4
DISIPLIN

4 pembelajaran dengan tepat waktu. 4 4
5 sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan 4 4
tugas.
6 lingkungan sekolah. 4 4
24 24 0
1 kebersamaan dengan guru teman sejawat. 4 4
2 sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing- 4 4
masing.
KERJASAMA
3 kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam 4 4

sejawat untuk kepentingan peserta didik.
KERJASAMA
4 untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif 4 4
5 didik, orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan 4 4
6 yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan. 4 4
24 24 0
Klik Panah di Samp

A SEKOLAH
SKOR L/T
L/T 04 L/T 05 L/T 06 L/T 07 L/T 08 L/T 09 L/T 10
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Klik Panah di Samping untuk Lanjut ke Sheet Pustk-Ortu

home
SKOR PENGAWAS / KEPA

No ASPEK INDIKATOR PUST PUST PUST
01 02 03
1 semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4
2 peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4 4
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan. 4 4

ORIENPUSTI PELAYANAN
4 kebutuhan peserta didik. 4 4

5 didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4 4
6 adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan 4 4
7 didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai 4 4
8 kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 4 4
9 dengan perkembangan presPUSTi dan potensi peserta didik 4 4
kepada orang tua.
10 dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk 4 4
40 40 0
Kepala Sekolah
1 berperilaku baik dalam menjalankan profesinya 4 4
2 terkait dengan tugasnya. 4 4
3 peningkatan presPUSTi belajar peserta didik dengan 4 4
4 pengembangan sekolah. 4 4
INTEGRIPUST
5 kebanggaan terhadap profesinya. 4 4
6 dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4 4
7 tugas jabatannya. 4 4
8 pekerjaan yang dilakukannya. 4 4
9 setelah diketahui kesalahan tersebut. 4 4
10 berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4 4
40 40 0
1 sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. 4 4
2 bangsa (NKRI). 4 4
3 terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4 4
KOMITMEN

3 4 di aPUST kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4 4
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan presPUSTi
5 belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi 4 4
sekolah.
6 satuan pendidikan 4 4
7 tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban 4 4
28 28 0
1 perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan 4 4
2 sesuai dengan beban kerjanya. 4 4
3 dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak 4 4
DISIPLIN

4 pembelajaran dengan tepat waktu. 4 4
5 sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan 4 4
tugas.
6 lingkungan sekolah. 4 4
24 24 0
1 kebersamaan dengan guru teman sejawat. 4 4
2 sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing- 4 4
masing.
KERJASAMA
3 kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam 4 4

Kepala
4 sejawatSekolah berkomunikasi
untuk kepentingan dengan
peserta masyarakat sekitar
didik. 4 4
untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif
5 didik, orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan 4 4
presPUSTi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
6 yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan. 4 4
24 24 0
Klik Panah
A SEKOLAH
R PENGAWAS / KEPALA / PETUGAS PERPUSTAKAAN

PUST PUST PUST PUST PUST PUST PUST
04 05 06 07 08 09 10
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Klik Panah di Samping untuk Lanjut ke Sheet Komite
home
1 PENILAIAN PRILAKU KERJA
No ASPEK INDIKATOR
KOM 01
1 semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4
2 peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4
3 4
ORIENPUSTI PELAYANAN
4 kebutuhan peserta didik. 4

5 didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4
6 adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan 4
7 didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai 4
8 kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 4
9 dengan perkembangan presPUSTi dan potensi peserta didik 4
kepada orang tua.
10 dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk 4
40
Kepala Sekolah
1 berperilaku baik dalam menjalankan profesinya 4
2 terkait dengan tugasnya. 4
3 peningkatan presPUSTi belajar peserta didik dengan 4
4 pengembangan sekolah. 4
INTEGRIPUST
5 kebanggaan terhadap profesinya. 4
6 dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4
7 tugas jabatannya. 4
8 pekerjaan yang dilakukannya. 4
9 setelah diketahui kesalahan tersebut. 4
10 berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4
40
1 sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. 4
2 bangsa (NKRI). 4
3 terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4
KOMITMEN

3 4 di aPUST kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan presPUSTi
5 belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi 4
sekolah.
6 satuan pendidikan 4
7 tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban 4
28
1 perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan 4
2 sesuai dengan beban kerjanya. 4
3 dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak 4
DISIPLIN

4 pembelajaran dengan tepat waktu. 4
5 sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan 4
tugas.
6 lingkungan sekolah. 4
24
1 kebersamaan dengan guru teman sejawat. 4
2 sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing- 4
masing.
KERJASAMA
3 kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam 4

Kepala
4 sejawatSekolah berkomunikasi
untuk kepentingan dengan
peserta masyarakat sekitar
didik. 4
untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif
5 didik, orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan 4
presPUSTi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
6 yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan. 4
24
ENILAIAN PRILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH
SKOR KOMITE SEKOLAH/PERWAKILAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

KOM 02 KOM 03 KOM 04 KOM 05 KOM 06 KOM 07 KOM 08
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
40 40 40 40 40 40 0
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
40 40 40 40 40 40 0
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
28 28 28 28 28 28 0
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
24 24 24 24 24 24 0
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
24 24 24 24 24 24 0
Klik Panah di Samping untuk Lanjut ke Shee

DIDIK
KOM 09 KOM 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
di Samping untuk Lanjut ke Sheet Siswa

home
REKAPITULASI PERILAKU KERJA

KEPALA SLBN 1 SANGIR
ASPEK ASPEK
GURU KE - ORIENTASI SISWA KE - ORIENTASI
INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA
PELAYANAN PELAYANAN
Skor Max 40 40 28 24 24 Skor Max 40 32 20 12 16
RERATA 40 40 28 24 24 RERATA 40 32 20 12 16
1 40 40 28 24 24 1 40 32 20 12 16
2 40 40 28 24 24 2 40 32 20 12 16
3 40 40 28 24 24 3 40 32 20 12 16
4 40 40 28 24 24 4 40 32 20 12 16
5 40 40 28 24 24 5 40 32 20 12 16
6 40 40 28 24 24 6 40 32 20 12 16
7 40 40 28 24 24 7 40 32 20 12 16
8 40 40 28 24 24 8 40 32 20 12 16
9 40 40 28 24 24 9 40 32 20 12 16
10 40 40 28 24 24 10 40 32 20 12 16
11 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 18 0 0 20 12 16
19 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 20 0 0 20 0 0
ASPEK ASPEK
LABORAN/
T A S KE - ORIENTASI ORIENTASI
INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA TEKNISI KE - INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA
PELAYANAN PELAYANAN
Skor Max 40 40 28 24 24 Skor Max 40 40 28 24 24
RERATA 40 40 28 24 24 RERATA 40 40 28 24 24
1 40 40 28 24 24 1 40 40 28 24 24
2 40 40 28 24 24 2 40 40 28 24 24
3 40 40 28 24 24 3 0 0 0 0 0
4 40 40 28 24 24 4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0
ASPEK KOMITE ASPEK

PUSTAKA KE - ORIENTASI SEKOLAH / ORIENTASI
PELAYANAN INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA ORTU KE - PELAYANAN INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA
Skor Max 40 40 28 24 24 Skor Max 40 40 28 24 24

RERATA 40 40 28 24 24 RERATA 40 40 28 24 24
1 40 40 28 24 24 1 40 40 28 24 24
2 40 40 28 24 24 2 40 40 28 24 24
3 0 0 0 0 0 3 40 40 28 24 24
4 0 0 0 0 0 4 40 40 28 24 24
5 0 0 0 0 0 5 40 40 28 24 24
6 0 0 0 0 0 6 40 40 28 24 24
7 0 0 0 0 0 7 40 40 28 24 24
8 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0

home
REKAPITULASI PENILAIAN PRILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH
No ASPEK Tenaga
Peserta
Guru Adm. Laboran Pustaka
Didik
Sekolah
1 Orientasi Pelayanan 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
2 Integritas 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
3 Komitmen 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
4 Disiplin 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
5 Kerjasama 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
TOTAL SKOR 500.00 500.00 500.00 500.00 500.00
1 1 1 1 1
A SEKOLAH
RERATA
Komite NILAI ASPEK
Sekolah
100.00 100.00
100.00 100.00
100.00 100.00
100.00 100.00
100.00 100.00
500.00
1 6
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SLB
Nama Sekolah : SLBN 1 Sangir

BUTIR PENILAIAN KEBERADAAN BUKTI FISIK / NON FISIK

NO. KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN NO PERNYATAN SKOR
INDIKATOR (studi dokumen, pengamatan dan wawancara*)
A TUGAS MANAJERIAL
1 Merencanakan Program Sekolah berdasarkan hasil evaluasi program tahun sebelumnya.
1 Merumuskan, merevisi dan 1 Kepala Sekolah Merumuskan visi,misi dan tujuan Dokumen hasil analisis evaluasi diri sekolah/raport mutu/ raport
menetapkan dan sekolah berdasarkan analisis evaluasi diri ✘ 1 4
pendidikan
mensosialisasikan Visi, Misi dan sekolah / rapor mutu/raport pendidikan . (Studi
Tujuan Sekolah yang berpihak pada dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 2 SK TPMPS /SK Tim Pengembang Sekolah
kebutuhan belajar peserta didik
✘ 3 Program Kerja Kepala Sekolah Tahunan (RKT)
2 Kepala Sekolah merevisi, menetapkan dan Undangan Rapart/ Daftar Hadir/notulen Rapat/ Foto Dokumentasi
mensosialiasikan visi,misi dan tujuan sekolah
✘ 1 4
berdasarkan analisis evaluasi diri sekolah /rapor
mutu/Raport sekolah (Studi dokumen, ✘
2 Rekomendasi Hasil Revisi visi, misi dan tujuan sekolah
pengamatan dan wawancara)
✘ 3 Visi, misi dan tujuan sekolah terpampang pada dinding sekolah
adanya undangan rapat/ notulen/ daftar hadir/ berita acara/ foto
2 Menyusun Rencana Program 3 Kepsek Menyusun Rencana Program sekolah, dokumentasi penetapan RKJM/RKT/RKAS
Sekolah, Menetapkan dan menetapkan RKJM, RKT/RKAS dan ✘ 1 4
Mensosialiasasikan Program mensosialiasasikan Program Sekolah
Sekolah dibuktikan: (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 2 Dokumen Pogram Sekolah
wawancara)
✘ 3 Dokumen RKJM/RKT/RKAS
3 Melibatkan orang tua dalam 4 Kepsek Melibatkan orang tua dalam kegiatan
kegiatan asesmen awal untuk asesmen awal untuk perencanaan dan
✘
1
Ada undangan untuk orang tua dalam kegiatan asesmen awal untuk 4
perencanaan dan pelaksanaan pelaksanaan pembelajaran. perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
pembelajaran.
✘
2
Daftar hadir kegiatan asesmen awal untuk perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran.
✘
3
Notulen kegiatan asesmen awal untuk perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran.
✘
4
Hasil kegiatan asesmen awal untuk perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran.
✘
✘
5
Dokumentasi berupa foto-foto/video kegiatan asesmen awal untuk
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
4 Melakukan adaptasi/ modifikasi 5 Kepsek Melakukan adaptasi/modifikasi
Ada rencana anggaran untuk kegiatan adaptasi/modifikasi kurikulum
kurikulum sesuai kebutuhan siswa kurikulum sesuai kebutuhan siswa berbasis ✘ 1
sesuai kebutuhan siswa berbasis asesmen 4
berbasis asesmen asesmen
2
Ada surat undangan peserta kegiatan kajian adaptasi/modifikasi
✘
kurikulum sesuai kebutuhan siswa berbasis asesmen
✘ 3
Ada bimtek kegiatan kajian adaptasi/modifikasi kurikulum sesuai
kebutuhan siswa berbasis asesmen
✘ 4
Ada daftar hadir peserta kegiatan kajian adaptasi/modifikasi kurikulum
sesuai kebutuhan siswa berbasis asesmen
✘
5
Ada kurikulum hasil kegiatan bimtek adaptasi/modifikasi kurikulum sesuai
kebutuhan siswa berbasis asesmen
6
Dokumentasi berupa foto-foto/video kegiatan bimtek adaptasi/ modifikasi
✘ kurikulum sesuai kebutuhan siswa berbasis asesmen
5 Melibatkan tenaga ahli/ 6 Kepsek Melibatkan tenaga ahli/profesional
profesional untuk mendukung untuk mendukung efektivitas pelaksanaan Ada surat undangan keterlibatan tenaga ahli/profesional untuk
efektivitas pelaksanaan pembelajaran ✘ 1 mendukung efektivitas pelaksanaan pembelajaran 4
pembelajaran (psikolog/ dokter/ (psikolog/dokter/paramedis/terapis) (psikolog/dokter/paramedis/terapis)
paramedis/ terapis)
Ada dalam anggaran dan kegiatan untuk meterlibatkan tenaga
✘ 2 ahli/profesional untuk mendukung efektivitas pelaksanaan pembelajaran
(psikolog/dokter/paramedis/terapis)
✘ 3
Ada daftar hadir keterlibatan tenaga ahli/profesional untuk mendukung
efektivitas pelaksanaan pembelajaran (psikolog/dokter/paramedis/terapis)
✘ Ada laporan pelaksanaan keterlibatan tenaga ahli/profesional untuk

4 mendukung efektivitas pelaksanaan pembelajaran
✘
Dokumentasi berupa foto-foto/video keterlibatan tenaga ahli/profesional
5 untuk mendukung efektivitas pelaksanaan pembelajaran
2 Mengelola 8 Standar Nasional Pendidikan

1 STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
Ada program pengembangan pendidikan karakter berdasarkan 5 nilai
1. Mencapai, mempertahankan atau 7 Kepsek membuat program dan menfasiltasi utama karakter
meningkatakn Standar siswa untuk mengembangkan sikap ✘ 1 4
Kompetensi Lulusan/ Standar perilaku/karakter positif. dibuktikan (Studi Ada laporan pelaksanaan pendidikan karakter dalam bentuk rincian
dokumen, pengamatan dan wawancara) 2 kegiatan/matrik kegiatan
Tingkat Pencapaian Perkembangan ✘
Anak (STPPA)
Mencapai, mempertahankan atau 7 Kepsek membuat program dan menfasiltasi
meningkatakn Standar siswa untuk mengembangkan sikap
Kompetensi Lulusan/ Standar perilaku/karakter positif. dibuktikan (Studi
dokumen, pengamatan dan wawancara)
Tingkat Pencapaian Perkembangan
Anak (STPPA)
Ada bimtek tentang peningkatan dan pengembangan pengelolaan STD
✘ 3 lulusan berupa pengembangan program PPK dibuktikan ada laporan
lengkap pelaksanaan kegiatan bimtek STD lulusan di sekolah
4
Didukung oleh dokumentasi/foto-foto kegiatan pengembangan karakter
✘
siswa
8 Kepala sekolah menyusun Program Wirid ✘ 1 Program dan/ kegiatan kesiswaan wirid remaja 4
Remaja, dibuktikan dengan (studi dokumen,
pengamatan, dan wawancara) Ada kerja sama (MoU) dan/ kegiatan wirid remaja dengan melibatkan
✘ 2
orang tua, masyarakat dan pihak lain
✘ 3 Ada dokumentasi kegiatan sebagai bukti keterlaksanaannya

✘ 4 Ada Monev, Rencana Tindak Lanjut dan/ Laporan Kegiatan
9 Kepala sekolah menyusun program sekolah ✘ 1 Program dan/ kegiatan sekolah ramah anak dan anti perundungan 4
Ramah Anak dan Anti Perundungan, dibuktikan
dengan (studi dokumen, pengamatan, dan Tersedianya data lengkap peserta didik berkebutuhan khusus (sesuai
wawancara) ✘ 2 dengan kekhususannya)
Menyediakan fasilitas bagi peserta didik berkebutuhan khusus (sesuai

3
✘
dengan kekhususannya)
✘ 4 Terdapat Slogan tentang Ramah Anak dan Anti Perundungan
✘ 5 Ada dokumentasi kegiatan sekolah ramah anak dan anti perundungan
10 Kepala sekolah menyusun program Sekolah 1 Program dan/ kegiatan Sekolah Cerdas Bencana dan Anti Korupsi
✘ 4
Cerdas Bencana dan Anti Korupsi, dibuktikan
dengan (studi dokumen, pengamatan, dan
wawancara) Kerja sama dan/ sebagai narasumber kegiatan kegiatan di sekolah dengan
✘ 2 melibatkan Pemerintah Daerah/Kota/Provinsi/Nasional serta Lembaga
lainnya dalam mendukung program Cerdas Bencana dan Anti Korupsi
✘ 3 Terdapat Slogan tentang Sekolah Cerdas Bencana dan Anti Korupsi

