PENGURUS

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

Nomor : 003 / IPSI-PLLW/XI/2021

Lampiran : 1 ( Satu ) Bundel
Perihal : Undangan dan Informasi Penataran Pelatih dan Wasit Juri Pencak Silat

Kepada Yth,
Bapak /Ibu Ketua Cabang Perguruan
Pencak Silat Se- Kabupaten Pelalawan
Di Tempat .

Salam Pencak Silat,

Dengan Hormat Teriring salam dalam do’a semoga Bapak dalam perlindungannya Allah SWT serta dapat
melaksanakan segala aktifitas sebagaimana mestinya, Amin. Sehubungan dengan akan diadakan Penataran
Pelatih dan Wasit Juri Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan, maka kami panitia mengundang kepada seluruh
perguruan pencak silat yang tergabung dalam IPSI Kabupaten Pelalawan untuk dapat mengirimkan anggotanya
sebanyak 1 (satu) orang untuk Pelatih dan 1 (satu) orang Wasit Juri yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat s/d Sabtu

Tanggal : 10 s/d 11 Juni 2021
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : GOR TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI
Alamat : Pangkalan Kerinci

Adapun mengenai peserta yang ditanggung oleh Pengkab IPSI Pelalawan hanya 2 (dua) orang dari setiap
perguruan yang terdaftar di PENGKAB IPSI PELALAWAN, Apabila dimasing-masing perguruan ingin
menambah kuota peserta penataran maka dibebankan biaya administrasi dan biaya akomodasi sebesar Rp.
750.000,- per orang untuk peserta penataran pelatih ataupun wasit juri.

Pendaftaran dimulai dari tanggal 1 November s/d 20 November 2021 dengan melampirkan surat mandat dari
perguruan masing-masing khusus 2 (dua) orang yang ditanggung oleh Pengkab IPSI Pelalawan.

Contac person :
0852 7409 8678 M. Yusrizal Lubis ( Wasit Juri )
0852 72311650 Setyoko ( Wasit Juri )
0823 2501 1450 Asrudi ( Pelatih )

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Kerinci, 1 November 2021

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
(IPSI) KABUPATEN PELALAWAN

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM

HENDRI JERMAN SALAJA SAMSUDIN LINDU AJI

 PERGURUAN
IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA
“KERA SAKTI”
CABANG PELALAWAN

AKTA NOTARIS : HARI SUBAGYO,SH NOMOR : 01.TANGGAL 05 APRIL 2001 PENGESAHAN

PENGADILAN NEGERI NOMOR :3/Pend.445/2001 tanggal:10 april 2001
Sekretariat : Jl. Lintas Timur Ukui SP.I Ds. Bukit Gajah Jlr. 5 (0822 46694879)
Email : ikspiPelalawan@gmai/.com

SURAT MANDAT

NO :……/SM/IKS.PI/PLL/XII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISTAM PRIYANTO, S.PdI

Jabatan : Ketua Cabang Perguruan IKS. PI Kera Sakti Kabupaten Pelalawan

Alamat : Desa Bukit Gajah, Ukui, Kabupaten Pelalawan
Dengan ini memberikan mandate kepada :

NO NAMA ALAMAT PESERTA

1 DEDY RIZALDY DESA MAKMUR, SP 6. PKL. KERINCI (Undangan) PENATARAN
WASIT JURI
2 MIFTAH ADIYATMA DESA KAMPUNG BARU, UKUI (Undangan) PENATARAN
PELATIH
3 GUNTORO PKL. KERINCI KOTA (Biaya Mandiri) PENATARAN
PELATIH
4 WAHYUDI DESA MAKMUR, SP 6. PKL. KERINCI (Biaya Mandiri) PENATARAN
PELATIH
5 DONI TATA UKUI PENATARAN
PELATIH
6 IMAM YULHENDRIK UKUI PENATARAN
PELATIH
7 RYSKY NABABA PKL. LESUNG PENATARAN
PELATIH

Untuk mengikuti kegiatan penataran Wasit Juri dan Pelatih Pencak Silat Se Kabupaten Pelalawan yang
akan digelar pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021di GOR TENGKU PANGERAN Pangkalan Kerinci.
Demikian surat mandat ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Ketua Cabang,

MISTAM PRIYANTO, S.PdI

 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : DEDY RIZALDY
TTL : Pkl. Kerinci, 7 Mei 1979
Alamat : Desa Makmur, Pkl. Kerinci, Kabupaten Pelalawan

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Penataran Wasit Juri )* Pencak Silat se Kabupaten
Pelalawan yang diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11
Desember 2021 di GOR TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

DEDY RIZALDY
 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : MIFTAH ADIYATMA
TTL : Purwodadi, 20 Mei 1990
Alamat : Desa Kampung Baru, Ukui, Kabupaten Pelalawan

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Pelatih )* Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan yang
diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021 di GOR
TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

MIFTAH ADIYATMA
 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : GUNTORO
TTL : Rokan Hulu, 25 April 1998
Alamat : Pl. Kerinci Kota, Kabupaten Pelalawan

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Pelatih )* Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan yang
diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021 di GOR
TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

GUNTORO
 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : WAHYUDI
TTL : Pkl. Kerinci, 30 Maret 1996
Alamat : Desa Makmur, Sp 6. Pkl. Kerinci

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Pelatih )* Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan yang
diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021 di GOR
TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

WAHYUDI
 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : DONI TATA
TTL : Silo Bonto, 26 Februari 2006
Alamat : Jl. PLN Ukui 1, Ukui

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Pelatih )* Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan yang
diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021 di GOR
TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

DONI TATA
 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : IMAM YULHENDRIK
TTL : Air Molek, 14 Juli 2003
Alamat : Ukui

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Pelatih )* Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan yang
diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021 di GOR
TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

IMAM YULHENDRIK
 PENGURUS
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN PELALAWAN
Sekretariat : Jln. Jambu No. 04 Pangkalan Kerinci HP. 0812 6843 1975

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : RYSKY NABABA
TTL : Bogor, 15 Desember 2002
Alamat : Km. 40, Pangkalan Lesung

Mendaftarkan diri untuk mengikuti penataran ( Pelatih )* Pencak Silat se Kabupaten Pelalawan yang
diselenggarakan oleh IPSI PENGKAB PELALAWAN pada tanggal 10 s/d 11 Desember 2021 di GOR
TENGKU PANGERAN PANGKALAN KERINCI.

Pangkalan Kerinci, 3 Desember 2021

Pendaftar,

RYSKY NABABA