1/1

RUMAH SAKIT UMUM INDAH BAGAN BATU RM/IGD/SGP/2019

Jl. Jenderal Sudirman KM. 2 Telp. (0765) 552008 – FAX (0765) 552208
Email. rsu.indah@yahoo.com Bagan Batu - RIAU

Nama Pasien :____________________________

SKRINING GIZI PASIEN No Rekam Medis :
Tanggal lahir :____________________________
Jenis Kelamin : Lk Pr
( Mohon Diisi Atau Tempelkan Stiker Jika Ada)

DIAGNOSA MEDIS :

Antopometri : BB Sekarang (kg)

Rumus IMT =
BB = __________________ (kg) TB(m)²

TB = __________________ (cm)
LLA = __________________ (cm) Index Massa Tubuh (IMT) =

JAWABAN
No PERTANYAAN
Ya (Skor = 1) Tidak (Skor = 0)
1 Apakah IMT < 20,5 kg/m3 atau LLA < 25 cm

2 Apakah pasien kehilangan BB atau merasa pakaian

semakin longgar terutama dalam kurun waktu 3 (tiga)
bulan terakhir
3 Apakah asupan makan pasien menurun dalam waktu 1
(satu) minggu terakhir ?
4 Apakah pasien dengan penyakit berat dan atau
membutuhkan terapi gizi

JUMLAH SKOR
KESIMPULAN :
Skor = 0 : Tidak berisiko Malnutrisi dilakukan skrining ulang 3 – 6 bulan kemudian
Skor ≥ 1 : Risiko Malnutrisi perlu perencanaan gizi secara dini
Rujuk ahli gizi : Ya
Tidak

Tanggal : ________________________________________________________________
Waktu : ________________________________________________________________
Petugas : ________________________________________________________________
TandaTangan : ________________________________________________________________