Terdapat dalam materi pembelajaran dan/ kegiatan lainnya yang tertuang
✘ 4 dalam Penguatan Pendidikan Karakter (PPK) atau Profil Pelajar Pancasila
(P3)
✘ 5 Ada dokumentasi kegiatan
11 Kepala sekolah menyusun program sekolah Program dan/kegiatan memfasilitasi pengembangan religius/spiritual siswa
Datang Mengaji Pulang Bernyanyi, dibuktikan ✘ 1 di sekolah 4
dengan (studi dokumen, pengamatan, dan
wawancara) ✘ 2 Program dan /kegiatan pengembangan diri siswa di luar sekolah
✘
Berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan,
12 Kepsek memfasilitasi pengembangan ✘ 1 4
pembiasaan Sikap/karakter beriman dan Santun dalam berbicara dan berperilaku,
bertaqwa : dibuktikan dengan kebiasaan ✘ 2
siswa : (pengamatan , wawancara) ✘ 3
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah/ madrasah,
✘ 4
Mengucapkan salam saat masuk kelas,
5
Melaksanakan kegiatan ibadah,
✘
6
Sikap saling menolong/ berempati,
✘
✘ 7 Menghormati perbedaan
Jujur dan bertanggung jawab,
✘ 8 Antre saat memakai fasilitas sekolah/madrasah
13 Kepsek memfasilitasi pengembangan ✘ 1 4
pembiasaan sikap sosial siswa dengan Peduli, membantu
dibuktikan sikap kebiasaan siswa ✘ 2
Gotong-royong dan demokratis,
(pengamatan) : ✘ 3
✘ 4 Percaya diri,
Kegiatan olahraga, (pengamatan)
14 Kepsek memfasilitasi pengembangan sikap ✘ 1 4
perilaku yang mencerminkan sikap sehat Kegiatan seni, (dokumen)
jasmani dan rohani melalui keterlibatan dalam ✘ 2
kegiatan kesiswaan, dibuktikan adanya : Kegiatan kepramukaan, (dokumen)
✘ 3
4
UKS, (dokumen)
✘
✘ 5
Kegiatan keagamaan, (dokumen)
6
Kegiatan lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani.
✘
(dokumen)
2 Menunjukkan kemampuan 15 Kepsek menunjukan kemampuan membuat
program kebutuhan khusus sesuai program kebutuhan khusus sesuai dengan jenis ✘ 1 Ada program kekhususan 4
dengan jenis kekhususannya. kekhususannya.
✘ 2 Daftar nama PD yang mengikuti program kekhususan
✘ 3 Pernyataan kepuasan dari pengguna/user terhadap lulusan
2 STANDAR ISI
Ada SK TPKS
1. Mencapai, mempertahankan atau 16 Kepala sekolah/madrasah bersama guru 1 4
meningkatkan Standar Isi mengembangkan kurikulum sesuai dengan ✘
Surat undangan kesemua unsur yang tercatat dalam buku ekspedisi
pedoman pengembangan KTSP/KOSP* dengan ✘ 2
melibatkan unsur: konselor/guru BK, pengawas
sekolah/madrasah, narasumber, komite Notulen rapat,
sekolah/madrasah, penyelenggara lembaga ✘ 3
pendidikan yang dibuktikan: (Studi dokumen, Berita acara rapat tentang pembahasan KTSP
pengamatan dan wawancara) ✘ 4
Daftar hadir rapat yang dihadiri semua unsur di atas,
✘ 5
✘ 6 Foto-foto/video Kegiatan
✘
Visi, misi dan tujuan,
17 Kepsek bersama warga sekolah menyusun ✘ 1 4
KTSP, dibuktikan adanya KTSP yang didalamnya Pengorganisasian muatan kurikuler,
memuat: (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 2
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru
wawancara) ✘ 3
4
Kalender pendidikan,
✘
5
Kumpulan silabus semua mata pelajaran,
✘
✘ 6
Kumpulan RPP yang disederhanakan semua guru.(daftar hasil supervisi
akademik guru)
18 Kepsek mengembangkan kurikulum sesuai Undangan rapat analisis, penyusunan, penetapan dan pengesahan
dengan prosedur operasional/tahapan ✘ 1 KTSP/KOSP* di dalam buku epksedisi 4
pengembangan KTSP/KOSP*, melalui 4 tahapan Notulen rapat tentang analisis, penyusunan, penetapan dan pengesahan
yaitu: (1) analisis, (2) penyusunan, (3) ✘ 2 KTSP/KOSP*
penetapan, (4) pengesahan dibuktikan : (Studi
dokumen, pengamatan dan wawancara) Berita acara tentang analisis, penyusunan, penetapan dan pengesahan
✘ 3 KTSP /KOSP*
✘ 4
Daftar hadir rapat tentang analisis, penyusunan, penetapan dan
pengesahan KTSP/KOSP*
19 Kepsek melaksanakan pengelolaan akademik Kegiatan tentang kesiswaan (PPDB, layanan Konseling, ekskul, pembinaan
sekolah/pedoman pengelolaan akedemik ✘ 1 prestasi, penelusuran alumni), 4
dibuktikan adanya : (Studi dokumen, Program peminatan,
Bidang kurikulum(KTSP/KOSP*, kalender pendidikan, program
✘ 3
pembelajaran, PHB siswa, peraturan akademik, tata tertib siswa),
Pendayagunaan PTK (pemenuhan kebutuahn, pemberdayaan,

✘ 4 pengembangan/promosi dan penghargaan),
5
Laporan pelaksanaan semua kegiatan di sekolah ke pihak terkait yang
✘
terdapat di buku ekspedisi (sesuai peruntukanya)
20 Kepala sekolah bersama guru menyusun
Program kerja sekolah memfasilitasi kegiatan yang menanamkan nilai ABS
program Implementasi Kurikulum ✘ 1 SBK bagi PSP/SMK-PK/IKM Mandiri dalam Penguatan Pendidikan Karakter 4
Kemingkabauan atau penanaman nilai-nilai (PPK)
kearifan Lokal ABS-SBK
✘ 2 Program Projek Penguatan Profil Pelajar Pancasila (P5) dan/ kegiatan lain
yang sejenis dalam penanaman nilai-nilai kearifan lokal ABS-SBK

21 Kepsek melaksanakan pengarahan secara efektif Ada analisis/evaluasi terhadap KTSP tahun yang lalu dalam bentuk
dalam menerapkan prinsip-prinsip ✘ 1 undangan rapat analisis/evaluasi 4
pengembangan KTSP dengan melakukan analisis Ada notulen rapat analisis/evaluasi KTSP tahun yang lalu,
terhadap KTSP tahun yang lalu dibuktikan ada : ✘ 2
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada tindak lanjut/revisi terhadap KTSP
✘ 3
4
Ada dokumentasi kegiatan rapat analisis/evaluasi terhadap KTSP tahun
✘
yang lalu
pengembangan KTSP dengan melakukan analisis
terhadap KTSP tahun yang lalu dibuktikan ada :
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara)
5
Ada bimtek pengembangan standar isi dibuktikan adanya laporan lengkap
✘
tentang pelaksanaan bimtek peningkatan standar isi
22 Kepsek melaksanakan tindak lanjut dari hasil Surat undangan kegiatan . tercatat dalam buku ekspedisi
✘ 1 4
analisis terhadap KTSP khusus Kurikulum
darurat pandemi covid 19 dalam bentuk 2
Daftar hadir, notulen rapat yang membicarakan tentang pengembangan
✘
kegiatan IHT, Workshop, Rapat Koordinasi, dan KTSP,/KOSP*
kegiatan MGMP/KKG dibuktikan ada:
✘ Daftar hadir sesuai jenis kegiatan (IHT, Workshop, Rapat Koordinasi, dalam
3
kegiatan MGMP/KKG di sekolah) yang membahas tentang pengembangan
KTSP/KOSP* khusus Kurikulum darurat pandemi covid 19 oleh sekolah.
Dokumen kegiatan berupa laporan pelaksanaan revisi KTSP khusus

✘ 4 Kurikulum darurat pandemi covid 19 oleh sekolah.
23 Kepsek melaksanakan pengarahan dalam ✘

1
Surat undangan kegiatan . tercatat dalam buku ekspedisi 4
pengembangan KTSP dalam bentuk rapat
penetapan dan pengesahan KTSP untuk tahun Notulen rapat yang membicarakan tentang pengesahan KTSP,
pelajaran yang akan datang dibuktikan ada: ✘ 2
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) Daftar hadir tentang pengesahan KTSP
✘ 3
✘ 4
Dokumen kegiatan tentang pengesahan KTSP oleh sekolah.
Ada kegiatan pembelajaran didalam/luar kelas,
24 Kepsek memfasilitasi guru mengembangkan ✘ 1 4
perangkat pembelajaran agar siswa memiliki Ada praktik di laboratorium/lapangan dll,
keterampilan berpikir kreatif, produktif, dan ✘ 2
kritis, melalui pendekatan ilmiah sebagai Ada penelitian sederhana siswa sesuai struktur dan prosedur penelitian
pengembangan dari yang dipelajari di satuan ✘ 3 ilmiah,
pendidikan dan sumber lain secara mandiri,
yang diperoleh dari pengalaman dan kegiatan 4
Ada studi kampus/wisata dengan laporannya
✘
pembelajaran, dibuktikan : (Sampel beberapa Ada seminar atau workshop,
RPP, pengamatan dan wawancara) ✘ 5
6
Ada peragaan atau pameran
✘
✘ 7 Ada pementasan karya seni.

✘ 8 Dokumentasi kegiatan (foto/video)
25 Kepsek memfasilitasi guru mengembangkan ✘ 1 Ada penugasan individu, 4
perangkat pembelajaran agar siswa memiliki
keterampilan bertindak secara mandiri, ✘ 2 Ada penugasan kelompok,
kolaboratif, dan komunikatif, melalui ✘ 3 Ada pelaporan tugas/ kegiatan,
pendekatan ilmiah yang terdapat didalam
perangkat guru (Sampel beberapa RPP) ✘ 4 Ada presentasi hasil penugasan,
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan
wawancara) ✘
5 Ada keterlibatan siswa dalam kepanitiaan, (dokumen SK Kepanitiaan)
✘ 6 Ada keterlibatan siswa dalam berbagai lomba karya ilmiah.

Ada dokumen penilaian KTSP tahun yang lalu
26 Kepsek melaksanakan revisi KTSP di buktikan ✘ 1 4
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) Adanya revisi kurikulum sesuai saran tim penilai kurikulum setiap tahun
✘ 2
✘ 3
Ada KTSP yang telah direvisi
✘
26 Kepsek melaksanakan revisi KTSP di buktikan
✘ 4 Ada peningkatan nilai KTSP setiap tahun (lembar penilaian KTSP)

2. Melaksanakan pembelajaran 27 Kepsek memfasiltasi guru Melaksanakan Ada rencana anggaran pengembangan Perangkat Guru perangkat
secara individu (Individualized pembelajaran secara individu (Individualized ✘ 1 pembelajaran secara individu (Individualized education program) didalam 4
education program) education program) RK sekolah
✘ 2
Ada Bimtek pengembangan perangkat pembelajaran secara individu
(Individualized education program)
3
90-100% guru melakukan pengembangan perangkat pembelajaran secara
✘
individu (Individualized education program)
✘ 4
90-100% guru melakukan pembelajaran secara individu (Individualized
education program) (pengamatan PBM)
✘ 5
Laporan pelaksanaan pembelajaran secara individu (Individualized
education program) ke orang tua/wali
3 STANDAR PROSES
1. Mencapai, mempertahankan atau 28 Kepsek memfasiltiasi pengembangan silabus, ✘
1 Daftar penyerahan Silabus 4
meningkaan Standar Proses RPP disederhanakan/darurat Pendemi 19,
pengembangan beban belajar Pelaksanaannya ✘ 2 Daftar penyerahan RPP yang disederhanakan
dibuktikan semua guru membuat
pengembangan silabus (Studi dokumen, ✘ 3
DidalamKTSP, terdapat Jumlah mapel dan Jumlah jam sesuai dengan
kurikulum nasional
Cek jumlah RPP sederhana sesuai kurikulum darurat pandemi covid 19
✘ 4 (Hitung persentasenya (Hitung persentasenya, diatas 90 % guru membuat
RPP disederhanakan, diberi point 1 ) )
29 Kepsek memfasilitasi pemenuhan ratio buku
teks yang dibuktikan ratio 1=1 buku per siswa,
per mapel (Studi dokumen, pengamatan dan Daftar ratio buku tek dari kepala pustaka, kalau terpenuhi 1 kalau tidak
4
wawancara) terpenuhi 0
30 Kepsek memfasiltiasi guru untuk membuat

media pembelajaran Pelaksanaannya
dibuktikan semua guru membuat media Cek jumlah RPP sederhana yang memuat media pembelajaran (Hitung
pembelajaran (Studi dokumen, pengamatan persentasenya diatas 90 % guru membuat media pembelajaran , diberi 4
dan wawancara) point 1)
31 Kepsek memfasiltiasi guru untuk meningkatkan

pengetahuan dan penggunaan berbagai model
pembelajaran dibuktikan melalui
pengamatan .semua guru menggunakan
model pembelajaran yang beragam (Studi Pengamatan terhadap guru mengajar yang diwakili minimal 2 orang guru 4
32 Kepsek memfasilitasi guru untuk
mengembangkan metode pembelajaran yang
beragam dibuktikan melalui pengamatan
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) Pengamatan terhadap guru mengajar yang diwakili minimal 2 orang guru 4
Buku-buku referensi,
33 Kepsek memfasiltiasi guru untuk memperoleh ✘ 1 4
sumber belajar, dibuktikan adanya berbagai Sumber belajar audio-video,
sumber belajar yang dimanfaatkan guru terdiri ✘ 2
ada: (Studi dokumen RPP Sederhana , Sumber belajar dari IT/fasilitas internet
pengamatan dan wawancara) ✘ 3 (melihat dokumen dan pengamatan PBM)
✘ 4 Sumber belajar lainya

34 Kepsek memfasiltiasi guru untuk melaksanakan
KBM dengan 3 langkah, pelaksanaan dibuktikan Diatas 90-100% guru melakukan KBM (minimal 3 langkah ) sesuai
(melihat dokumen dan pengamatan PBM) : sintak model pembelajaran
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) 4
Daftar siswa yang remedi,

35 Kepsek Memfasilitasi guru dalam program ✘ 1 4
tindak lanjut dibuktikan dalam bentuk ada : Daftar siswa yang mengikuti pengayaan
(Studi dokumen berupa sampel RPP sederhana, ✘ 2
pengamatan dan wawancara) 3
Daftar siswa yang mengikuti Pelayanan konseling,
✘
✘ 4 Perbaikan proses pembelajaran oleh guru (pengamatan)

36 Kepsek Memfasilitasi kegiatan ekskul siswa ✘ 1
Ada jenis Program EKSUL didalam program sekolah 4
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan Ada SK pembina EKSKUL
wawancara) ✘ 2
Ada monev pelaksanaan program EKSKUL di sekolah dalam bentuk laporan
✘ 3 monev pelaksanaan EKSKUL.
Ada kumpulan laporan lengkap pelaksanaan EKSKUL sebanyak jumlah
✘ 4 ekskul di sekolah
37 Kepsek melaksanakan Monev Ekskul dibuktikan Ada program monitoring dan evaluasi ( monev) pelaksanaan ekskul
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 1 setiap tahun 4
Ada laporan pelaksanaan monev tentang pengembangan potensi dan
✘
2 prestasi PD.
Ada tindak lanjut hasil monev untuk tahun berikutnya.
✘ 3
38 Kepsek mengelola sistem pelaporan ✘ 1 Ada laporan lengkap pelaksanaan EKSKUL 4
pengembangan potensi diri dan prestasi PD Lampiran lengkap terdiri dari: proposal kegiatan, jadwal kegiatan, jenis
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan ✘
kegiatan, daftar hadir, dokumentasi/foto/video/berita di media
wawancara) 2 massa/online setiap kegiatan Ekskul)
39 Kepsek melaksanakan tindak lanjut monev Ada program pengembangan ekskul baru tahun berikutnya berdasarkan
terhadap EKSKUL dibuktikan (Studi dokumen, ✘
1 hasil analisis pelaksanaan program ekskul tahun sebelumnya 4
✘ 2 MONEV dilaksanakan secara berkelanjutan

✘
40 Kepsek memfasilitasi Siswa memiliki Guru memasukan unsur faktual, didalam perangkat/RPP dan proses
pengetahuan, sikap dan keterampilan serta 4 C ✘ 1 kegiatan PBM 4
dibuktikan (Studi dokumen RPP, pengamatan
dan wawancara) 2
Guru memasukan unsur konseptual, didalam perangkat/RPP dan proses
✘
kegiatan PBM
✘
3
Guru memasukan unsur prosedural, didalam perangkat/RPP dan proses
kegiatan PBM
Guru memasukan unsur metakognitif pada tingkat teknis, spesifik, detail,
✘ 4 dan kompleks dalam pembelajaran didalam perangkat dan proses
kegiatan PBM
✘ 5
Guru memasukan unsur prosedural, didalam perangkat/RPP dan proses
kegiatan PBM
✘ 6
Guru memasukan unsur 4 C , didalam perangkat/RPP dan proses
kegiatan PBM
Ada bimtek tentang peningkatan dan pengembangan STD Proses
✘
7 dibuktikan ada laporan lengkap pelaksanaan bimtek pengingkatan STD
Proses di sekolah
4 STANDAR PENILAIAN Syarat mengikuti ujian,
1. Mencapai, mempertahankan atau 41 KS membuat program penilaian di dalam KTSP, ✘ 1 4
meningkatkan Standar Penilaian dibuktikan adanya aturan tentang penilaian Ketentuan kelulusan,
akademik didalam KTSP (Studi dokumen KTSP, ✘ 2
Ketentuan kenaikan kelas,
✘ 4 Ketentuan peminatan dan lintas minat)

