Form Borang Snakebite
Form Borang Snakebite
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
JL. Sajira Kp. Sajira Desa. Sajira Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak
1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Kebangsaan
5. Tanggal Kejadian
6. Waktu Kejadian
7. Lokasi Kejadian
area tersebut
Perawat Jaga
Dokter Pemeriksa
( )