FORM 2/1 - 8 Lampiran 6

PROFIL BUMD JASA AIR MINUM

I. IDENTITAS PERUSAHAAN
A. Nama Perusahaan

B. Alamat Jalan

Kota
Kab./Kota Kode Pos
Telpon #1 Fax.
Telpon #2
Email
Website

C. Dasar Hukum Pendirian

Nomor
Tanggal

Nomor
Tanggal
D. Pemecahan dari PDAM
E. Wilayah Kerja

F. Cabang/Anak Perusahaan
1. Cabang 2. Anak Perusahaan Saham
%
%

F. Pemegang Saham
1. Pemerintah Pusat %
2. Pemerintah Daerah %
………………………………………………………………. %
………………………………………………………………. %
………………………………………………………………. %
3. Swasta Nasional %
………………………………………………………………. %
………………………………………………………………. %
4. Asing %
………………………………………………………………. %
5. Masyarakat %
Total 100 %

II. VISI DAN MISI

A. Visi

B. Misi 1

4
 FORM 2/2 - 8 Lampiran 6

C. Sasaran Stratejik
1

D. Motto

III. STRUKTUR ORGANISASI

URAIAN

Lampirkan copy struktur organisasi perusahaan

IV. MANAJEMEN
A. Direksi
Surat Pengangkatan:

1. Direktur/Direktur Utama
Nama:
Profil:

2. Direktur ………………
Nama:
Profil:

3. Direktur ………………
Nama:
Profil:

4. Direktur ………………
Nama:
Profil:
 FORM 2/3 - 8 Lampiran 6

B. Dewan Pengawas
Surat Pengangkatan:

1. Ketua Dewan Pengawas

Nama:
Profil:

2. Anggota
Nama:
Profil:

3. Anggota
Nama:
Profil:

4. Anggota
Nama:
Profil:

C. Komite-Komite
1. Komite ……………………………………………………
a. Ketua
b. Anggota
c. Anggota

2. Komite ……………………………………………………
a. Ketua
b. Anggota
c. Anggota

D. Satuan Pengawas Intern Ada/Tidak ada

Jumlah SDM orang
E. Personalia Tahun 2013 Tahun 2012
Jumlah karyawan sebanyak orang orang
Komposisi Pendidikan:
- Pascasarjana (S2/S3) orang orang
- Sarjana (S1/DIV) orang orang
- Akademi (D1/D2/D3) orang orang
- Sekolah Menengah orang orang
- Lainnya orang orang

Jumlah orang orang

 FORM 2/4 - 8 Lampiran 6

V. LAPORAN KEUANGAN (TAHUN BUKU 2015, 2014, 2013, 2012, DAN 2011)-lampirkan foto copy-nya
A. Opini Laporan Keuangan PTW/TMP
1. 2015 WTP/WDP/PTW/TMP * diaudit oleh
2. 2014 WTP/WDP/PTW/TMP * diaudit oleh
3. 2013 WTP/WDP/PTW/TMP * diaudit oleh
4. 2012 WTP/WDP/PTW/TMP * diaudit oleh
5. 2011 WTP/WDP/PTW/TMP * diaudit oleh

WTP : Wajar Tampa Pengecualian

WDP : Wajar Deengan Pengecualian

PTW : Pendapat Tidak Wajar

TMP : Tidak Memberikan Pendapat

Catatan: Jika tidak diaudit oleh auditor independen atau belum menyusun laporan keuangan beri alasannya.

B. Neraca
(dalam ribuan rupiah)
PERKIRAAN/AKUN 2015 2014 2013 2012 2011
Aset
1. Aset Lancar
2. Investasi Jangka Panjang
3. Aset Tetap
4. Properti Investasi
5. Aset Lainnya
Jumlah Aset
Kewajiban
1. Kewajiban Lancar
2. Kewajiban Jangka Panjang
3. Kewajiban Lainnya
Jumlah Kewajiban
Ekuitas
1. Penyertaan Pemerintah
2. Modal Hibah
3. Modal
4. Saldo Laba/(Akumulasi Kerugian)
5. Laba (Rugi)
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban & Ekuitas

2015 2014 2013 2012 2011

Penyertaan Pemerintah Pusat Yang Belum
Ditetapkan Statusnya
Penyertaan Pemerintah Daerah Yang Belum
Ditetapkan Statusnya

