Anda di halaman 1dari 1

Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SMP Negeri 2 Penyinggahan


Alamat Lengkap : Jalan Sanjaya, Kampung Minta
Kecamatan Penyinggahan, Kutai Barat
Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Kutai Barat
Bendaharawan/Pembuat :
Daftar Gaji
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : IRMAWATI, S. Pd.
2. N I P : 19890810 201903 2 014
3. Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda (III.a)
4. T.m.t. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat tanggal lahir : Muara Pahu, 10 Agustus 1989
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. A g a m a : Islam
8. Alamat Lengkap : Sebelang RT. 3, Kec. Muara Pahu
9. T.m.t. Calon Pegawai : Capeg
10. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp 1.965.360
14. Jabatan Struktural/Fungsi : Guru IPA Ahli Pertama SMPN 2 Penyinggahan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung: 2 Orang
16. SK. terakhir yang dimiliki : Nomor : 813.2.3/077/BKPPD-TU.P/II/2019
Tanggal : 28 Februari 2019
17. Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 bulan
18. Masa kerja Keseluruhan : 0 Tahun 09 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah
SMPN 2 PENYINGGAHAN Pegawai yang bersangkutan,

SAMSUL BAHRI, S.Pd IRMAWATI, S. Pd


NIP. 19820213 201001 1 008 NIP. 19890810 201903 2 014

Anda mungkin juga menyukai