Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
JL. Sajira Kp. Sajira Desa. Sajira Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak

Provinsi Banten 42371

FORM KEJADIAN SNAKEBITE

N DETAIL KEJADIAN SNAKEBITE

1. Nama

2. Usia

3. Jenis Kelamin

4. Kebangsaan

5. Tanggal Kejadian

6. Waktu Kejadian

7. Lokasi Kejadian

8. Alamat Lokasi Kejadian

9. Aktivitas Saat Kejadian

10. Mekanisme Kejadian

11. Jumlah Gigitan / Patukan

12. Bagian Tubuh yang Terkena

13. Apa yang dilakukan pada

area tersebut

Perawat Jaga

Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai