LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

PUSKESMAS :
KECAMATAN : BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Σ Kasus DBD Abatisasi Selektif
Fogging
Fokus Pemantauan
Strata Epidemiologi Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Tidak Σ Kasus Σ
Dirawat Yang Ruma Rumah Sekolah Berkala PJB
dirawat dlakuka h yang

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
Σ

Jentik Positif

Jentik Positif
epedem yang massa Rumah Jentik
iologi Fokus difogg l

Diperiksa

Diperiksa
E S P B P M P M yang Positi

Jumlah

Jumlah
ing diperik f
sa

PUSKESMAS

Sisa bulan
Bahan lalu (kg) Diterima (kg) Dipakai (kg)
1. Abate Mengetahui ………………………, …………..20……
2. .............. Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..
E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah ……………………………………….. ……………………………………
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

1A
2B
3C
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PUSKESMAS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

1A
2B
3C
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis )
S ( Sporadis )
P ( Potensial )
B ( Bebas )
: Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
: Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
: Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
: Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PUSKESMAS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PUSKESMAS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan lalu (kg) Diterima (kg) Dipakai (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A
B
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO Desa / Kelurahan penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

A - - - - - - - - - - - -
B - - - - - - - - - - - -
C - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - -
PUSKESMAS - - - - - - - - - - - -

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BE

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Σ Kasus DBD
Fogging
Fokus
Strata Epidemiologi Σ
Tidak Σ Kasus
Dirawat Yang Ruma
dirawat dlakuka h yang
n
NO BULAN penyeli Σ difogg
ing
Σ hRuma
di kan
epedem yang massa
iologi Fokus difogg l
E S P B P M P M
ing

1 JANUARI - - - - - - - - - - - -
2 FEBRUARI - - - - - - - - - - - -
3 MARET - - - - - - - - - - - -
4 APRIL - - - - - - - - - - - -
5 MEI - - - - - - - - - - - -
6 JUNI - - - - - - - - - - - -
7 JULI - - - - - - - - - - - -
8 AGUSTUS - - - - - - - - - - - -
9 SEPTEMBER - - - - - - - - - - - -
10 OKTOBER - - - - - - - - - - - -
11 NOVEMBER - - - - - - - - - - - -
12 DESEMBER - - - - - - - - - - - -
PUSKESMAS
- - - - - - - - - - - -

Sisa bulan
Bahan Diterima (kg) Dipakai (kg)
lalu (kg)
1. Abate
2. ..............

E ( Endemis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
S ( Sporadis ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir, terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
P ( Potensial ) : Desa yang dalam tiga tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya padat
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah yang lain dan presentase rumah
yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5 %
B ( Bebas ) : Desa yang tidak pernah ada penderita DBD selama tiga tahun terkhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5 %
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

BULAN : ..............................

Σ Temu Karya Desa/Kelurahan

Abatisasi Selektif
Pemantauan
Jentik

Σ Penyuluhan Kelompok
Rumah Sekolah Berkala PJB

Σ Kader Yang aktif

Σ Pemutaran Film
Σ
Jentik Positif

Jentik Positif
Rumah Jentik
Diperiksa

Diperiksa

yang Positi
Jumlah

Jumlah

diperik f
sa

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

Mengetahui ………………………, …………..20……

Kepala UPTD Puskesmas Programer P2. DBD
………………………………..

……………………………………….. ……………………………………
 Σ Rumah Jentik
yang ABJ BERDASARKAN BULAN PUSKESMA
diperiksa Positif
1

1 JANUARI - -
2 FEBRUARI - -
3 MARET - -
4 APRIL - -
1
5 MEI - -
6 JUNI - -
7 JULI - -
8 AGUSTUS - -
9 SEPTEMBER - -
-
10 OKTOBER - - I RI T
RI
L EI NI LI S
AR A E M JU JU TU
11 NOVEMBER - - N U RU AR AP US
JA B M
FE AG
12 DESEMBER - - RUMAH YANG DIPERIKSA JENTI
PUSKESMAS - -
RKAN BULAN PUSKESMAS .........TAHUN 2018

EI NI LI S R R R R
M JU JU TU BE BE BE BE
US EM KTO EM EM
AG PT O V
DE
S
SE NO
RUMAH YANG DIPERIKSA JENTIK POSITIF
 VALISASI DATA KASUS DBD/DSS TRIWULAN ……………………..
PUSKESMAS …………………………………………… TAHUN 20….

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES TOAL ABJ (%)
NO DESA / KELURAHAN
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M TRI I TRI II TRI III TRI IV

PUSKESMAS