Surat undangan, didalam buku ekspedisi
42 KS bersama guru menetapkan KKM dibutikan ✘ 1 4
adanya proses penetapan KKM berupa (Studi Daftar hadir,
dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 2
✘ 3
Notulen dan berita acara rapat penetapan KKM
✘ 4 Dokumentasi kegiatan/ foto-foto

Kumpulan alat-alat tes/Kisi-kisi semua guru
43 Kepala sekolah bersama guru melaksanakan ✘ 1 4
sistem penilaian hasil belajar yang terdiri dri : Lembar soal dan hasil ulangan/ujian, semua mapel
(1).ada ulangan/ujian, (2) pengamatan, (3) ✘ 2
penugasan, dan/atau (4) bentuk penilaian yang ✘ 3
Lembar pengamatan dan hasil pengamatan penilaian sikap ,
lain diperlukan dibuktikan adanya (Studi
dokumen, pengamatan dan wawancara) 4
Lembar penugasan dan hasil penugasan, semua guru
✘
✘ 5
Lembar penilaian dalam bentuk lain
6
Kertas Bukti penilaian yang dipulangkan ke siswa semua mapel
✘
✘ 7 Kumpulan analisis hasil penilaian semua guru

Penilaian aspek sikap berupa ada lembar pengamatan sikap dan analisis
44 KS bersama guru melaksanakan penilaian terhadap hasil pengamatan sikap,
terhadap ke 3 aspek dibuktikan adanya (Sampel
✘
1 4
dokumen RPP dan daftar hasil penilaian ,
pengamatan dan wawancara) Aspek pengetahuan berupa hasil tes tertulis (ada kumpulan lembar soal
✘
2
dan jawaban), lisan (ada panduan tes lisan/wawancara) dan penugasan
(ada kumpulan lembar tugas siswa)
:
44 KS bersama guru melaksanakan penilaian
terhadap ke 3 aspek dibuktikan adanya (Sampel
dokumen RPP dan daftar hasil penilaian ,
:
Penilaian aspek keterampilan berupa ada lembar penilaian tes
✘ 3 praktik,lembar penilaian produk, lembar penilaian proyek, lembar
penilaian portofolio,
Ada bimtek tentang peningkatan dan pengembangan STD penilaian di

✘ 4 sekolah dibuktikan adanya laporan lengkap pelaksanaan kegiatan bimtek
peningkatan STD Penilaian di sekolah
45 KS bersama guru melaksanak penilaian secara Kumpulan hasil penilaian harian berupa lembar jawaban penilaian harian,
rutin terdiri dari : penilaian harian, penilaian ✘ 1 4
akhir semester . penilaian akhir tahun ajaran Kumpulan hasil penilaian akhir semester lembar soal dan jawaban
dan ujian sekolah dibuktikan adanya (Studi ✘ 2 penilaian akhir semester.
Kumpulan hasil penilaian akhir tahun ajaran berupa daftar nilai penilaian
✘ 3 akhir tahun
✘ 4 Kumpulan hasil penilaian ujian sekolah

Surat undangan rapat pembahasan syarat penentuan kenaikan kelas siswa,
46 Ks bersama dewan guru menetapkan dan di dalambuku ekspedisi
menentukan syarat kenaikan kelas siswa ✘ 1 4
dengan mempertimbangkan hasil: (1) ujian
sekolah/madrasah, (2) penilaian sikap, (3) 2
Notulen rapat dan berita acara rapat penetapan penentuan kenaikan
penilaian pengetahuan, (4) penilaian ✘
kelas siswa
keterampilan dibuktikan adanya: (Studi Daftar hadir rapat penetapan penentuan kenaikan kelas siswa,
✘ 4 Daftar nama PD yang naik dan tinggal kelas ,

47 Ks bersama dewan guru menetapkan dan Surat undangan rapat pembahasan syarat penentuan lulus siswa,
menentukan syarat lulus siswa dengan ✘ 1 4
mempertimbangkan hasil: (1) ujian
sekolah/madrasah, (2) penilaian sikap, (3) 2
Notulen rapat berita acara rapat penetapan penentuan lulus siswa
✘
penilaian pengetahuan, (4) penilaian
keterampilan dibuktikan adanya: (Studi 3
Daftar hadir rapat penetapan penentuan lulus siswa,
dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘
✘ 4 Daftar nama PD yang lulus dan tidak lulus
5 STANDAR PENDIDIK dan TENAGA KEPENDIDIKAN

1. Mencapai, mempertahankan atau 48 Kepsek memfasiltasi pengembangan GTK ✘ 1 Ada daftar peningkatan kualifikasi akademik guru setiap tahun 4
meningkaan Standar Pendidik dalam bentuk peningkatan akademik, Ada daftar peningkatan guru yang disertifikasi setiap tahun
dan Tenaga Kependidikan profesionalisme dan NUPTK guru dibuktikan ✘ 2
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) 3
Daftar guru yang memperoleh NUPTK
✘
✘ 4
Kumpulan foto copy ijazah pendidikan lanjutan guru dan sertifikat guru.
49 Kepsek memfasiltasi pengembangan GTK dalam 1

Ada SK pembagian tugas GTK Tahun berjalan 4
✘
pelaksanaan tugas dibuktikan (Studi dokumen, Guru mengampu sesuai dengan latar belakang kompetensi/ijazah.
✘ 3 Pembagian tugas tendik sesuai kompetensi/bidang
50 Kepsek memfasiltasi pengembangan kompetensi Adanya GTK yang mengikuti diklat/bimtek/ pengembangan dan
GTK dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan ✘ 1 peningkatan kompetensi diri 4
dan wawancara)
✘
50 Kepsek memfasiltasi pengembangan kompetensi
GTK dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan
dan wawancara)
✘ 2 Kumpulan fotocopy
Ada GTK yang sertifikatpangkat/DUPAK
mengusulkan bimtek/SUKET
51 Kepsek memfasilitasi pengembangan GTK ✘ 1 4
dalam karir kepangkatan dibuktikan
✘ 2
Ada Bimtek tentang peningkatan dan pengembangan serta PKB PTK/GTK
dibuktikan dgn laporan lengkap kegiatan bimtek
52 Kepsek memfasiltasi pengembangan GTK dalam Ada peningkatan karir guru (diangkat menjadi wali kelas, pembina osis,
bidang karir jabatan dibuktikan (Studi 1 pembina ekskul, wakil kepsek, kepsek, naik pangkat dan jabatan lain/ copi 4
SK ) .
Ada peningkatan karir Tendik (naik pangkat, jabatan dan jabatan lain)
✘ 2
✘ 3 Ada Kumpulan dokumen SK/SUKET dll dan disusun rapi
53 Kepsek memfasiltasi kecukupan ratio guru Ada tercukupi ratio guru dengan jumlah Jam tersedia (SK pembagian
dengan jam efektif sekolah dibuktikan dengan ✘ 1
tugas guru) 4
2
Ada laporan bezeting formasi kelebihan /kekurangan GTK setiap 6 bulan
✘
sesuai tahun berjalan
Ada tercukupi ratio guru BK max 1:150 siswa
54 Kepsek memfasiltasi ratio kecukupan BK dan ✘ 1 4
pelayanan BK dibuktikan dengan (Studi SK pembagian tugas BK dengan jumlah siswa
Program BK
✘ 3
✘ 4 Laporan lengkap pelaksanaan program BK
55 Kepsek memfasilitasi kecukupan tenaga ✘ 1 Ka.Tas, 4
kependidikan dibuktikan adanya (Studi
dokumen dengan melihat SK Pembagian tugas ✘ 2 Tas,
Kepala labor/bengkel/workshop
tenaga kependidikan dan wawancara) ✘ 3
(CATATAN: DALAM KONDISI TERTENTU ,
PETUGAS INI ADA YANG MERANGKAP ✘ 4
Kepala pustaka,
JABATAN, DAN ITU DIBENARKAN )
✘ 5 Laboran / teknisi
✘ 6 Pustakawan
✘ 7 Tenaga kebersihan/kebun,
✘ 8 Tenaga pengamanan sekolah,
✘ 9 Penjaga sekolah,
✘ 10 Pesuruh,
✘ 11 Pengemudi kendaraan
56 Kepsek memfasiltasi guru untuk melakukan Ada Guru mengikuti kegiatan pengembangan diri
pengembangan profesi dibuktikan (Studi 1
(dokumen/sertifikat/suket mengikuti MGMP,Diklat, seminar dgn tema 4
✘
pendidikan)
Ada kumpulan laporan pengembangan diri guru (sesuai struktur laporan)
✘ 2
57 Kepsek memfasiltiasi guru melakukan 1

Adanya PTK guru dalam bentuk laporan hasil penelitian tindakan 4
✘
pengembangan KTI guru dibuktikan (Studi Laporan sesuai dengan struktur laporan penelitian.
✘
57 Kepsek memfasiltiasi guru melakukan
pengembangan KTI guru dibuktikan (Studi
3
Ada Makalah guru yang diserahkan ke pustaka
✘
4
Ada tulisan guru di jurnal
✘
✘ 5 Adanya best practice guru
Ada Bimtek tentang peningkatan kemampuan Guru untuk pengembangan

✘ 6 KTI dalam rangka PKB guru dibuktikan adanya laporan lengkap
pelaksanaan kebiatan bimtek KTI di sekolah
58 Kepsek menegakan peraturan dibuktikan (Studi Adanya catatan pembinaan terhadap bawahan yang melanggar peraturan
dokumen, pengamatan dan wawancara) yang tercatat di buku jurnal/buku pembinaan kepala sekolah setiap tahun
✘ 1 4
Ada tindak lanjut pembinaan berupa pernyataan/tanda tangan dari

✘ 2 terbina
3
Adanya pemberian penghargaan terhadap GTK yang berpretasi dalam
✘ menjalankan tugas dalam bentuk surat penghargaan/sertifikat/benda/dll
59 Kepsek merencanakan PKG dibuktikan (Studi Ada program/rencana PK

✘ 1 4
✘ 2 SK Pelaksanaan PK
✘ 3
Jadwal pelaksanaan PK
✘ 4 Instumen kosong PKG

60 Kepsek menganalisis hasil PKG dibuktikan Adanya rekap hasil dan analisis pelaksanaan program/rencana PKG
✘ 1 4
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) Instrumen yang telah diolah
✘ 2
✘ 3 Program tindak lanjut hasil PK G
61 Kepsek melaksanakan tindak lanjut hasil Ada program PKB.
✘ 1 4
pelaksanaan program/rencana PK terhadap guru
dalam bentuk (Studi dokumen, pengamatan 2
Kumpulan laporan lengkap pelaksanaan Program PKB oleh masing-masing
dan wawancara)
✘
guru
62 Kepsek memfasiltiasi peningkatan Ada program kegiatan diklat/ IHT/ Workshop dll di dalam RKJM/, RKT dan
kompetensi/mutu GTK dibuktikan (Studi ✘ 1 dianggarkan dalam RKAS untuk peningkatan mutu SDM sekolah setiap 4
dokumen, pengamatan dan wawancara) tahun
Ada Pelaksanaan kegiatan diklat/ IHT/ Workshop dll di sekolah untuk

✘ 2 peningkatan mutu SDM sekolah setiap tahun ( dalam bentuk laporan
kegiatan)
Ada peningkatan jumlah kegiatan diklat, IHT, Workshop di sekolah untuk

✘ 3 peningkatan mutu SDM sekolah setiap tahun (bandingkan dengan tahun
yang lalu)
4
Kumpulan dokumen pelaksanaan kegiatan diklat/bimtek/IHT/Workshop
✘
di sekolah
Kumpulan dokumen SUKET, Sertifikat, Surat tugas mengikuti kegiatan
✘ 5 diklat /bimtek/IHT/Workshop tanda pendaftaran ikut kegiatan dan bukti
lainya yang diadakan di luar sekolah
✘
63 Kepsek memfasilitas guru untuk mengikuti ✘ 1 Ada SUKEPT pembentukan MGMP tingkat sekolah/regoin/zonasi*, 4
pengembangan diri di MGMP dalam bentuk
kegiatan MGMP sekolah/region/ zonasi ✘ 2 Ada struktur program MGMP ditingkat sekolah/region/zonasi*,
dibuktikan :(Studi dokumen, pengamatan dan
wawancara) ✘ 3
Ada laporan lengkap pelaksanaan kegiatan MGMP di
sekolah/zonasi/region setiap tahun
6 STANDAR SARANA dan PRASARANA
1. Mencapai, mempertahankan atau 64 Kepsek memfasiltasi pengembangan, Bukti sertifikat tanah/hibah dan atau akta lainya.
meningkaan Standar Sarana dan Pemeliharaan legalitas status kepemilikan ✘ 1 4
Prasarana lahan sekolah dibuktikan adanya (Studi
dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 2 Izin operasional/pendirian sekolah dari pihak yang berwenang
Adanya program pengembangan dan pemeliharaan SARPRAS dalam
65 Kepsek melaksanakan program pengembangan RKJM, RKT DAN RKAS .
dan pemeliharaan SARPRAS dibuktikan (Studi ✘ 1 4
dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada pelaksanaan kegiatan dalam bentuk foto/video
✘ 2
✘ 3
Ada Laporan pengembangan dan pemeliharaan SARPRAS
4
Penambahan SARPRAS tercatat dalam buku Aset atau inventaris setiap
✘
tahun
66 Kepsek melaksanakan pengembangan, ✘ 1 Ruang belajar sesuai jumlah rombel, terawat, bersih, representatif 4
Pemenuhan kebutuhan dan pengelolaan
SARPRAS di buktikan adanya : (Studi dokumen, ✘ 2
Ruang Perkantoran (kepsek, guru, TU, gudang, ) terawat, bersih,
pengamatan dan wawancara) representatif
✘ 3 Ruang Keterampilan dilengkapi peralatan perdukung pembelajaran
✘ 4 Pustaka, terawat, bersih, representatif,
✘ 5 Ruang BK terawat, bersih,representatif
Toilet/jamban siswa dengan ratio kecukupan , terawat,
✘ 6 bersih,representatif
✘ 7
Lapangan upacara, terawat, bersih,representatif
✘ 8
Sarpras olah raga, terawat, bersih,representatif
✘ 9
Fasilitas listrik, terawat, bersih,representatif
✘ 10
Air bersih, terawat, bersih,representatif
11
Jaringan Telekomunikasi /internet Kuat Signal
✘
✘ 12 UKS terawat, bersih,representatif

Kantin sekolah, terawat, bersih,representatif
✘ 13
✘ 14
Ruang TIK terawat, bersih,representatif
✘ 15
Tempat ibadah. terawat, bersih,representatif
✘ 16
Ruang osis, terawat, bersih,representatif
Ruang Program Khusus/ruang asesmen, terawat, bersih,representatif,
17
dilengkapi peralatan pendukung
✘
Sarana tranportasi sekolah terawat, bersih, representatif
✘ 18
✘
✘
67 Kepsek memfasilitasi pengembangan RKB dan Jumlah rombel Sesuai dengan jumlah ruang kelas
1 Jumlah mobiler siswa sesuai dengan jumlah siswa 4
✘
sarana pembelajaran lainya dibuktikan dengan
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 2
✘ 3
Penanda waktu (lonceng/bel) sesuai dengan peraturan (tidak
menggunakan sirine)
✘ 4
Letak penanda waktu /bel/lonceng (bukan sirine) terletak di ruang
perkantoran, bukan di ruang guru
Semua ruang kelas mempunyai ventilasi untuk sirkulasi udara
68 Kepsek memfasilitasi RK dengan sarana sesuai ✘ 1 4
standar kesehatan dan pencegahan covid 19, Tersedia tempat sampah di setiap ruang kelas,
Pelaksanaannya dibuktikan ✘ 2
Ada Pencahayaan cukup
(pengamatan/wawancara) ✘ 3
4
Ruang belajar yang sejuk,nyaman/tidak panas
✘
✘ 5 Fasilitas air cuci tangan di setiap ruang kelas,

69 Kepsek memfasiltiasi keamanan sekolah ✘ 1 Ada petugas keamanan sekolah 4
Pelaksanaannya dibuktikan
(pengamatan/wawancara) ✘ 2 Ada pagar sekolah
✘ 3
Sarana gardu keamanan sekolah,
✘ 4
Laporan harian/jurnal harian piket pelaksanaan keamanan sekolah,
✘ 5 Ada CCTV,*)
70 Kepsek memfasilitasi pengelolaan ruang/sarana Tersedia labor/bengkel/workshop dll yang representatif sesuai
labor/bengkel/workshop sesuai standar ✘ 1
kebutuhan, 4
kesehatan Pelaksanaannya dibuktikan (Studi Ada SK pengelola labor/bengkel/workshop
dokumen, pengamatan/wawancara) ✘ 2
Mempunyai ventilasi untuk sirkulasi udara
✘ 3
4
Tersedia tempat sampah
✘
✘ 5
Pencahayaan cukup
6
Ruangan sejuk,nyaman/tidak panas
✘
✘ 7 Ada fasilitas lengkap cuci tangan
Ada bimtek tentang peningkatan pengelolaan STD SARPRAS di sekolah

