FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI MAKANAN JAJANAN

1. Nama Makanan Jajanan :

2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :

4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 Ya/Tidak
2. Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan sejenisnya 1 Ya/Tidak
3. Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku kotor 1 Ya/Tidak
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai penutup kepala 1 Ya/Tidak
5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup kepala 1 Ya/Tidak
6. Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan luka lainnya 1 Ya/Tidak
7. Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani makanan 1 Ya/Tidak
8. Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek telinga dan 1 Ya/Tidak
merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan menggunakan
1. sabun dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak 1 Ya/Tidak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan tertutup/terlindung
2. dari pencemaran 1 Ya/Tidak
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 Ya/Tidak

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

1. Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber yang memenuhi 1 Ya/Tidak
syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan air mentah untuk
2. diminum 1 Ya/Tidak
3. Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar dan dicuci 1 Ya/Tidak
terlebih dahulu
Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa (lihat tanggal
4. kadaluarsa) 1 Ya/Tidak
Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang dilarang
5. (rhodamin B, Boraks, formalin dll) 1 Ya/Tidak
6. Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis, pewarna, 1 Ya/Tidak
penyedap dll)

D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/Tidak
2. Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
3. Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 Ya/Tidak
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 Ya/Tidak
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 Ya/Tidak

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 Ya/Tidak
2. Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai (ember bersih 1 Ya/Tidak
dan air bersih)

1
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
 3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 Ya/Tidak
4. Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak berceceran 1 Ya/Tidak

TOTAL 27

Rencana Tindak Lanjut:

..............................., .............................................
Petugas:

1.
2.
2