PERMOHONAN PERMINTAAN DATA UNTUK POKJA

MFK

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 13 1. Program Budaya Keselamatan
2. menyelenggarakan pendidikandan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit, BUKTI :
a) Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya
keselamatan
b) penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
c) penyediaan system pelaporan bila ada insiden terkait
budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
3. Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan (misal: IT untuk system pelaporan,
perpustakaan budaya keselamatan)
4. Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak
diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) Kerahasiaan
b) Sederhana (user friendly)
c) Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
5. Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan
perbaikan berdasarkan
hasil survey
6. Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya keselamatan
2. TKRS 14 1. Regulasi tentang Program manajemen risiko
2. Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan
profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
a) Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan
b) Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit
3. TKRS 7 1. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan
pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan  bencana Alam
a) Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan)
b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk
penambahan SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan
fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt
berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
KPS

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 6 1. Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen
2. Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak berupa:
a) Proses kredensial
b) Penetapan SK dan RKK
3. Bukti pimpinan melakukan inspensi/supervise kepatuhan
layanan kontrak
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,rumah
sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.
a) batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum
kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk
penghentian sepihak)
b) RS mempunyai daftar vendor lainnya.
5. Penetapan dalam kontrak tentang:
a) data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan
b) Respons RS jika persyaratan atau ekspetasi mutu tidak
terpenuhi.
6. Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang
dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
2. Tkrs 8 1. Regulasi:
a) Penetapan Komite Medik
b) Penetapan Komite Keperawatan
c) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
2. Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup:
a) komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) kode etik profesi
d) Mutu pelayanan pasien
3. Program Kerja
a) Komite Medik
b) Komite Keperawatan
c) Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain
3. TKRS 11 1. Bukti indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik
profesional berkelanjutan (On going Professional Practice
Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut.
2. Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja
para perawat, diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP
b)
3. Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja
tenaga kesehatan lainnya,diukur di unit tersebut.
4. TKRS 7 1. Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan,
penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg
dilengkapi dengan data & info mutu & dampak thd
keselamatan
 2. Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.

PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK) DAN KOMITE ETIK

NO ELEMEN PENILAIAN PERMINTAAN

1. TKRS EP 15 1. Regulasi tentang penetapan Penanggung Jawab program
penelitian (Komite Etik Penelitian) dan dilengkapi dengan
uraian tugasnya
2. Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di
RS
3. Regulasi tentang :
a) Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian
b) Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti
4. Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses :
a) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian
b) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko, serta
alternative pengobatan lainnya
5. Jika dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak) ada bukti
dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga tentang
mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
6. Bukti dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab
penelitian terhadap seluruh penelitian di RS tiap tahun
7. Bukti program mutu RS ada kegiatan monev terhadap
kegiatan penelitian (hasil pemantauan dan evaluasi berkala)
1. TKRS 12 1. Regulasi penetapan Komite Etik
2. Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikat (mengacu Kodersi)
3. Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
4. Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikat
PMKP

NO ELEMEN PENILAIAN TKRS DATA

1. TKRS EP 4 1. Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS
2. Bukti Laporan pelaksanaan Program PMKP kepada Pemililk/
representasi pemilik
3. Bukti rapat memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi (undangan,
materi rapat, absensi dan notulen)
4. Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan program
PMKP
5. Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi sistem
manajemen data elektronik di RS
6. Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (TOR, Materi, Presensi,Pre&post test,
sertifikat)
7. Regulsi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. TKRS EP 5 1. Bukti dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas
RS mencakup:
a) Sasaran keselamatan pasien meliputi 6 SKP
b) Pelayann klinis prioritas
c) Tujuan strategis rumah sakit
d) Perbaikan sistem
e) Manajemen risiko (dari FMEA) atau dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
2. Dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
RS dg menggunakan kriteria prioritas dilengkapi dengan daftar
peserta yang terlibat, meliputi:
a) Masalah yang paling banyak di RS
b) Jumlah yang banyak (high volume)
c) Proses berisiko tinggi (high process)
d) Ketidakpuasan pasien
e) Kemudahan dalam pengukuran
f) Ktentuan pemerintah / persyaratan
g) Sesuai dengan tujuan strategis rs
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience)
3. Bukti dokumen kajian dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator mutu prioritas RS dan
indikator mutu prioritas unit.
3. TKRS EP 6 1. Penetapan dalam kontrak, mengenai :
a) Data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan
b) Respons RS jika persyratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi
2. Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang
dikontrak oleh pimpinan klinis dan non klinis
4. TKRS EP 8 1. Regulasi penetapan komite mutu keselamatan pasien
 2. Bukti komite mutu keselamatan pasien melaksanakan
tanggung jawanya mencakup:
a) Komunikasi yang efektif
b) Kebijakan, pedoman, prosedur dan protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis an dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) Kode etik profesi
d) Mutu pelayanan pasien
3. Regulasi Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain
5. TKRS EP 10 1. Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis dan
non klinis
2. Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP-RS di unit klinis
dan non klinis termasuk semua layanan kontrak
3. Bukti kepala unit/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit
untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya
4. Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru (bila sudah
dapat dipertahankan dlm waktu 1 th)
6. TKRS 14 1. Regulasi tentang Program manajemen risiko
2. Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan
profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
a) Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan
b) Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 5 1. Bukti dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas
RS mencakup:
a) Sasaran keselamatan pasien meliputi 6 SKP
b) Pelayann klinis prioritas
c) Tujuan strategis rumah sakit
d) Perbaikan sistem
e) Manajemen risiko (dari FMEA) atau dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
2. Dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
RS dg menggunakan kriteria prioritas dilengkapi dengan daftar
peserta yang terlibat, meliputi:
a) Masalah yang paling banyak di RS
b) Jumlah yang banyak (high volume)
c) Proses berisiko tinggi (high process)
d) Ketidakpuasan pasien
e) Kemudahan dalam pengukuran
f) Ketentuan pemerintah / persyaratan
g) Sesuai dengan tujuan strategis rs
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience)
3. Bukti dokumen kajian dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator mutu prioritas RS dan
 indikator mutu prioritas unit.
PPI