✘ 8 dibuktikan dengan adanya laporan lengkap kegiatan bimtek peningkatan
STD Pengelolaan di sekolah
Tersedianya ruang guru representatif
71 Kepsek memfasilitasi ruang dewan/majelis guru ✘ 1 4
Pelaksanaan dibuktikan Mempunyai ventilasi untuk sirkulasi udara
✘ 3
Pencahayaan ruangan cukup
✘ 4
Ruangan sejuk, nyaman/tidak panas
✘ 5 Ada fasilitas jamban, dan air bersih dan sarana cuci tangan
Tersedianya tempat ibadah
72 Kepsek memfasilitasi tempat ibadah ✘ 1 4
Pelaksanaan dibuktikan Mempunyai ventilasi untuk sirkulasi udara
3
Pencahayaan ruangan cukup
✘
72 Kepsek memfasilitasi tempat ibadah
Pelaksanaan dibuktikan
(pengamatan/wawancara)
✘
4
Ruangan sejuk, nyaman/tidak panas
✘
✘ 5 Ada fasilitas air bersih

73 Kepsek memfasilitasi toilet/jamban siswa 1
Jumlah toilet /jamban aktif /bisa digunakan sesuai dengan ratio siswa 4
✘
Pelaksanaan dibuktikan
(pengamatan/wawancara) ✘ 2 Ada Fasilitas air, gayung, gantungan,
✘ 3
Bersih dari sampah
✘ 4 Tidak berbau
74 Kepsek memfasilitasi sarana air bersih 1
Tidak berbau, 4
✘
dibuktikan ada tersedia air bersih sesuai syarat Tidak berwarna,
kesehatan (pengamatan/wawancara) ✘ 2
✘ 3
Tidak berasa,
✘ 4 Bb
75 Kepsek memfasilitasi kegiatan Adiwiyata sekolah Ada SKEP pembentukan tim ADWYT dengan tupoksi masing-masing
dibuktikan ada : (Studi dokumen, pengamatan ✘ 1
bidang 4
dan wawancara) Ada SUKEPT. Tim K 3/k 6/K9,
✘ 2
✘ 3
Ada program K 3/K 6/K9
4
Ada sistem pengelolaan dan pengolahan sampah/limbah,
✘
✘ 5 Ada Laporan pelaksanaan K3/K6/K9 setiap tahun

76 Kepsek memfasilitasi penyediaan fasilitas Bengkel otomotif,*
✘ 1 4
Ruang Keterampilan pilihan Bengkel elektronik*,
/bengkel/workshop/dll sarana untuk praktek ✘ 2
dibuktikan ada*) *tidak berlaku untuk SDLB dan ✘ 3
Ruang Keterampilan Boga
SMPLB) (pengamatan)
✘ 4
Ruang Keterampilan Kecantikan
5
Ruang Keterampilan Menjahit / Kerajinan Tangan
✘
✘ 6 Kebun Sekolah untuk praktek Keterampilan Pertanian

77 Kepsek memfasilitasi sarana olahraga Tersedia lapangan/sarana permanen tempat berolahraga.
✘ 1 4
dibuktikan ada (pengamatan/wawancara)
✘ 2
Tersedia berbagai alat/sarana untuk berolah raga (bola, net, matras,raket,
tromboling, dll).
✘ 3 Sarana tersimpan dan terawat dengan rapi (pengamatan)
78 Kepsek memfasilitasi sarana parkir kendaraan Tersedianya lapangan parkir permanen kendaraan
✘ 1 4
dibuktikan (pengamatan dan wawancara)
✘ 2 Ada rambu parkir Kendaraan
79 Kepsek memfasilitasi sarana aula sekolah Tersedianya aula untuk kegiatan sekolah
✘ 1 4
dibuktikan (pengamatan/wawancara) Aula nyaman/sejuk,
✘ 2
✘ 3
Pencahayaan cukup
✘ 4 Sirkulasi udara lancar (pengamatan/observasi)

80 Kepsek memfasilitasi sarana listrik dibuktikan Daya listrik sekolah sesuai untuk kebutuhan sekolah (Rekening listrik)
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 1 4
80 Kepsek memfasilitasi sarana listrik dibuktikan
2
Pembatas beban arus tidak jatuh ketika beban puncak pemakaian sekolah
✘
(pengamatan dan wawancara)
81 Kepsek memfasilitasi sarana internet Ada fasilitas internet disekolah (bukti pembayaran internet)
✘ 1 4
dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan/wawancara) ✘ 2 Fasilitas telepon aktif sekolah
✘ 3 Internet tidak Lola ketika dipakai bersama sama
7 STANDAR PENGELOLAAN
1. Mencapai, mempertahankan atau 82 kepsek menetapkan program pengelolaan Surat undangan,ke semua pihak tercatat dalam buku ekspedisi
✘ 1 4
meningkatkan Standar sekolah dengan melibatkan semua pihak Noulen rapat, dan berita acara menetapkan program pengelolaan
Pengelolaan terkait dibuktikan adanya (Studi dokumen, ✘ 2 sekolah
✘ 3 Daftar hadir rapat yang menunjukan kehadiran semua unsur terkait,
✘ 4 Dokumentasi rapat(foto-foto/dll)
KTSP/KOSP* yang telah disyahkan,
83 kepsek membuat pedoman pengelolaan ✘ 1 4
sekolah berupa standar operasional (SOP) Kalender pendidikan/akademik,
secara lengkap dibuktikan adanya (Studi ✘ 2
Struktur organisasi sekolah
✘ 4
Pembagian tugas guru,
✘ 5
Pembagian tugas tenaga kependidikan,
✘ 6
Peraturan akademik,
7
Tata tertib,
✘
✘ 8
Kode etik,
✘ 9 Biaya operasional.
Ada keputusan penetapan struktur organisasi sekolah
84 kepsek mengelola struktur organisasi sekolah ✘ 1 4
dibuktikan
Terpampang Struktur orgniasasi sekolah secara lengkap (Struktur sekolah,
✘ 2 srturuktur TU, struktur pustaka, struktur labor, BK, struktur ekskul).
✘ 3
Pengesahan/legalitas sturktur organisasi sekolah
Ada dokumen semua langkah penetapan struktur organisasi sekolah

✘ 4 (surat undangan, notulen rapat, daftar hadir rapat, berita acara rapat
perencanaan struktur organisasi dan sosialisasi struktur organisasi)
Ada bimtek tentang peningkatan dan pengembangan STD Pengelolaan di

✘ 5 sekolah dibuktikan dng adanya laporan lengkap pelaksanaan kegiatan
bimtek STD pengelolaan.
Piagam MoU/kerjasama dengan pihak lain,
85 Kepsek mengelola /melaksanakan program ✘ 1 4
kemitraan dengan masyarakat dan pihak relevan Laporan pelaksanaan kegiatan sesuai isi MoU dengan lampiranya (surat
lainya dibuktikan adanya (Studi dokumen, ✘ 2 undangn kegiatan,
✘ 3 Daftar hadir kegiatan,
✘ 4 Foto-foto kegiatan/video kegiatan .
✘
86 Kepsek melaksanakan Pemetaan mutu/EDS ✘ 1 Pengisian Dapodik tepat waktu 4

dibuktikan adanya (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) 2 Ada rapor mutu setiap akhir tahun
✘
Adanya peningkatan prestasi akademik sekolah setiap tahun berupa
87 Pelaksanaan pengembangan potensi dan sertifikat/Suket, tanda penghargaan lain, dll
peningkatan prestasi akademik sekolah ✘ 1 4
wawancara) 2 Ada daftar prestasi akademik sekolah (sertifikat/Suket dll)
✘
Adanya peningkatan prestasi nonakademik sekolah setiap tahun berupa
88 Kepsek melaksanakan pengembangan potensi sertifikat/Suket, tanda penghargaan lainnya, dll
dan peningkatan prestasi non akademik sekolah ✘ 1 4
wawancara) ✘ 2 Ada daftar prestasi nonakademik sekolah dengan sertifikat/Suket.
89 Kepsek melaksanakan pengelolaan keamanan Ada papan informasi/nomor kontak kawal sekolah aman di sekolah terdiri dari : 3.7647
dan kenyamanan di sekolah dalam rangka kawal
sekolah aman dibuktikan ✘ 1 Polisi (Polres/Polsek),
(pengamatan/wawancara) ✘ 2 Pemadam Kebakaran,
✘ 3 Rumah sakit/dokter/Puskemas,
✘ 4 Petugas ambulance,
✘ 5 BPBNAS/DA (BASARNAS/BASARDA),
✘ 6 Bhabinkamtibmas,
✘ 7 Babinsa,
8 Kadis Pendidikan Prov/kacabdin
✘ 9 Pengawas sekolah,
✘ 10 Kepala sekolah, Wakil kepala sekolah
✘ 11 Komite sekolah
✘ 12 Wali Nagari/Kepala Desa*,
✘ 13 Ketua Pemuda setempat
✘ 14 Keamanan/security sekolah,
✘ 15 Ketua RT, Ketua RW/dusun,
✘ 16 Penjaga sekolah
✘ 17 Mudah terbaca/ diakses oleh semua pihak/publik
90 Kepsek mengelola program literasi sekolah ✘ 1
Ada program literasi sekolah 4
/madrasah, dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) Ada bentuk/jenis kegiatan literasi dalam program literasi seperti
✘ 2
membaca buku, lomba terkait literasi, memajang karya tulis, penghargaan
berkala untuk siswa dalam mengikuti kegiatan literasi , pelatihan literasi.
✘ 3
Ada laporan pelaksanaan kegiatan literasi
4
Dokumentasi berupa foto/video pelaksanaaan gerakan lterasi di sekolah
✘
91 Kepsek mengelola pengembangan kepustakaan Adanya daftar penambahan koleksi buku-buku baru buku paket wajib di
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 1 pustaka setiap tahun 4
wawancara)
✘ 2
Daftar penambahan koleksi buku-buku baru diluar buku paket wajib di
pustaka setiap tahun
92 Kepsek memfasilitasi pengelolaan pelayanan BK Ada laporan setiap semester dari BK tentang pelaksanaan pelayanan BK
siswa dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan ✘ 1 4
dan wawancara) Ada pemetaan potensi akademik PD untuk penjurusan dalam bentuk nama
✘ 2 peserta dan hasil pemetaan ,
Ada pemetaan gaya belajar perkelas PD dalam bentuk hasil pemetaan
✘ 3 gaya belajar setiap kelas.
✘ 4
Ada penyampaian hasil pemetaan gaya belajar ke guru mapel, guru kelas
dan wali kelas di buku ekspedisi internal sekolah.
93 Kepsek mengelola hari-besar nasional ✘ 1
Ada kegiatan perayaan hari besar nasional/ agama : 4
dankeagamaan dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) ✘ 2 SK panitia kegiatan PHBA dan PHBN
✘ 3 Laporan pelaksanaan kegiatan PHBA dan PHBN
4
Dokumentasi pelaksanaan kegiatan PHBA dan PHBN berupa dokumentasi/
✘
foto-foto kegiatan/laporan di media massa/online setiap tahun
94 Kepala Sekolah mengelola dan mengendalikan Ada tindakan /teguran/pernyataan tidak puas/peringatan/sanksi) bagi
serta menerapkan aturan baik aturan akademik ✘ 1 pelanggar aturan akademik GTK : 4
maupun aturan non akademik di sekolah Daftar pendidik yang tidak menyerahkan /terlambat menyerahkan
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 2 perangkat,
wawancara)
✘ 3
Daftar pendidik yang tidak/terlambat menyerahkan nilai harian/rapor
4
Daftar pendidik yang menyerahkan/tidak menyerahkan nilai dan rapor.
✘
✘ 5
Daftar pendidik yang terlambat/tidak hadir
✘ 6
Daftar pembina Ekskul yang membuat dan tidak membuat program dan
laporan .
7
Daftar wakil yang membuat dan tidak membuat program dan laporan
✘
✘ 8
Daftar guru BK yang membuat dan tidak membuat program dan laporan,
Daftar walikelas/guru kelas yang membuat dan tidak membuat jurnal

✘ 9 walikelas/guru kelas
10
Daftar guru piket yang melaksanakan piket dan tidak melaksanakan piket
✘
✘ 11
Pembinaan terhadap pendidik (dokumen catatan pembinaan di buku jurnal
kepala sekolah) setiap tahun .
✘
a. Pengelolaan barang / inventaris 95 Kepsek mengelola barang/inventaris/aset* 1
Pencatatan sesuai buku kalsifikasi barang (KIP A,B,C,D, E ) 4
✘
secara efektif. dibuktikan ada (Studi dokumen, Terisinya secara rutin buku barang inventaris
✘ 3
Terisinya secara rutin buku barang non inventaris
4
Terisinya secara rutin diisi secara rutin setiap tahun .
✘
✘ 5
Terisinya buku penghapusan barang secara rutin 6.ada KIR diperbaharui 6
sekali
96 Kepsek mengelola barang/inventaris/aset* Ada buku/daftar permintaan barang sesuai bidang masing-masing
✘ 1 4
secara efektif dibuktikan (Studi dokumen, Buku pembelian barang
✘ 3
Buku mutasi barang
✘ 4 Buku persediaan barang

✘ 5
Buku induk barang (KIP A,B,C,D,E)
✘ 6 Ada KIR ruang yang diperbarui setiap 6 bulan

97 Kepsek mengelola barang/inventaris/aset* Ada kumpulan/bundel bon permintaan/peminjaman/pemakaian barang
Pelaksanaannya dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 1 inventeris/noniventaris setiap tahun 4
✘ 2
Kumpulan /Bundel peminjaman/pemakaian/permintaan) setiap tahun.
✘ 3
Rekap pemakaian /peminjaman/ permintaan barang setiap tahun.
✘ 4 Di laksanakan secara rutin dan dokumen disusun/disimpan rapi .

98 Kepsek melaporkan pengelolaan Ada laporan pengelolaan sarana prasarana setiap tahun ke pihak terkait
barang/inventaris/aset* kepihak terkait ✘ 1 4
(Dinas/Yayasan)
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan Struktur laporan sesuai struktur dan lengkap dgn lampiran
wawancara) ✘ 2
✘ 3 Tanda terima laporan di buku ekspedisi eksternal
99 Kepsek mengelola SARPRAS secara efektif Ada kesesuaian antara perencanaan pengadaan/pembelian barang
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 1 dengan pembelian/pengadaan barang 4
wawancara) Kesesuaian antara pembelian/pengadaan barang dengan buku inventaris
✘ 2 dan non inventaris penerimaan barang
Kesesuaian antara buku penerimaan/inventaris dan non inventaris
✘ 3 barang dengan pengeluaran/pemakaian barang,
Penggunaan, pengeluaran/pemakaian barang dengan bon peminjaman,
✘ 4 pemakaian/penggunaan barang
5
Kesesuaian ketersediaan barang inventaris dengan penghapusan barang
✘
✘ 6
Dilaksanakan secara rutin setiap tahun
Dokumen usulan penghapusan barang
100 Kepsek mengelola penghapusan barang ✘ 1 4
dibuktikan setiap tahun ada (Studi dokumen, Daftar barang yang dihapuskan,
✘ 3
Berita acara penghapusan barang.
100 Kepsek mengelola penghapusan barang
dibuktikan setiap tahun ada (Studi dokumen,
✘
4
Dokumen penghapusan barang invetaris dari pihak terkait/lembaga asset
✘
negara
✘ 5
Laporan penghapusan barang /inventaris setiap tahun
✘ 6 Dokumentasi kegiatan penghapusan barang (foto/video dll)
101 Kepsek mengelola administrasi sarana prasarana Adanya pelabelan pada setiap sarana prasarana, (tambahan baru)
secara efektif dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 1 barang/inventaris/aset 4
✘ 2 Dilaksanakan secara rutin setiap tahun
102 Kepsek mengelola aset sekolah dalam buku KIT 1
Ada buku induk aset sekolah 4
✘
ABCDE dibuktikan (Studi dokumen, Ada terisi buku induk aset
2
pengamatan dan wawancara) ✘
Daftar penambahan aset / Sarpras, barang/inventaris
✘ 3
4
Dilaksanakan secara rutin setiap tahun
✘
103 Kepsek mengelola pelaporan Sarpras sekolah Ada laporan lengkap pengelolaan sarana prasarana, barang/inventaris
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 1 4
wawancara) Disampaikan kepada pihak terkait (Dinas/yayasan) yang tercatat di buku
✘ 2 ekspedisi eksternal.
✘ 3
Struktur laporan sesuai dengan struktur
✘ 4 Dilaksanakan secara rutin tiap tahun
b. Kearsipan 104 Kepsek mengelola sistem kearsipan semua 1
Copy sertifikat tanah/hibah dll sekolah, 4
✘
dokumen/ surat-surat penting sekolah sesuai Izin operasional/izin pendirian sekolah ,
2
undang-undang kerasipan dibuktikan ada: ✘
Copy sertifikat cakep/penguatan KS
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 3
4
Sertifikat akreditasi periode yang sedang berlaku
✘
5
Surat kerjasama /MoU dgn pihak lain
✘
Penyimpanan arsip sesuai SOP penyimpanan arsip yaitu aman,
✘ 6 terkelempok/terstruktur, mudah diakses (pengamatan lansung) ,
105 Kepsek mengelola sistem kearsipan keuangan ✘ 1