- Upaya PDAM untuk menuntaskan status Penyertaan Pemerintah yang belum ditetapkan statusnya antara lain :
●
●
- Penyertaan Pemerintah Daerah pada tahun 2013 antara lain berupa :
●
●
- Bagi PDAM yang berekuitas negatif, rencana yang telah dibuat oleh Pemerintah Daerah dan mengelola PDAM untuk
mempertahankan kelangsungan hidup perusahaan antara lain :
●
●
Coret yang tidak perlu
 FORM 2/5 - 8 Lampiran 6

B. Laporan Laba (Rugi)

PERKIRAAN/AKUN 2015 2014 2013 2012 2011
Pendapatan Usaha
- Pendapatan Air
Harga Air
Administrasi
Lainnya
Jumlah Pendapatan Air
- Pendapatan Non Air
- Pendapatan Usaha Lainnya
Jumlah Pendapatan Usaha
Beban Usaha
- Beban Sumber Air
- Beban Pengolahan Air
- Beban Transmisi dan Distribusi
- Beban Umum dan Administrasi
Jumlah Beban Usaha
Laba (Rugi) Usaha
Pendapatan (Beban) Lain-Lain
- Pendapatan Lain-Lain
- Beban Lain-Lain
Laba (Rugi) Sebelum Pajak

- Pajak Penghasilan
- Pajak Tangguhan 
 Laba Setelah Pajak 

Beban Usaha berdasarkan Sifat Beban

PERKIRAAN/AKUN 2015 2014 2013 2012 2011
- Beban Pegawai
- Beban Bahan Kimia
- Beban Pemeliharaan
- Beban Air Baku/Air Curah
- Beban BBM
- Beban Listrik
- Beban Penyusutan
- Beban Lainnya
Jumlah Beban

VI. TINGKAT KESEHATAN DAN KINERJA

2015 2014 2013 2012 2011
1. Capaian Kinerja berdasarkan Kepmendagri
Nomor 47/1999
2. Tingkat Kesehatan berdasarkan indikator BPPSPAM
3. Cakupan Pelayanan Wilayah Administratif (%)
Jumlah Penduduk Wilayah Administratif (orang)
Jumlah Penduduk Terlayani (orang)
4. Cakupan Pelayanan Wilayah Teknis
Jumlah Penduduk Wilayah Teknis (orang)
Jumlah Penduduk Terlayani (orang)

5. Data Pelanggan
a. Pelanggan Domestik
Rumah Tangga:
Kelompok 1
Kelompok 2
Sub Jumlah Pelanggan Domestik
 FORM 2/6 - 8 Lampiran 6

b. Pelanggan Non Domestik

Sosial
Niaga
Industri
Pelabuhan
Sub Jumlah Pelanggan Non Domestik
Jumlah

6. Memenuhi Kualitas Air Minum sesuai Permenkes 492/2010 Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyebab belum memenuhi kualitas air minum

7. Memenuhi Kuantitas 10 m3 sesuai 2015 2014 2013 2012 2011

Permendagri 23/2006 Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyebab belum memenuhi standar kuantitas

8. Memenuhi Kontinuitas 24 jam 2015 2014 2013 2012 2011

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyebab belum memenuhi standar kontinuitas

9. Air Tanpa Rekening 2015 2014 2013 2012 2011

Kapasitas Produksi Terpasang (M3)
Kapasitas Produksi Terpasang Tidak Dimanfaatkan (M3)
Kapasitas Produksi Riil (M3)
Kapasitas Produksi Menganggur (M3)
Jumlah Volume Produksi Riil (M3)
Kehilangan Produksi (M3)
Jumlah Volume Distribusi (M3)
Volume Terjual (M3)
NRW Distribusi (M3)
% NRW Distribusi

Penyebab NRW Distribusi>20%

Upaya menekan NRW Ditribusi

10. Full Cost Recovery 2015 2014 2013 2012 2011

Harga Jual Rata-Rata
Harga Pokok Rata-Rata

11. Sumber Air Baku Air Permukaan (Sungai/Danau/Embung/Waduk),Air Tanah

Potensi sumber air baku Ada/Tidak Ada, yaitu ……………………..
 FORM 2/7 - 8 Lampiran 6

Upaya untuk menjamin ketersediaan air baku

VII. UTANG KEPADA PEMERINTAH PUSAT 2015 2014 2013 2012 2011
Utang Pokok sampai dengan 31 Desember
Utang Non Pokok pada saat restrukturisasi
Pengajuan restrukturisasi Sudah/Belum
Persetujuan restrukturisasi Surat Nomor ………..
Alasan tidak mengajukan restrukturisasi