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 14 c) Regulasi tentang Program manajemen risiko
d) Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas
penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan:
a) Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan
b) Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit

MRM& SIM RS

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 7 1. Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM)
c) Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesahatn (TIK)
d) Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)

KOMUNIKASI EDUKASI (KE)

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 3.1 1. Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial,
intranet, surat edaran, pengumuman, paging system, code
system, dan lainnya)
2. Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
antara lain berupa:
a) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan
antar unit
b) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
c) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien
dan keluarga
d) CPPT
e) Form serah terima
Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar
hadir dan notulen
3. Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf
PKPO

NO ELEMEN PENILAIAN DATA

1. TKRS 7.1 1. Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan,
perbekalan medis, sertaperalatan medis disertai bagan alur
rantai perbekalannya.
2. Regulasi
a) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur
rantaiperbekalan dan
b) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.
3. Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
4. Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau distributor
bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu.

KOMITE KOMITE

N ELEMEN PENILAIAN DATA

O
1. 1. Regulasi penetapan komite mutu keselamatan pasien
2. Bukti komite mutu keselamatan pasien melaksanakan tanggung
jawanya mencakup:
a) Komunikasi yang efektif
b) Kebijakan, pedoman, prosedur dan protokol, tata hubungan kerja,
alur klinis an dokumen lain yang mengatur layanan
3. Regulasi
a) Program Kerja Komite Medis
b) Program Kerja Komite Keperawatan
c) Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain

PERMINTAAN DATA UNTUK KARU

N ELEMEN PENILAIAN DATA

O
1. TKRS 9 1. Regulasi tentang penetapoan kepala unit kerja sesuai dg kualifiasi
dlm persyaratan jabatan (SK SPT)
2. a. Pedoman Pengorganisasian Unit
b. Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di Unit
3. Regulasi tentang program kerja unit (termasuk kegiatan peningkatan
mutu keselamatan pasien dan manajemen risiko)
4. Bukti kepala unit kerja mengusulkan sumber daya, mencakup:
a) Ruangan, peralatan medis, TI dan sumber daya lain
b) Mekanisme menanggapi kondisi jika kekurangan tenaga
5. Unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi baik:
 a) Bukti rapat dalam unit
b) Bukti rapat antar unit
KOMITE ETIK

N ELEMEN PENILAIAN DATA

O
1 TKRS 12 1. Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
2. Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
3.

GLOBAL, GATAU KE SIAPA

NO TKRS EP DATA
1. TKRS 1 1. Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik / dewan pengawas oleh
pemilik
2. Regulasi tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
3. Representasi pemilik/ dewas dievaluasi oleh pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan
4. Regulasi tentang penetapan visi misi rs
2. TKRS 2 1. Regulasi kualifikasi direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yg berlaku
2. Bukti direktur menjalankan operasional rs
3. Bukti penilaian kinerja direktur oleh pemilik/dewas setiap tahun
3. TKRS 3 1. Regulasi penetapan pimpinan rs dan kepala unit sesuai dg persyaratan
jabatan dan uraian tugasnya
2. Bukti pimpinan bertanggung jawab melaksanakan misi :
a) Laporan bulanan dan tahunan
b) Supervise kepatuhan staf terhadap regulasi RS
3. Bukti rapat pimpinan RS bersama dg kepala unit merencankan jenis
pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yg dilayani rs (UMAN)
4. Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan
proses menerima masukan
4. TKRS 7 1. Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam membuat
keputusanpembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan
data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan
2. Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannyadan menggunakan
data tersebut untuk  mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber daya.