Arsip BKU sekolah , 4
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan Arsip BKU BOS,
wawancara) ✘ 2
✘ 3
Arsip BKU BOP, *
✘ 4
Arsip BKU iuran/SPP Komite, *
5
Arsip buku kas harian,
✘
✘ 6
Arsip buku kas pembantu,
✘ 7
Arsip buku pajak tahun sebelumnya,
Arsip bundel semua bukti pengeluaran/ pembelian/ pengadaan/ kuitansi /
✘ 8 faktur
Arsip Penyampaian laporan kepihak terkait yang terdapat dalam buku
✘ 9 ekspedisi eksternal,
✘ 10
Arsip laporan keuangan
Penyimpanan sesuai SOP penyimpanan arsip yaitu aman,
✘ 11 terkelempok,terstruktur, mudah diakses,
106 Kepsek mengelola sistem kearsipan RKAS Ada kumpulan semua arsip proposal kegiatan selama satu tahun berjalan
sekolah dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 1 4
✘ 2
Arsip dokumen kumpulan Laporan pelaksanaan kegiatan program sekolah
107 Kepsek mengelola sistem kearsipan bidang Ada tersimpanya semua arsip inventaris barang secara lengkap,
✘ 1 4
sarana prasarana secara efektif dibuktikan Penyimpanan sesuai SOP penyimpanan arsip yaitu aman, terkelempok,
(pengamatan dokumen dan wawancara) ✘ 2 terstruktur dan mudah diakses
✘ 3
Tersimpanya semua arsip file personal/pegawai/karyawan secara lengkap,
Penyimpanan file personal sesuai SOP penyimpanan arsip yaitu aman,

✘ 4 terkelempok, terstruktur dan mudah diakses
108 Kepsek mengelola sistem kearsipan bidang Ada file masing-masing personal/pengawai/karyawan sekolah
kepegawaian secara efektif dibuktikan (Studi ✘ 1 4
✘ 2
Tersimpanya semua arsip file personal/pegawai/karyawan secara lengkap,
Penyimpanan file personal sesuai SOP penyimpanan arsip yaitu aman,

✘ 3 terkelempok, terstruktur dan mudah diakses
109 Kepsek mengelola sistem kearsipan kesiswaan Ada penyimpanan bundel arsip kesiswaan setiap tahun
✘ 1 4
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan Bundel foto copy STTB/Ijazah/ SKHU, setiap tahun
wawancara) ✘ 2
✘ 3
Bundel daftar penyerahan STTB, setiap tahun
✘ 4
Buku induk setiap tahun sejak pertama sekolah beroperasi
✘ 5
Buku leger
Buku klaper,
✘ 6
Arsip surat mutasi siswa
✘ 7
✘ 8 Pengisian secara ruitn, tertib dan rapi.
✘ 9
Penyimpanan arsip sesuai dengan ketentuan yaitu aman,
terkelompok/terstruktur, mudah diakses.
c. Administrasi perkantoran 110 Kepsek mengelola sistem adm persuratan ✘ 1
Ada buku tamu umum, terisi secara rutin 4
sekolah dibuktikan (Studi dokumen, Buku tamu pembinaan/khusus terisi secara rutin
✘ 3
Ada buku Notulen rapat, terisi secara rutin
✘ 4
Kumpulan/Buku berita acara rapat,
5
Kumpulan daftar hadir rapat
✘
✘ 6
Buku ekspedisi, tertib dan pengisian berkelanjutan
111 Kepsek mengelola kehadiran GTK sekolah ✘ 1 Absensi GTK 4
wawancara) ✘ 2 Rekap bulanan Absensi GTK
112 Kepsek mengelola sistem adm persuratan ✘ 1
Ada buku agenda surat masuk dan keluar 4
sekolah dibuktikan (Studi dokumen,
112 Kepsek mengelola sistem adm persuratan ✘
sekolah dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) Ada pencatatan dan pengisian lalu lintas surat secara efektif, tertib,
✘ 2 berurutan berdasarkan nomor urut dalam buku agenda surat masuk dan
surat keluar
✘ 3 Dilaksanakan pengisian secara rutin
113 Kepsek mengelola sistem ekspedisi persuratan Ada pencatatan pengantaran surat secara efektif dalam buku ekspedisi
sekolah dalam bentuk penyampaian surat ke ✘ 1 internal untuk surat yang beredar di lingkungan sendiri 4
pihak yang berkepentingan dibuktikan (Studi
dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada pencatatan pengantaran surat secara efektif dalam buku ekspedisi
✘ 2 eknternal untuk surat yang beredar di diluar lngkungan sendiri
114 Kepsek mengelola pencatatan kelulusan PD Ada daftar nama-nama penerima ijazah/STTB setiap tahun,
d. Kesiswaan ✘ 1 4
secara efektif dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) Daftar nama-nama siswa yang melakukan koreksi kesalahan penulisan
✘ 2 STTB siswa sesuai prosedur koreksi dokumen penting setiap tahun
115 Kepsek mengelola PPDB secara efektif Ada proposal PPDB,

✘ 1 4
dibuktikan: (Studi dokumen, pengamatan dan SK Panitia PPPDB,
wawancara) ✘ 2
✘ 3
Daftar hadir rapat panitia PPDB,
✘ 4
Notulen rapat PPDB.
✘ 5
Daftar nama siswa baru yang mendaftar tahap 1 dan tahap 2,
✘ 6
Daftar siswa baru yang diterima tahap 1 dan tahap 2,
✘ 7
Laporan lengkap pelaksanaan PPDB,
✘ 8
SK panitia MPLS,
✘ 9
Program kegiatan MPLS,
✘ 10
Jadwal MPLS,
✘ 11
Daftar hadir kegiatan panitia MPLS.
12
Daftar hadir siswa baru yang mengikuti MPLS
✘
✘ 13
Laporan lengkap pelaksanaan kegiatan pelaksanaan MPLS .
✘ 14 Dokumen disusun rapi setiap tahun

116 Kepsek mengelola ADM kesiswaan dibuktikan Ada pencatatan mutasi PD dalam bentuk papan KOHOR/ buku kohor
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 1 4
terbaru (setiap 6 bulan)
✘ 2 Dokumen KOHOR di printout dan dipampangkan .
✘ 3 Diisi secara rutin/ berkelanjutan setiap 6 bulan/semester
117 Kepsek mengelola ADM kesiswaan dibuktikan Ada buku induk siswa yang terisi sejak pertama kali sekolah
✘ 1 menamatkan/lulus 4
Pengisian pencatatan identitas dam akademik siswa secara lengkap di
✘ 2 duku induk siswa
Diisi secara berkelanjutan dalam buku induk
✘ 3
Koreksi kesalahan pengisian buku induk sesuai dengan prosedur koreksi

✘ 4 dokumen penting
✘ 5 Kumpulan leger yang telah diprintout dari wali kelas
6
Dokumen disusun rapi sesuai prosedur keamanan penyimpanan dokumen
✘
penting sekolah
Ada kumpulan leger setiap kelas
118 Kepsek mengelola ADM hasil penilaian UAS PD ✘ 1 4
pengamatan dan wawancara) ✘ 2 Diisi secara berkelanjutan setiap tahun
119 Kepsek mengelola ADM kehadiran PD secara 1
Ada kumpulan daftar hadir siswa 4
efektif dibuktikan(Studi dokumen, pengamatan ✘
dan wawancara) ✘ 2 Ada Rekap kehadiran siswa

120 Kepsek mengelola ADM data lengkap PD dan ✘ 1 Ada daftar 8355 setiap tahun 4
mutasi secara efektif dibuktikan (Studi
dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada format daftar mutasi siswa setiap tahun (baik terisi kalau ada siswa
✘ 2 yang mutasi maupun tidak ada mutasi)
121 Kepsek mengelola ADM prestasi PD secara Ada daftar prestasi akademik
✘ 1 4
efektif dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) 2
Ada daftar prestasi nonakademik siswa
✘
e. Pengelolaan Pustaka 122 Kepsek mengelola administrasi perpustakaan Ada Sk pengangkatan kepala pustaka dari PYB
✘ 1 4
secara efektif. dibuktikan (Studi dokumen,
pengamatan dan wawancara) 2 Ada program kepala/pengelola perpustakaan
✘
123 Kepsek memfasilitasi pengelolaan administrasi 1

Buku inventaris barang di perpustakaan 4
✘
perpustakaan secara efektif dibuktikan ada terisi Buku pengunjung dan statistiknya
: (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 2
wawancara) 3
Buku peminjaman dan statistiknya
✘
4
Buku pemulangan dan statistiknya
✘
5
Buku induk perpustakaan
✘
6
Diisi secara rutin setiap tahun
✘
✘ 7 KIR pustaka setiap 6 bulan

124 Kepsek memfasilitasi pengelolaan administrasi Ada daftar usulan permintaan barang untuk penambahan barang di
perpustakaan secara efektif dalam pengadaan ✘ 1 pustaka 4
barang di pustaka dibuktikan Daftar usulan penambahan buku perpustakaan rutin
✘ 2
125 1
Ada daftar usulan penghapusan barang-barang di perpustakaan 4
Kepsek memfasilitasi pengelolaan administrasi ✘
perpustakaan secara efektif dalam penghapusan Ada berita acara penghapusan barang-barang di pustaka
barang di pustaka dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 2
3
Dokumentasi penghapusan barang pustaka
✘
Ada program Monev pustaka
126 Kepsek melaksanakan Monev pustaka ✘ 1 4
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan Ada pelaksanaan evaluasi pustaka terhadap pengelola
wawancara) ✘ 2 pustaka/pustakawan
✘
126 Kepsek melaksanakan Monev pustaka
wawancara)
✘ 3
Ada pelaksanaan evalusi pustaka terhadap pengelolaan pustaka
127 Kepsek melaksanakan tindak lanjut Monev Ada aksi tindak lanjut kepsek terhadap hasil evaluasi pustaka berdasarkan
pustaka dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 1 laporan dari pengelola pustaka untuk tahun berikutnya 4
pengamatan dan wawancara) Ada daftar dan dokumen penambahan barang (buku/non buku)
✘ 2
✘ 3
Ada daftar penghapusan barang
Penggantian/penunjukankembali kepala pustaka/pengelola/pustakawan
✘ 4 (kalau ada pengantian) *
5
Tindak lanjut dilakukan secara rutin setiap tahun
✘
128 Kepsek memfasilitasi pelaporan pengelolaan

perpustakaan secara efektif dibuktikan (Studi Ada dokumen laporan lengkap dari pengelola pustaka setiap tahun
4
f. Pengelolaan Labor/ Bengkel/ 129 Kepsek memfasilitasi pengelolaan ADM labor ✘ 1

Ada Sk pengangkatan kepala labor/ bengkel/workshop dari PYB 4
Workshop /bengkel/workshop secara efektif dibuktikan
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 2 Ada program labor/bengkel/workshop dll
130 Kepsek memfasilitasi pengelolaan ADM
labor/bengkel /workshop secara efektif ✘ 1 Terisi buku induk invetaris dan non invetaris labor/bengkel/ workshop. 4
dibuktikan ada :(Studi dokumen, pengamatan Terisi buku kunjungan labor/bengkel /workshop ,
dan wawancara) ✘ 2
3
Ada jadwal kunjungan labor/bengkel /workshop .
✘
Ada buku pemakaian barang invetaris dan non invetaris/bahan habis pakai
✘ 4 labor/bengkel/workshop
✘ 5
Rekap pemakaian labor/bengkel /workshop
✘ 6
Ada buku permintaan barang labor/bengkel /workshop setiap semester
✘ 7
Pengisian buku/dokumen secara rutin setiap tahun
SK pengangkatan/penggantian kepala labor/pengelola labor
131 Kepsek memfasilitasi pelaksanaan pengelolaan ✘ 1 4
laporan pengelolaan labor/bengkel/workshop
secara efektif dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 2
Ada dokumen laporan akhir tahun dari kepala labor tentang pengelolaan
pengamatan dan wawancara) labor /bengkel/workshop
labor/bengkel /workshop
✘ 3
Ada dokumen lampiran lengkap dalam laporan pengelolaan

✘ 4 labor/bengkel/workshop (Terisi format ADM pengelolaan labor/bengkel/
workshop,
8 STANDAR PEMBIAYAAN Ada undangan rapat penyusunan RKT/RKAS/ RKAS
1. Mencapai, mempertahankan atau 132 Kepsek melibatan semua pihak (guru, karyawan, ✘ 1 4
meningkatkan Standar komite dan masyarakat) dalam penyusunan Daftar hadir rapat penyusunan RKT/RKAS,
Pembiayaan anggaran RKT/RKAS/RKAS dibuktikan : (Studi ✘ 2
Notulen rapat penyusunan RKT/RKAS
✘ 4
Berita acara rapat penyusunan RKT/RKAS
1. Mencapai, mempertahankan atau 132 Kepsek melibatan semua pihak (guru, karyawan,
meningkatkan Standar komite dan masyarakat) dalam penyusunan
Pembiayaan anggaran RKT/RKAS/RKAS dibuktikan : (Studi
✘ 5
Dokumentasi rapat penyusunan RKT/RKAS berupa/foto/video/rekaman
suara
Ada bimtek tentang peningkatan dan pengembangan pengelolaan STD
✘ 6 Pembiayaan dibuktikan ada laporan lengkap pelaksanaan kegiatan bimtek
STD pembiayaan di sekolah
133 Kepsek melakukan sosialisasi anggaran Ada undangan rapat sosialisasi RKT/RKAS,
✘ 1 4
keuangan ke semua pihak (guru, karyawan, Daftar hadir rapat sosialisasi RKT/RKAS,
komite dan masyarakat) dalam sosialisasi ✘ 2
anggaran RKT/RKAS/RKAS perubahan 3
Notulen rapat sosialisasi RKT/RKAS
✘
dibuktikan : (Studi dokumen, pengamatan dan
wawancara) ✘ 4
Berita acara rapat sosialisasi RKT/RKAS
✘ 5
Dokumentasi rapat sosialisasi RKT/RKAS berupa/foto/video/rekaman
suara
Adanya rencana pengembangan investasi sarana dan prasarana,
134 Kepsek memiliki Rencana Kerja dan Anggaran ✘ 1 4
(RKAS) yang memuat alokasi anggaran untuk Ada rencana pengembangan pendidik,
investasi yang dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 2
pengamatan dan wawancara) ✘ 3 Ada rencana pengembangan tenaga kependidikan,
✘ 4 Ada modal kerja dalam RKA
Adanya biaya alat tulis sekolah (ATS),
135 kepsek memiliki Rencana Kerja dan Anggaran ✘ 1 4
(RKA) tahun terakhir yang memuat alokasi Adanya biaya bahan dan alat habis pakai (BAHP),
anggaran untuk biaya operasi nonpersonalia ✘ 2
yang mencakup 9 komponen serta 3
Adanya biaya pemeliharaan dan perbaikan ringan,
pengelolaannya, dibuktikan (Studi dokumen ✘
lihat RKAS dan laporan , pengamatan dan 4

Adanya biaya daya dan jasa,
✘
wawancara)
✘ 5 Adanya biaya transportasi/perjalanan dinas, biaya pelaporan.
6
Adanya biaya konsumsi,
✘
✘ 7
Adanya biaya asuransi,
8
Adanya biaya pembinaan siswa/ekstrakurikuler,
✘
✘ 9 Adanya biaya pelaporan

Aturan tentang tata cara pengelolaan pembiayaan,
136 kepsek menyusun standar pengelolaan ✘ 1 4
pembiayaan dibuktikan adanya Aturan tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana
✘ 2
Aturan tentang penyusunan dan pencairan anggaran,
✘ 3
Aturan tentang kewenangan dan tanggjawab kepsek dalam pembelanjaan
✘ 4 anggaran.
5
Aturan tentang pembukuan
✘
✘ 6 Aturan tentang kewajiban dan kewenangan bendahara

137 Kepsek mengelola keuangan secara tranparan RKA dan laporan realisasi RKA terpampang dan mudah diakses oleh publik
dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan ✘ 1 4
wawancara) Informasi publik penggunaan anggaran setiap akhir triwulan tahun
✘ 2 berjalan,
✘ 3 Pencatatan dilakukan secara rutin setiap tahun

✘
wawancara)
✘ 4 Ada unit pelayanan pengaduan pengelolaan keuangan sekolah (P3 M)