Pemenuhan Delapan Indikator Business Plan Restrukturisasi 2015 2014 2013 2012 2011
1. Full Cost Recovery *)
2. % Air Tanpa Rekening *)
3. % Cakupan Pelayanan *)
4. Rasio Pegawai *)
5. Jangka Waktu Penagihan Piutang Air *)
6. Laba (Rugi) *)
7. Investasi *)
8. Saldo Kas *)
*) isikan dengan memenuhi/tidak

VIII.KERJA SAMA OPERASI

Nomor Perjanjian Permasalahan Yang Merugikan PDAM

IX IMPLEMENTASI
A. GCG. 1. Apakah telah mempunyai?
a. Pedoman Budaya Perusahaan ..................... Ya/Tidak.
b. Pedoman Perilaku ................. Ya/Tidak.
c. Pedoman CG ............................. Ya/Tidak.
d. Ped. Statement Corporate Intent .......... Ya/Tidak.
e. Audit Charter ............................... Ya/Tidak.
2. Apakah telah dilakukan penilaian GCG .......... Ya/Tidak. Bila ya Skor

B. MANAJEMEN RISIKO
1. Apakah perusahaan mempunyai pedoman kebijakan manajemen risiko? ............................. Ya/Tidak.
2. Apakah perusahaan telah dilakukan asesmen risiko? ................................ ................................................... Ya/Tidak.
3. Apakah perusahaan mempunyai pedoman pengukuran (risk maturity level) Ya/Tidak.
tingkat pemahaman manajemen risiko? ................................................................................................................. Ya/Tidak.
4. Apakah perusahaan telah menerapkan audit berbasis risiko oleh SPI? .................................................................................................
Ya/Tidak.

C. PERFORMANCE
1. Apakah perusahaan telah menyusunan kontrak manajemen ....................................................................... Ya/Tidak.
2. Apakah perusahaan telah menyusun KPI level :....................... Korporat/Individu ..................................... Ya/Tidak.

D. INTERNAL CONTROL
 FORM 2/8 - 8 Lampiran 6

1. Apakah perusahaan telah mempunyai mekanisme pengawasan internal control ? ........................................................... Ya/Tidak.
2. Standar internal control yang digunakan perusahaan? ................................................... Ya/Tidak.

E. TEKNOLOGI INFORMASI
1. Apakah perusahaan telah mempunyai grand design (blue print) TI? ......................................................................................... Ya/Tidak.
2. Apakah tujuan TI telah sejalan dengan tujuan perusahaan? ........................................................ Ya/Tidak.
3. Software apa saja yang dimiliki oleh perusahaan:
a. Operating System: 1) Server Windows NT/2000/2003, Unix, Linux, Novell
2) PC (clint) Windows Me/XP/Vista, Linux

b. Database MsSQL, MySQL, Oracle, DBF, MsAccess,

c. Aplikasi 1. 2.
3. 4.
5. 6.

4. Hardware komputer
- Server unit - PC unit
- Network Cable/WiFi/Broadband
- Internet
5. Apakah telah menerapkan audit TI oleh SPI? ................................................................................... Ya/Tidak.
6. Apakah perusahaan telah menerapkan e-procurement? ............................................................ Ya/Tidak.

F. Fraud Control Plan

1. Apakah perusahaan telah mempunyai mekanisme/SOP FCP Ya/Tidak.
2. Apakah perusahaan telah mengimplementasikan FCP? Ya/Tidak.

G. LAINNYA
1. Apakah perusahaan telah menyusun Rencana Jangka Panjang? ............................................................. Ya/Tidak.
2. Apakah perusahaan telah menyusun RKAP? ................................................................... Ya/Tidak.
3. Telah mempunyai SOP seluruh kegiatan operasi perusahaan? ............................................................................................. Ya/Tidak.
4. Apakah perusahaan telah mempunyai pedoman pengadaan barang dan jasa? .............................................................................. Ya/Tidak.

X. KERJASAMA DENGAN BPKP (dalam dua tahun terakhir)

Audit Tujuan
No Uraian Asistensi Evaluasi Audit Kinerja Lainnya
Tertentu
1. Audit Kinerja
2. Audit Tujuan Tertentu
3. Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
4. Manajemen Kas
5. Good Corporate Governance (GCG)
6. Key Performance Indicators (KPI)
7. Corporate Plan
8. Unit Cost
9. Penyusunan Laporan Keuangan
10. Sistem Informasi Akuntansi
11. Manajemen Risiko
12. Internal Control
13. Fraud Control Plan