138 Kepsek melaksanakan dan mengatur lalu Ada pencatatan semua Uang masuk dan uang keluar dalam buku BKU
lintas/cashflow secara efektif dibuktikan (Studi 1 4
✘
sekolah setiap tahun
✘ 2 Ada buku pembantu kas harian yang diisi secara rutin
✘ 3 Buku pajak terisi secara rutin
✘ 4
Kumpulan SPJ .BOS
✘ 5
Kumpulan SPJ Komite/sumber lainya
139 Kepsek mengelolakan daya serap keuangan
secara efektif dibuktikan (Studi dokumen, Ada analisis daya serap anggaran setiap 6 bulan pada tahun berjalan 4
140 Kepsek mengelola keuangan sesuai dgn RKAS ✘ 1 Ada kesesuain penggunaan anggaran dengan RKAS 4
pengamatan dan wawancara) ✘ 2 Belanja anggaran sesuai dengan aturan juknis
141 Kepsek mengelola keuangan secara efektif Realisasi anggaran sesuai /tidak sesuai* dengan Juknis penggunaan
sesuai dengan aturan/juknis dibuktikan (Studi ✘ 1 4
anggaran setiap triwulan, (lihat laporan pelaksanaan kegiatan)
✘ 2 Pembelanjaan untuk fisik dari dana BOS tidak lebih 20% .
142 Kepsek melakukan pengawasan dalam Ada pemeriksaan oleh atasan langsung (kepsek) dengan catatan/komentar
pengelolaan keuangan secara efektif dibuktikan ✘ 1 yang tertera di BKU sekolah, 4
dilakukan (Studi dokumen, pengamatan dan Ditanda tangani oleh atasan lansung setiap akhir tahap
wawancara) ✘ 2
✘ 3 Pemeriksaan oleh atasan (kepsek) rutin dilakukan .
143 Kepsek mengelola belanja kepegawaian Ada usulan pembayaran honor/tunjangan/insentif dll dalam bentuk daftar
secara efektif dan efisien dibuktikan (Studi ✘ 1 usulan 4
dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada realisasi pembayaran usulan honor/tunjangan/insentif/Tamsil, dll
✘ 2 dalam bentuk ampra yang telah ditanda tangani
✘ 3
Ada copy SK KGB
144 Kepsek mengelola sumbangan pendidikan baik Ada rapat/keputusan komite tentang penerimaan sumbangan/iuran dari
berupa materi maupun dana dari pihak lain (Kalau tidak ada sumbangan dana/iuran dan materi/benda, di
✘ 1 4
masyarakat/pemerintah tahun berjalan yang beri point 1 ) .
dikelola secara: (1) sistematis, (2) transparan, (3)
efisien, (4) akuntabel dibuktikan (Studi ✘ 2
Ada daftar penerimaan sumbangan baik berupa dana maupun benda
dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada terpampang tentang Pengelolaan anggaran/keuangan dan mudah
✘ 3 diakses oleh publik
Ada dokummen laporan lengkap keuangan
145 Kepsek mengelola sistem pelaporan ✘ 1 4
pertanggungjawaban keuangan dan Struktur laporan sesuai struktur
menyampaikannya kepada: (1) pemerintah atau ✘ 2
Ada tanda bukti penerimaan laporan sampai kepemerintah/yayasan di
yayasan, (2) orangtua dibuktikan (Studi buku ekspedisi eksternal.
4
Ada tanda bukti penerimaan laporan ke orang tua siswa/wali di buku
✘
ekspedisi eksternal.
3 Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi.
1 Merencanakan program 146 Kepsek melaksanakan program rencana
pengawasan dan evaluasi evaluasi keterlaksanaan pencapaian program Adanya program monitoring evaluasi/Monev keterlaksanaan dan
sekolah dibuktikan: (Studi dokumen, pencapaian program 4
2 Melaksankan program pengawasan 147 Kepsek melaksanakan program/rencana evaluasi Adanya panduan pengelolaan kegiatan RKS ( 8 standar)
✘ 1 4
keterlaksanaan dan pencapaian program Ada Laporan lengkap pelaksanaan semua kegiatan di RKS sekolah
sekolah 8 SNP yang terukur dibuktikan (Studi ✘ 2
Ada instrumen monev yang telah terisi
✘ 4
Rekap hasil monev
✘ 5 Analisis hasil monev

3 Melaksanakan Evaluasi 148 Kepsek Melaksanakan Evaluasi Pendayagunaan
Pendayagunaan Guru dan Tenaga Guru dan Tenaga Kependidikan Ada perubahan dan penyesuaian Penempatan tugas GTK di sekolah dari
4
Kependidikan tahun yang lalu sesuai dengan peraturan yang berlaku
buku ekspedisi),
4 Mempersiapkan diri untuk 149 Kepsek Mempersiapkan diri untuk Akreditasi
Akreditasi Sekolah Sekolah ✘ 1 4
✘ 2
Notulen rapat yang membicarakan persiapkan diri untuk Akreditasi
Sekolah
✘ 3
Daftar hadir rapat semua pihak yang terlibat
✘ 4 Dokumentasi (foto/video)
✘ 5 Dokumen Persiapan Akreditasi Sekolah
5 Menyusun dan menyampaikan 150 Kepsek Menyusun dan menyampaikan Laporan
Laporan Program Pengawasan dan Program Pengawasan dan Evaluasi Ada laporan pelaksanaan Program kepengawasan dan Evaluasi terhadap
4
Evaluasi sekolah
4 Melaksanakan kepemimpinan Sekolah Adanya undangan rapat penyusunan struktur organisasi sekolah ke
1 Menyusun dan menetapkan 151 Kepsek Menyusun dan menetapkan struktur semua pihak (dalam buku ekspedisi),
struktur organisasi sekolah organisasi sekolah sesuai prosedur ✘ 1 4
Rancangan struktur organisasi sekolah
✘ 2
3
Notulen rapat yang membicarakan rumusan struktur organisasi sekolah
✘
4
✘
2 Menempatkan guru dan atau 152 Kepsek menempatkan sumber daya GTK secara Pembagian tugas semua sumber daya sekolah sesuai dengan latar
tenaga kependidikan dalam SO efektif dan efisien dibuktikan dengan (Studi 1
belakang/bidang kompetensi/jurusan sumber daya (SK pembagian tugas) 4
yang telah ditetapkan. dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘
✘ 2 Ada uraian tupoksi masing-masing sumber daya/GTK

3 Mendelegasikan sebagain tugas 153 Kepsek mendelegasikan sebagain tugas kepada
kepada wakil kepala sekolah yang wakil kepala sekolah yang relevan dengan
relevan dengan bidang tugas bidang tugas dibuktikan dengan ada (Studi Ada uraian tugas wakil kepsek sesuai bidang tugas 4
✘
4 Membuat rencana kerja strategis 154 Kepsek membuat rencana kerja strategis dan ✘ Ada SK tim sistem penjaminan mutu internal/ Tim PMO (Pokja
dan rencana kerja tahunan untuk rencana kerja tahunan untuk pelaksanaan 1 4
Manajemen Operasional)
pelaksanaan peningkatan mutu; peningkatan mutu; dibuktikan dengan ada
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ 2 Ada uraian tugas masing-masing.
3
Laporan pelaksanaan kegiatan Sistem penjaminan mutu internal sekolah
✘ untuk peningkatan mutu
Adanya undangan rapat penetapan angaran sekolah ke semua pihak
5 Membuat keputusan anggaran 155 Kepsek membuat keputusan anggaran sekolah (dalam buku ekspedisi),
sekolah dengan dengan mempertimbangkan masukan guru, ✘ 1 4
mempertimbangkan masukan komite sekolah/Persatuan Orang Tua Murid dan RKA sekolah
guru, komite sekolah/ Persatuan Guru , dan penyelenggara sekolah (khusus bagi ✘ 2
Orang Tua Murid dan Guru , dan swasta) dibuktikan dengan ada (Studi
penyelenggara sekolah (khusus dokumen, pengamatan dan wawancara) 3
Notulen rapat yang membicarakan penetapan angaran sekolah sekolah
✘
bagi swasta)
4
✘
6 Berkomunikasi untuk menciptakan 156 Kepsek berkomunikasi untuk menciptakan
dukungan intensif dari orang tua dukungan intensif dari orang tua peserta didik
peserta didik dan masyarakat; dan masyarakat; dibuktikan dengan ada Wawancara dgn orang PD, guru, TAS, orang tua, dan masyarakat tentang
adanya dukungan intensif dari orang tua peserta didik dan masyarakat; 4
( pengamatan dan wawancara)
7 Melaksanakan program 157 Kepsek melaksanakan program peningkatan Daftar/Dokumen penghargaan terhadap GTK
peningkatan motivasi kerja motivasi kerja pendidik dan tenaga ✘ 1 4
pendidik dan tenaga kependidikan kependidikan dengan menggunakan sistem
dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas prestasi dan sangsi
pemberian penghargaan atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
prestasi dan sangsi atas dibuktikan dengan (Studi dokumen, 2 Daftar/Dokumen pemberian sanksi terhadap GTK
pelanggaran peraturan dan kode pengamatan dan wawancara) ✘
etik;
8 Menciptakan lingkungan 158 Kepsek menciptakan lingkungan pembelajaran
pembelajaran yang efektif bagi yang efektif bagi peserta didik dibuktikan ✘ 1 Pengamatan Kelengkapan sarana dan prasarana pembelajaran 4
peserta didik; dengan ada(pengamatan dan wawancara)
✘ 2 Lingkungan aman , asri, rindang, dan indah
9 Melaksanakan program Partisipatif 159 Kepsek melaksanakan program Partisipatif Keterlibatan guru dalam pelaksanan kurikulum dalam bentuk bimtek
mengenai pelaksanaan kurikulum; mengenai pelaksanaan kurikulum dibuktikan ✘ 1
pengembangan KTSP /kurikulum (daftar hadir kegiatan TPK sekolah ) 4
dengan ada (wawancara dengan responden )
Keterlibatan Tekependik dalam pelaksanan kurikulum dalam bentuk
2 bimtek pengembangan KTSP /kurikulum (daftar hadir kegiatan TPK
✘
sekolah )
3
Keterlibatan pihak eksternal dalam pelaksanaan kurikulum (komite, orang
✘
tua dll)
10 Merencanakan, melaksanakan, dan 160 Kepsek merencanakan, melaksanakan, dan Ada program PKB,
✘ 1 4
tindak lanjut program supervisi tindak lanjut program supervisi guru dan tenaga
guru dan tenaga kependidikan kependidikandi dibuktikan (Studi dokumen, 2
Struktur program PKB sesuai struktur
✘
3
Laporan pelaksanaan PKB oleh semua guru
✘
11 Mengembangkan Program 161 Kepsek mengembangkan Program Keteladanan ✘ 1 Bersikap religius 4

Keteladanan Sikap dan Perilaku Sikap dan Perilaku yang menjaga nama balk
yang menjaga nama balk lembaga, lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan ✘ 2 Berbicara sopan dan santun
profesi, dan kedudukan/jabatan dibuktikan (pengamatan dan wawancara)
✘
11 Mengembangkan Program 161 Kepsek mengembangkan Program Keteladanan
Keteladanan Sikap dan Perilaku Sikap dan Perilaku yang menjaga nama balk
yang menjaga nama balk lembaga, lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan ✘
profesi, dan kedudukan/jabatan dibuktikan (pengamatan dan wawancara) ✘ 3 Berpakaian rapi

✘ 4 Rasional dalam berfikir dan ber ucap
✘ 5 Menghargai orang lain
✘ 6 Berintegritas
12 Menjalin kerja sama dengan orang 162 Kepsek menjalin kerja sama dengan orang tua ✘ 1 Ada MoU dengan berbagai pihak 4
tua peserta didik, masyarakat, dan peserta didik, masyarakat, dan komite sekolah
komite sekolah dibuktikan ada ( Studi dokumen, pengamatan ✘ 2 Ada kegiatan sebagai bentuk tindaklanjut MoU.
dan wawancara)
✘ 3 Ada dokumentasi kegiatan tindak lanjut dari MoU
5 Sistem Informasi Manajemen (SIM) Sekolah

1 Mengelola sistem informasi 163 Kepsek melaksanakan pengelolaan ADM secara 1
Ada fasilitas internet di sekolah 4
✘
manajemen yang memadai untuk efektif dengan penerapan Sistem Informasi Ada website aktif sekolah
mendukung administrasi Manajemen (SIM) dibuktikan (Studi dokumen, ✘ 2
Data website terbaru/update minimal sekali dalam 1 bulan
pendidikan yang efektif, efisien dan pengamatan dan wawancara) ✘ 3
akuntabel;
4
Ada format/konsep semua jenis surat dalam bentuk digital/sofcopy)
✘
✘ 5 Printout beberapa jenis surat sebagai contoh format surat

2 Menyediakan fasilitas informasi 164 Kepsek menyediakan fasilitas sistem ✘ 1
Ada bezeting formasi menggunakan IT 4
yang efisien, efektif dan mudah Pengelolaan ADM ketenagaan/kepegawaian
diakses; dengan menggunakan SIM sekolah dibuktikan 2
Bezeting formasi terbaru dalam bentuk print out dan disyahkan setiap 6
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) ✘ bulan
3
Dalam bentuk aplikasi sederhana/exxel 2 kali dalam satu tahun
✘
Dilaporakan ke pihak terkait yang terdapat di dalam buku ekspedisi

✘
4 eksternal. /bukti lain
165 Kepsek memfasilitasi guru dalam pembelajaran

secara efektif dengan menggunakan SIM sekolah Di atas 90 % guru mengelola pembelajaran dengan menggunakan sarana
dibuktikan (Studi dokumen RPP, pengamatan SIM sekolah : ( Video pembelajaran, excel, Power point, audio-video, 4
dan wawancara) tape recorder,dll)
166 Kepsek memfasilitasi guru dalam mengelola Di atas 90 % pengelolaan penilaian harian guru menggunakan sarana TIK
penilaian dng SIM sekolah dibuktikan (Studi 1
(dalam bentuk aplikasi sederhana/exxel.) (Cek aplikasi pengelohana nilai 4
dokumen, pengamatan dan wawancara): ✘
harian guru )
✘ 2 Pengolahan nilai dengan menggunakan e rapor

167 Kepsek memfasilitasi pembelajaran digital Tersedia sarana sumber belajar daring dengan menggunakan fasilitas
melalui SIM sekolah dibuktikan (Studi 1 4
✘ SIM sekolah serta internet
Ada bimtek tentang pembelajaran digital melalui SIM sekolah dibuktikan
2 adanya laporan lengkap kegiatan bimtek pemanfaatan SIM sekolah untuk
✘
pembelajaran digital
3 Menugaskan seorang guru atau 168 Kepsek melaksanakan pengelolaan Dapodik ✘ 1 Ada SK pengelola Dapodik/operator sekolah setiap tahun 4
tenaga kependidikan untuk dgn menujuk seorang pengelola Dapodik
mengelola data pokok pendidikan sekolah dibuktikan : (Studi dokumen, ✘ 2 Adanya data GTK lengkap terkoneksi di Dapodik
✘ 3 Adanya data PD lengkap terkoneksi di Dapodik
✘
4 Melaporkan data informasi sekolah 169 Kepsek melaksanakan pelaporan ke pihak

yang telah terdokumentasikan terkait dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan
kepada Kemendikbud, dan kepada dan wawancara)
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/ Ada Bukti pelaporan kepihak terkait, Kemdikbudristekdikti, dan kepada
Kabupaten/ Kota sesuai Kepala Dinas Pendidikan Provinsi baik online, maupun offline/cetak 4
kewenangan. printout (Dapodik OK)
5 Memfasilitasi atau 170 Kepsek memfasilitasi atau mengembangkan

mengembangkan Program/ Forum Program/Forum Komunikasi antar warga
Komunikasi antar warga sekolah sekolah yang efisien dan efektif. Ada organisasi komunikasi Antar warga sekolah seperti organisasi
4
yang efisien dan efektif. operator sekolah , dll
JUMLAH SKOR MANAJERIAL 680

B. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1. Kepala sekolah merencanakan, melaksanakan, menganalisis, menindaklanjuti dan melaporkan PKWU
1 Kepsek merencanakan program 171 Kepsek merencanakan PKWU pelaksanaannya Ada program pengembangan kewirausahaan kepala sekolah.
✘ 1 4
pengembangan kewirausahaan; dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan dan
wawancara) ✘ 2
Ada Program monev pengembangan kewirausahaan didalam program
PKWU kepsek,
2 Kepsek melaksanakan program 172 Kepsek melaksanakan program penanaman
pengembangan kewirausahaan: nilai-nilai kewirausahaan di sekolah dibuktikan
(Studi dokumen, pengamatan dan wawancara) Ada kegiatan PKWU yang dikelola di sekolah 4
173 Pelaksanaan pengelolaan usaha PKWU dengan Ada keterlibatan guru, (penetapan dalam SK pengelola)
✘ 1 4
melibatkan semua unsur dibuktikan (Studi Siswa, ((penetapan dalam SK pengelola)
✘ 3
Tenaga kependidikan ((penetapan dalam SK pengelola)
4
Ada dokumentasi/foto/foto/berita media massa/online kegiatan PKWU
✘
sekolah
3 Kepsek menganalisis kesenjangan 174
antara Ketercapaian dan Target Pelaksanaan analisis kesenjangan antara
Program Pengembangan Ketercapaian dan Target Program
Kewirausahaan Pengembangan Kewirausahaan dibuktikan Ada data hasil analisis capaian target pengembangan kewirausahaan 4
4 Menyusun laporan Hasil Evaluasi 175 ✘ 1

Ada program monev PKWU dalam program PKWU Kepsek 4
Program Pengembangan Pelaksanaan laporan hasil evaluasi program Ada instrumen monev/evaluasi PKWU
Kewirausahaan PKWU dibuktikan (Studi dokumen, pengamatan ✘ 2
dan wawancara) ✘ 3 Ada analisis hasil monev pelaksanaan PKWU
✘ 4 Ada tindak lanjut hasil Monev pelaksanaan PKWU
JUMLAH SKOR PKWU 20
C. SUPERVISI
1. Merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan;
✘
1 Kepsek membuat Program 176 Kepsek Merencanakan program supervisi guru ✘ 1
Ada Program supervisi guru setiap tahun 4
supervisi guru dibuktikan ; (Studi dokumen, pengamatan dan Ada SK pelaksanaan supervisi guru.
wawancara) ✘ 2
3
Ada instrumen supervisi guru (terdiri dari : a.instrumen ADM guru b.
✘
instrumen telaah RPP, c. Instrumen pelaksanaan pembelajaran)
✘ 4 Ada jadwal supervisi
2 Kepsek membuat Program 177 Kepsek Merencanakan program supervisi tendik Ada Program supervisi tendik setiap tahun
✘ 1 4
supervisi tekependik dibuktikan ; (Studi dokumen, pengamatan dan Ada SK pelaksanaan supervisi tekependik.
wawancara) ✘ 2
✘ 3 Ada instrumen supervisi tekependik sesuai bidang masing-masing
✘ 4 Ada jadwal supervisi
2. Melaksanakan supervisi GTK
1 Kepsek melaksanakan supervisi 178 Kepsek melaksanakan supervisi terhadap SK tugas pelaksanaan supervisi PTK/GTK,
✘ 1 4
PTK/GTK PTK/GTK dibuktikan : (Studi dokumen, Jadwal supervisi PTK/GTK
3
Kumpulan Instrumen supervisi semua guru dan tekependik yang telah
✘
terisi,
4
Dokumentasi berupa foto/video dll pelaksanaan proses supervisi
✘
terhadap PTK/GTK
✘ 5 Ada rekap hasil pelaksanaan supervisi ptk/gtk
✘ 6 Ada analisis hasil supervisi PTK/GTK
✘ 7 Ada rencana tindaklanjut untuk PKB hasil supervisi PTK/GTK
179 Kepsek melaksanakan pelaporan supervisi
terhadap guru dibuktikan (Studi dokumen, Ada laporan lengkap pelaksanaan supervisi guru
4
3. Melaksanakan supervisi terhadap tenaga kependidikan;

1 Melaksanakan supervisi 180 Kepsek melaksanakan supervisier hadap SK tugas pelaksanaan supervisi tendik
✘ 1 4
Tekependik Tekependik ya:itu wakil , Kepala Pustaka, Jadwal supervisi tendik,
Kepala Labor/Bengkel/Workshop, TAS ✘ 2
dibuktikan ada : (Studi dokumen, pengamatan ✘ 3
Kumpulan dokumen program, instrumen terisi Semua tekependik
dan wawancara)
✘ 4 Ada instrumen supervisi WAKIL Kepsek yang telah terisi
✘ 5 Ada instrumen supervisi kepala Pustaka yang telah, terisi
6
Ada instrumen supervisi kepala labor/Bengkel/Workshop, yang telah
✘
terisi
✘ 7 Ada instrumen supervisi terhadap TAS , yang telah, teisi
✘ 8 Ada Rekap dan hasil analisis supervisi tenaga kependidikan
181 Kepsek melaksanakan pelaporan supervisi
terhadap Tekependik dibuktikan (Studi Ada laporan lengkap pelaksanaan supervisi TEKEPENDIK 4
4. Melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan (termasuk didalamnya rencana tindak lanjut)
4 Menganalisis Kesenjangan antara 182 Kepsek menganalisis Kesenjangan antara
Ketercapaian dan Target Program Ketercapaian dan Target Program Supervisi Guru Ada data hasil analisis kesenjangan antara ketercapaian dan target
program supervisi guru 4
Supervisi Guru
Menganalisis Kesenjangan antara 183 Kepsek menganalisis Kesenjangan antara

Ketercapaian dan Target Program Ketercapaian dan Target Program Supervisi
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan Ada data hasil analisis kesenjangan antara ketercapaian dan target
program supervisi tenaga kependidikan 4
Menyusun Laporan Hasil Evaluasi 184 Kepse menyusun Laporan Hasil Evaluasi Program
Program Supervisi Guru dan Supervisi Guru dan Tenaga Kepedidikan Ada laporan evaluasi supervisi guru, dan tenaga kependidikan serta 4
Tenaga Kepedidikan tindaklanjut
JUMLAH SKOR SUPERVISI 36

D. Pengembangan Keprofesional Berkelanjutan (PKB)
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti diklat fungsional 185 Kepsek mengikuti diklat fungsional dan/atau
dan/atau diklat teknis mulai dari diklat teknis dibuktikan ada (Studi dokumen),
32 sampai 960 jam Salah satu/ dari seluruh diklat Skor 4 : 4 sertifikat/ sesuaikan besaran AK (Ada SPT, Lap. dan Sertifikat)
Lamanya antara 481 s.d 640 jam (6 AK) Skor 3 : 3 sertifikat/ sesuaikan besaran AK (Ada SPT, Lap. dan Sertifikat)
Lamanya antara 181 s.d 480 jam (3 AK) Skor 2 : 2 sertifikat/ sesuaikan besaran AK (Ada SPT, Lap. dan Sertifikat) 4
Lamanya antara 81 s.d 180 jam (2 AK) Skor 1 : 1 sertifikat/ sesuaikan besaran AK (Ada SPT, Lap. dan Sertifikat)
Lamanya antara 30 s.d 80 jam (1 AK) Skor 0 : tidak pernah melaksanakan Pengembangan Diri
2 Melaksanakan kegiatan Kolektif 186 Kepsek melaksanakan lokakarya atau kegiatan

bersama di MKKS, menjadi pembahas/ peserta 1
Surat keterangan/ daftar hadir/ sertifikat/ piagam, dan dokumen lainnya 4
dalam kegiatan ilmiah, dan kegiatan lainnya
✘
yang mendukung keterlibatannya
yang relevan dengan tugas pokok dan fungsinya
✘ 2 Makalah yang ditampilkan (sebagai pembahas/narasumber)
✘ 3 Dokumen dan atau photo kegiatan
✘ 4 Laporan Kegiatan
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Kepsek melaksanakan Publikasi 187 Kepala Sekolah menghasilkan salah satu/
Ilmiah berupa Hasil Penelitian atau beberapa KTI berupa: Salah satu Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berupa: a) Tinjauan ilmiah/
Gagasan Ilmu Bidang Pendidikan a) Tinjauan ilmiah/ Makalah pendidikan ✘ 1 Makalah pendidikan, b) Tulisan ilmiah Populer, c) Artikel Ilmiah, dan atau 4
Formal b) Tulisan ilmiah Populer d) Best Practice/ Gagasan Ilmiah. KTI tersebut memenuhi kriteria APIK.
c) Artikel Ilmiah, dan atau
d) Best Practice/ Gagasan Ilmiah
2
Bukti fisik kelengkapannya mengikuti sistematika penulisan di Buku 4
✘
Pedoman PKB dan Angka Kreditnya tahun 2010
188 Kepsek melaksanakan Publikasi Ilmiah berupa:
PTK (Kolaborasi dengan Guru)/ PTS (studi 1
PTK (Kolaborasi dengan Guru) / PTS. Sistematika penulisannya sesuai 4
dokumen)
✘
dengan Buku 4 Pedoman PKB dan Angka Kreditnya.
PTK (Kolaborasi dengan Guru)/ PTS (studi
dokumen)
2
Telah diseminarkan dengan dokumen yang lengkap seperti: (Undangan,
✘
Daftar Hadir, Notulen, Photo seminar, Penyerahan ke Pustaka, dll).

Buku Teks Pelajaran, Pengayaan dan Pedoman
Guru, seperti: (a) Buku Pelajaran dan Buku Skor 4: Buku Pelajaran atau Buku dalam bidang pendidikan, yang lolos
dalam bidang pendidikan, (baik yang lolos BSNP dan di cetak penerbit ber-ISBN
BSNP/belum atau cetak penerbit yang ber-ISBN/ Skor 3: Buku Pelajaran atau Buku dalam bidang pendidikan, belum lolos
belum. (b) Modul/ Diktat , (c) Karya Terjemahan, BSNP dan di cetak penerbit yang belum ber-ISBN 4
dan (d) Buku Pedoman Guru Skor 2: Karya Terjemahan atau Buku Pedoman Guru
Skor 1: Modul/ Diktat.
Skor 0: tidak pernah melaksanakan Publikasi Ilmiah
3. Menghasilkan Karya Inovatif

1. Kepala sekolah menghasilkan salah 190 Kepsek menghasilkan salah satu Karya Inovatif
satu/ beberapa Karya Inovatif. berupa:
a) Menemukan Teknologi Tepat Guna Menemukan salah satu/ beberapa karya Inovatif berupa: a) Teknologi
b) Menemukan/ Menciptakan karya seni Tepat Guna (Karya Sains/Teknologi), b) Menemukan/ Menciptakan karya
c) Membuat/ memodifikasi alat pelajaran/ ✘ 1 seni, c) Membuat/ memodifikasi alat pelajaran/ peraga/ praktikum, dan 4
peraga/ praktikum atau d) Mengikuti pengembangan penyusunan standar, pedoman soal, dan
d) Mengikuti pengembangan penyusunan sejenisnya. Baik dalam Kategori Komplek maupun Sederhana.
standar, pedoman soal, dan sejenisnya.
Ada Format laporan pembuatan dan penggunaan serta bukti fisik

✘ 2 mempedomani sistematika penulisan di Buku 4 Pedoman PKB dan Angka
Kreditnya .tahun 2010
JUMLAH SKOR PKB 24

E. TUGAS TAMBAHAN dan PENUNJANG
Kepala sekolah (Mengajar, menjadi pengurus/anggota di MKKS dan PGRI atau yang sejenisnya, dan menjadi delegasi dalam bidang pendidikan/kebudayaan
1. Mengajar 191 Kepala sekolah melaksanakan tugas tambahan
mengajar untuk mencukupkan kekurangan ✘ 1 Mengajar (Cek dokumen SK Pembagian Tugas) 4
tenaga pendidik sesuai bidangnya dan/
menggantikan beberapa guru yang berhalangan
mengajar. Menggantikan beberapa guru yang berhalangan hadir (melalui wawancara
2
✘
dengan beberapa guru)
2. Menjadi Pengurus/Anggota dalam 192 Kepala sekolah menjadi Pengurus/ Anggota ✘ 1 Menjadi Pengurus MKKS tingkat Provinsi dan atau Kabupaten/ Kota 4
sebuah organisasi dalam sebuah organisasi profesi atau
Kemasyarakatan (Studi Dokumen, Pengamatan ✘ 2 Menjadi Pengurus PGRI/ Kepramukaan/ IGI/ PGSI/ yang sejenisnya.
dan Wawancara)
✘
3 Menjadi Anggota MKKS/ PGRI/ Kepramukaan/ IGI/ PGSI/ yang sejenisnya.
4
Menjadi Pengurus di masyarakat sebagai (Ketua RT/ RW/ Jorong/
✘
Kepemudaan/ Bamus Nagari, dan atau yang sejenisnya)
3. Memperoleh ijazah, penghargaan 193 Kepala sekolah memperoleh gelar/ijazah,
dan menjadi delegasi dalam bidang penghargaan dan menjadi delegasi dalam 1
Memperoleh (gelar/ijazah) atau (penghargaan/tanda jasa) atau (prestasi 4
pendidikan/kebudayaan bidang pendidikan/kebudayaan ✘
tingkat Kab/Prov/Nas) dan atau penghargaan lainnya yang sejenis.
Memperoleh ijazah, penghargaan 193 Kepala sekolah memperoleh gelar/ijazah,
dan menjadi delegasi dalam bidang penghargaan dan menjadi delegasi dalam
pendidikan/kebudayaan bidang pendidikan/kebudayaan
✘
2
Lulus sebagai Sekolah Penggerak (Proses seleksi ataupun sedang
Implementasi Kurikulum Merdeka Sekolah Penggerak)
✘
3
Sebagai Pengajar Praktik (Proses seleksi, atau sedang dalam proses diklat/
pendampingan CGP)
Menjadi delegasi satuan pendidikannya/ peserta didik untuk mewakili

✘
4 pada tingkat Kab/Kota/Provinsi/ Nasional pada bidang Akademik maupun
Non Akademik.
JUMLAH SKOR TUGAS TAMBAHAN DAN/ PENUNJANG 12
###
###
Rekomendasi
###
###
###
Setelah mencermati capaian
kinerja pada kompetensi ###
Manajerial, tuliskan Rekomendasi
Bapak/Ibu Penilai pada kotak di ###
bawah ini
###
###
L 18 ###
###
Kepala sekolah perlu merumuskan
Visi, Misi, Tujuan dan Indikatornya ###
berdasarkan karakteristik
sekolah…. ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
kinerja pada kompetensi
Pengembangan Kewirausahaan,
tuliskan Rekomendasi Bapak/Ibu ###
Penilai pada kotak di bawah ini
###
###
L 729
###
Kepala sekolah perlu menanamkan ###
nilai-nilai/ jiwa kewirausahaan
kepada peserta didik melalui ###
PBM…
###
###
###
###
###
###
###
Setelah mencermati capaian ###
kinerja pada kompetensi Supervisi
Guru dan Tenaga Kependidikan, ###
tuliskan Rekomendasi Bapak/Ibu
Penilai pada kotak di bawah ini ###
###
###
###
###
L 749 ###
Kepala sekolah perlu ###

melaksanakan laporan dan
evaluasi pelaksanaan supervisi ###
kepada GTK….
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
kinerja Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB) ,
tuliskan Rekomendasi Bapak/Ibu ###
Penilai pada kotak di bawah ini
L 775
Kepala sekolah perlu mengaktifkan
kegiatan MKKS sebagai bagian dari###
Komunitas belajar pada tingkat
Kab/Kota….
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Setelah mencermati capaian kinerja

Tugas Tambahan , tuliskan ###
Rekomendasi Bapak/Ibu Penilai pada
kotak di bawah ini
###
L 794 ###
Kepala sekolah perlu ###
mengembangkan potensi
sekolah….
###
###
###
###
###
###
###
LAPORAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS)
TAHUN 2022
Nama Sekolah:
SLBN 1 SANGIR
Nama Kepala Sekolah:

Dra. Hj. Besty Billar
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III - AROSUKA
Jl. Raya Padang - Solok KM 40 Sukarami - Guguak
SOLOK 27365
IDENTITAS LEMBAGA DAN PENILAI
IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Sekolah : SLBN 1 Sangir
2. NSS : 1234
3. NPSN : 10303367
4. Alamat Sekolah : Sangir
Kabupaten/Kota : Kabupaten Solok Selatan
a. e-mail : solsel_slbn1@yahoo.co.id.
b. website : -
5. Kepala Sekolah
a. Nama : Dra. Hj. Besty Billar
b. NIP : 4567 8910
c. Pangkat, Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
d. Tempat dan Tanggal Lahir : Muaro Labuah, 30 Juni 1967
e. TMT sebagai Kepala Sekolah : 01 Oktober 2016
f. TMT Kepsek di sekolah ini : 02 Januari 2019
PENILAI
Penilai 1
a. Nama : Arlison Sembiring, S.Pd.
b. NIP : 19720323 200501 2 008
c. Pangkat, Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Penilai 2
a. Nama : Sarman, M.Pd
b. NIP : 19680109 199512 1 001
c. Pangkat, Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
PELAKSANAAN PENILAIAN
Tahun Penilaian : 2022
Tanggal Penilaian : 04 November 2022
BERITA ACARA PELAKSANAAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS)
TAHUN 2022
Pada hari ini Jumat, tanggal Empat bulan Nopember tahun Dua ribu dua puluh dua telah dilaksanakan Penilaian Kinerja
Kepala Sekolah (PKKS) mulai pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Dra. Hj. Besty Billar
NIP : 4567 8910
Pangkat, Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b

Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Sungai Penuh KM.8
Pelaksanaan PKKS tersebut meliputi pelaksanaan tugas pokok kepala sekolah dan pelaksanaan Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Kepala Sekolah melalui pemeriksaan dokumen, observasi, kuesioner dan wawancara
dengan warga sekolah dalam rangka verifikasi dan validasi terhadap data dan informasi melalui instrumen PKKS.
PKKS dilakukan oleh Tim Penilai berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah III - Arosuka, Nomor: 800/ 2853 /CDPW.III/XI-2022 tanggal 31 Oktober 2022 dengan tim sebagai berikut:
1 Nama : Arlison Sembiring, S.Pd.

NIP : 19720323 200501 2 008
2 Nama : Sarman, M.Pd
NIP : 19680109 199512 1 001
3 Nama : Dianova, M.Pd. Kons.
NIP : 19760323 200501 2 008
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat berita acara

Yang dinilai,

NIP 4567 8910
Penilai 1 Arlison Sembiring, S.Pd.

Tanda tangan
Penilai 2 Sarman, M.Pd

Tanda tangan
KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH

NIP : 4567 8910
Kehadiran Persentase
No Bulan Pulang Lebih Tanpa Jumlah Tdk
Terlambat Jumlah Konversi
(menit)
Cepat
(menit) (hari)
Keterangan Hadir Tidak Hadir Hadir
(menit) (hari) (hari)
1 Januari 98 4 102 0.27 0 0.27 1.13 98.87
2 Februari 72 20 92 0.25 0 0.25 1.02 98.98
3 Maret 107 71 178 0.47 0 0.47 1.98 98.02
4 April 27 21 48 0.13 0 0.13 0.53 99.47
5 Mei 61 37 98 0.26 0 0.26 1.09 98.91
6 Juni 39 26 65 0.17 0 0.17 0.72 99.28
7 Juli 9 0 9 0.02 0 0.02 0.10 99.90
8 Agustus 21 39 60 0.16 0 0.16 0.67 99.33
9 September 49 27 76 0.20 0 0.20 0.84 99.16
10 Oktober 56 20 76 0.20 0 0.20 0.84 99.16
11 November 21 0 21 0.06 0 0.06 0.23 99.77
12 Desember 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00 100.00
JUMLAH 560 265 825 2.20 0.76
PERSENTASE KEHADIRAN 99.24


NIP. 19680109 199512 1 001 NIP 19720323 200501 2 008
Kepala Sekolah,

NIP 4567 8910
NILAI CAPAIAN DELAPAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN (SNP)
1. DATA KEPALA SEKOLAH

NIP : 4567 8910
Tempat dan Tanggal Lahir : Muaro Labuah, 30 Juni 1967
TMT sebagai Kepala Sekolah : 1 Oktober 2016
TMT Kepsek di sekolah ini : 2 Januari 2019
Pendidikan Terakhir : S.1
2. DATA SEKOLAH
Telp / Fax : 1234
Alamat Sekolah : Jl. Raya Sungai Penuh KM.8
Kecamatan : Sangir
Provinsi : Sumatera Barat
NO CAPAIAN 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN NILAI PREDIKAT

1 Capaian Kualitas Standar Kompetensi Lulusan 100.00 Sangat Baik
2 Capaian Kualitas Standar Isi 100.00 Sangat Baik
3 Capaian Kualitas Standar Proses 100.00 Sangat Baik
4 Capaian Kualitas Standar Penilaian 100.00 Sangat Baik
5 Capaian Kualitas Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 100.00 Sangat Baik
6 Capaian Kualitas Standar Sarana dan Prasarana 100.00 Sangat Baik
7 Capaian Kualitas Standar Pengelolaan 99.88 Sangat Baik
8 Capaian Kualitas Standar Pembiayaan 100.00 Sangat Baik
Jumlah 799.88
Nilai 99.99 Sangat Baik
CAPAIAN KUALITAS STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN SLBN 1 SANGIR
100.02
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
100.00
99.98
99.96
99.94
99.92
99.90
99.88
99.88
99.86
99.84
99.82
a n Isi se
s
ia
n n
an
a an a n
us r ro il a ika ar la ya
ul da id lo bi
a
iL an rP en nd as ge
s S t
nd
a rP pe Pr n m
en s ta
a Ke n Pe Pe
pe
t
ita S nd da r r
al as St
a ga a da da
Ko
m Ku l it s na an an an
r an a ita Te S ar sS
t
s St
da i Ku al an r ita it a
an pa n Ku da al al
St Ca ia kd an
s pa ia
n i di St Ku Ku
ita Ca pa en
d s i an i an
al Ca rP ita pa pa
Ku al Ca Ca
an da Ku
i t an an
pa sS
i
Ca a pa
l it Ca
a
Ku
n
ia
pa
Ca
NILAI CAPAIAN SASARAN DAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH

NIP : 4567 8910
Tempat dan Tanggal Lahir : Muaro Labuah, 30 Juni 1967
TMT Kepsek di sekolah ini : 2 Januari 2019
Pendidikan Terakhir : S.1
2. DATA SEKOLAH
Telp / Fax : 1234
Kecamatan : Sangir
NO SASARAN KERJA NILAI PREDIKAT

1 Manajerial 99.97 Sangat Baik ###
2 Pengembangan Kewirausahaan 100.00 Sangat Baik ###
3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 Sangat Baik ###
4 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 100.00 Sangat Baik ###
5 Pelaksanaan Tugas Tambahan 100.00 Sangat Baik ###
NILAI SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH 99.98 Sangat Baik
NO PERILAKU KERJA NILAI PREDIKAT

1 Orientasi Pelayanan 100.00 Sangat Baik
2 Integritas 100.00 Sangat Baik
3 Komitmen 100.00 Sangat Baik
4 Disiplin 100.00 Sangat Baik
5 Kerjasama 100.00 Sangat Baik
NILAI PERILAKU KERJA 100.00 Sangat Baik


NIP. 19680109 199512 1 001 NIP 19720323 200501 2 008
Mengetahui,
Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka
Solok
Israr A., S.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 19660610 198903 1 010
NILAI KINERJA KEPALA SEKOLAH
Tim Penilai Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka, menerangkan
bahwa:

NIP : 4567 8910
Jabatan : Kepala Sekolah
telah mengikuti Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Tahun 2022 dengan hasil sebagai berikut:
Nilai Sasaran Kerja Kepala Sekolah : 99.98

Nilai Perilaku Kerja Kepala Sekolah : 100.00
Nilai Kehadiran Kepala Sekolah : 99.24
Nilai Kinerja Kepala Sekolah (NKKS) : 99.22
Predikat : Sangat Baik


NIP. 19680109 199512 1 001 NIP. 19720323 200501 2 008
Mengetahui:
Kepala
Solok
Israr A., S.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 19660610 198903 1 010
NKKS = (Nilai SKKS x 60% + Nilai Perilaku Kerja KS x 40%) x (Nilai Kehadiran /100)
NKKS Predikat
91 - 100 Sangat Baik
76 - 90 Baik
61 - 75 Cukup
51 - 60 Kurang
£ 50 Buruk
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nilai Akhir PKKS =
TAHUN 2022
((𝐴𝐾𝐾−𝐴𝐾𝑃𝐾𝐵−𝐴𝐾𝑃) 𝑥
𝑁𝑃𝐾)/4 𝑥 100% 37.19

NIP : 4567 8910
TMT Kepala Sekolah di sekolah ini : 2 Januari 2019
Per
ole
han 2. DATA SEKOLAH
An Nama Sekolah : SLBN 1 Sangir
gka NPSN : 10303367
Kre
dit
per Provinsi : Sumatera Barat
tah
un Hasil Penilaian
No
seb Penilaian Proporsi Nilai
skala 100
aga
i 1 Penilaian Capaian Kerja Kepala Sekolah 99.98 60% 59.99
Ke 2 Nilai Perilaku Kerja Kepala Sekolah 100.00 40% 40.00
pal
Nilai Kinerja Kepala Sekolah 99.99
aPersentase Kehadiran Kepala Sekolah 99.24%
Sek
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝐾𝑆 𝑥 𝑃𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 𝐾𝑒ℎ𝑎𝑑𝑖𝑟𝑎𝑛
ola
99.22

h
Nilai
Sebutan Sangat Baik Persentase Kinerja 125%
(NPK)

Kepala Sekolah yang dinilai, Pengawas Pembina Satuan Pendidikan
Dra. Hj. Besty Billar Dianova, M.Pd. Kons.

NIP. 4567 8910 NIP. 19760323 200501 2 008
Mengetahui:
Kepala
Solok
Israr A., S.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 19660610 198903 1 010
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Arlison Sembiring, S.Pd.
Unit Kerja : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka
Alamat Kantor : Jl. Raya Padang - Solok KM 40 Sukarami - Guguak
Solok
Bertugas sebagai penilai pada,
Nama Sekolah/ Madrasah : SLBN 1 Sangir
Alamat Sekolah/ Madrasah : Jl. Raya Sungai Penuh KM.8
Kabupaten Solok Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas penilaian kinerja kepala sekolah, saya;
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggungjawab serta menjunjung tinggi kejujuran;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan kepala sekolah/madrasah yang
dilakukan penilaian baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak adanya obyektifitas hasil Penilaian
Kinerja Kepala Sekolah;
4. tidak menerima apa pun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga
memengaruhi hasil PKKS; dan

5. mematuhi seluruh aturan yang berlaku dalam Penilaian Kinerja Kepala Sekolah.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab dan apabila saya melanggar
ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 5 di atas saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 4 Nopember 2022

Di Sangir
Ketua Tim Penilai/ Penilai 1
Materai
Rp. 10.000
Arlison Sembiring, S.Pd.

REKOMENDASI
NIP : 4567 8910
Alamat Sekolah : Sangir
Hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah pada penilaian tahun 2022, ditunjukkan dengan diagram berikut:
Orietasi Pelayanan Integritas Komitmen Disiplin Kerjasama
100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
NILAI PERILAKU KERJA
Manajerial Pengembangan Kewirausahaan Supervisi GTK
99,97 100,00 100,00
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Tugas Tambahan
100,00 100,00
NILAI SASARAN KERJA
Berdasarkan hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah pada penilaian tahun 2022, direkomendasikan sebagai
berikut:
1. MANAJERIAL
Rekomendasi :
Kepala sekolah perlu merumuskan Visi, Misi, Tujuan dan Indikatornya berdasarkan karakteristik sekolah….
2. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
Rekomendasi :
Kepala sekolah perlu menanamkan nilai-nilai/ jiwa kewirausahaan kepada peserta didik melalui PBM…
3. SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Rekomendasi :
Kepala sekolah perlu melaksanakan laporan dan evaluasi pelaksanaan supervisi kepada GTK….
4. PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN

Rekomendasi :
Kepala sekolah perlu mengembangkan potensi sekolah….
5. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Rekomendasi :
Kepala sekolah perlu mengaktifkan kegiatan MKKS sebagai bagian dari Komunitas belajar pada tingkat Kab/Kota….
TIM PKKS SLB:
NAMA TANDA TANGAN

Arlison Sembiring, S.Pd.
1. 1.
NIP. 19720323 200501 2 008
Sarman, M.Pd
2. 2.
NIP. 19680109 199512 1 001
Dianova, M.Pd. Kons.
3. 3.
NIP. 19760323 200501 2 008
Mengetahui:
Kepala
Solok
Israr A., S.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 19660610 198903 1 010
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode : Januari - Desember 2022

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ###
1 Nama Israr A., S.Pd. 1 Nama Dra. Hj. Besty Billar ###
2 NIP 19660610 198903 1 010 2 NIP 4567 8910 ###
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
4 Jabatan Kepala Cabang Dinas Pendidikan 4 Jabatan Kepala Sekolah
5 Unit Kerja Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka 5 Unit Kerja SLBN 1 Sangir
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA (Min = 90%)

1 Manajerial
a. Merencanakan program sekolah
b. Mengelola 8 Standar Nasional Pendidikan
- 1 paket 100 12 bulan -
c. Melaksanakana Pengawasan dan Evaluasi
d. Melaksanakan kepemimpinan sekolah; dan
e. Mengelola Sistem Informasi Manajemen Sekolah.
2 Pengembangan kewirausahaan
a. Merencanakan program pengembangan
kewirausahaan; - 1 paket 100 12 bulan -
b. Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan
c. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
3 Supervisi GTK
a. Merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
b. Melaksanakan supervisi guru;
c. Melaksanakan supervisi terhadap tenaga kependidikan;
d. Menindaklanjuti hasil supervisi terhadap Guru dalam rangka peningkatan - 1 paket 100 12 bulan -
profesionalisme Guru;
e. Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan;
- 1 paket 100 12 bulan -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
f. merencanakan dan menindaklanjuti hasil evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan tugas supervisi kepada Guru dan tenaga kependidikan.
4 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
a. Mengikuti diklat fungsional dan/atau diklat teknis:
b. Melaksanakan pengembangan diri (Lokakarya di MKKS, Pembahas dan
0.000 1 paket 100 12 bulan
peserta di kegiatan ilmiah, kegiatan lain sesuai tupoksi kepsek)
c. Melaksanakan publikasi ilmiah
d. Membuat Karya Innovatif
II UNSUR PENUNJANG
a. Memperoleh ijazah tidak linear/mendapat penghargaan
b. Menjadi pengurus MKKS
1 paket 100 12 Bulan -
c. Menjadi pengurus organisasi profesi
d. Melakukan tugas-tugas lain berhubungan dengan pendidikan
Sangir, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Israr A., S.Pd. Dra. Hj. Besty Billar

NIP. 19660610 198903 1 010 NIP. 4567 8910
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s/d 31 Desember 2022

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N persen waktu
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA (Min = 90%)
1 Manajerial ###
a. Merencanakan program sekolah

b. Mengelola 8 Standar Nasional Pendidikan
1 paket 100 12 bulan - 1 paket #REF! 12 bulan - #REF! #REF!
c. Melaksanakana Pengawasan dan Evaluasi
d. Melaksanakan kepemimpinan sekolah; dan
e. Mengelola Sistem Informasi Manajemen Sekolah.
2 Pengembangan kewirausahaan ###
a. Merencanakan program pengembangan
kewirausahaan; 1 paket 100 12 bulan - 1 paket 100.00 12 bulan - 276.00 100.00
b. Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan
c. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
3 Supervisi GTK ###
a. Merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan

b. Melaksanakan supervisi guru;
c. Melaksanakan supervisi terhadap tenaga kependidikan;
1 paket 100 12 bulan - 1 paket #REF! 12 bulan - #REF! #REF!
d. Menindaklanjuti hasil supervisi terhadap Guru dalam rangka
peningkatan profesionalisme Guru;
e. Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan;
f. Merencanakan dan menindaklanjuti hasil evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan tugas supervisi kepada Guru dan tenaga kependidikan.
4 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ###
a. Mengikuti diklat fungsional dan/atau diklat teknis:

b. Melaksanakan pengembangan diri (Lokakarya di MKKS,
Pembahas dan peserta di kegiatan ilmiah, kegiatan lain sesuai tupoksi 1 paket 100 12 bulan - 1 paket 100.00 12 bulan - 276.00 100.00
kepsek)
c. Melaksanakan publikasi ilmiah
d. Membuat Karya Innovatif
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N persen waktu
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
II UNSUR PENUNJANG
a.Memperoleh ijazah tidak linear/mendapat penghargaan ###
b.Menjadi pengurus MKKS

1 paket 100 12 bulan - 1 paket 100.00 12 bulan - 276.00 100.00
c.Menjadi pengurus organisasi profesi
d.Melakukan tugas-tugas lain berhubungan dengan pendidikan
#REF!
###
Nilai Capaian SKP
#REF!

Pejabat Penilai,
Israr A., S.Pd.

NIP. 19660610 198903 1 010
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #REF! x 60% #REF!
1. Orientasi Pelayanan 100 Sangat Baik
2. Integritas 100 Sangat Baik
3. Komitmen 100 Sangat Baik
4. Disiplin 100 Sangat Baik
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 100 Sangat Baik
Jumlah 500
Nilai rata – rata 100 Sangat Baik

Tanggal, ………………….
Nilai Perilaku Kerja 100 x 40% 40.00
#REF!
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
NILAI PRESTASI KERJA
PENILAI ATAS KEBERATAN
#REF!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS PENDIDIKAN PROV. SUMATERA BARAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

SLBN 1 SANGIR BULAN :04 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2022
1. YANG DINILAI
a. N a m a DRA. HJ. BESTY BILLAR
b. N I P 4567 8910

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah
e. Unit Organisasi SLBN 1 Sangir

ISRAR A., S.PD.
NIP. 19660610 198903 1 010
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a ISRAR A., S.PD.

10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19660610 198903 1 010
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka

DRA. HJ. BESTY BILLAR
NIP. 4567 8910
e. Unit Organisasi Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a DRS. H. BARLIUS, M.M.
b. N I P 1966
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV.c

DRS. H. BARLIUS, M.M.
NIP. 1966
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I

PKKS SLB SUMBAR 2022-Rev1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKKS SLB SUMBAR 2022-Rev1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jenjang

IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI K

TAHUN PENILAIAN 2022 SLB

Tanggal Penilaian/Pelaksanaan : 04 November 2022 ###

Tanggal Pelaporan : 15 Desember 2022 ###

Mulai Pukul : 08.00 s/d 16.00 WIB ###

Nomor Surat Tugas : 800/ 2853 /CDPW.III/XI-2022 ###

Tanggal Surat Tugas : 31 Oktober 2022 ###

Instansi : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III - Arosuka ###

Alamat : Jl. Raya Padang - Solok KM 40 Sukarami - Guguak ###

Kode Pos : 27365 ###

Kepala Cabang Dinas Pendidikan : Israr A., S.Pd. ###

Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV/a ###

NIP : 19660610 198903 1 010 ###

A. IDENTITAS LEMBAGA ###

1. Jenjang Pendidikan : SLB ###

2. Nama Sekolah : SLBN 1 Sangir ###

3. NSS : 1234 ###

4. NPSN : 10303367 ###

5. Alamat Sekolah : Jl. Raya Sungai Penuh KM.8 ###

Kecamatan : Sangir ###

Kabupaten/Kota : Kabupaten Solok Selatan ###

Provinsi : Sumatera Barat ###

a. e-mail : solsel_slbn1@yahoo.co.id. ###

6. Kepala Sekolah ###

a. Nama : Dra. Hj. Besty Billar ###

b. NIP : 4567 8910 ###

c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b ###

d. Tempat Lahir : Muaro Labuah ###

e. Tanggal Lahir : 30 Juni 1967 ###

f. TMT sebagai Kepala Sekolah : 01 Oktober 2016 ###

g. TMT Kepsek di sekolah ini : 02 Januari 2019 ###

h. Pendidikan Terakhir : S.1 Muaro Labuah

B. PENGAWAS PEMBINA DAN PENILAI ###

Pengawas Pembina ###

a. Nama Pengawas Pembina : Dianova, M.Pd. Kons. ###

b. NIP : 19760323 200501 2 008 ###

a. Nama : Arlison Sembiring, S.Pd.

d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I

Penilai 2 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II

a. Nama : Sarman, M.Pd Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III

b. NIP : 19680109 199512 1 001 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI

Penilai 3 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI

a. Nama : Dianova, M.Pd. Kons. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI

b. NIP : 19760323 200501 2 008 Tanggal

c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV/a SKP

d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Pengukuran

Nama Kepala Sekolah : Dra. Hj. Besty Billar

Tidak Hadir Persentase

Sangir, 15 Desember 2022

Sarman, M.Pd Arlison Sembiring, S.Pd.

Kepala Sekolah, Penilai 3,

Dra. Hj. Besty Billar Dianova, M.Pd. Kons.

PENILAIAN PRILAKU KERJA KEP

No ASPEK INDIKATOR Guru Guru Guru

Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua

3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan. 4 4 4

Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan

Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta

Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif

Kepala Sekolah menunjukkan