Survei Reguler2022!09!20 RSIbudanAnakAnugerah DRG - rimaFebriantiZulkarnaen MARS MH CPHR FISQua

drg.
Rima Febrianti Zulkarnaen, MARS, MH, CPHR, FISQua - RS Ibu dan Anak Anugerah
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
PKPO 1 1 10
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker

memiliki izin dan kompeten, serta telah
2 melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan 10
memastikan kepatuhan terhadap peraturan
perundang- undangan.
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem

3 pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat 10
yang dilakukan setiap tahun.
Rumah sakit memiliki sumber informasi obat
4 untuk semua staf yang terlibat dalam 10
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan

PKPO 2 1 10
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan

2 terhadap formularium baik dari persediaan 10
maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
3 10
berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan

4 evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan 10
sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk
5 10
memastikan proses berjalan sesuai peraturan
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan

benar dan aman dalam kondisi yang sesuai
PKPO 3 1 10
untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan
di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan

2 dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan 10
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara

rutin oleh apoteker untuk memastikan
3 10
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk
peracikan obat diberi label secara akurat yang
4 10
terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus

PKPO 3.1 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan 10
risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2 TDD
radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol
3 TDD
penelitian.
4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai 10

stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
5 peraturan perundang-undangan dan pedoman 10
terkait.
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam dalam hal
PKPO 3.2 1 penyimpanan, pemantauan, penggantian karena 10
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

2 emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan 5
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use

PKPO 3.3 1 dattercantum pada label obat. 10
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan

2 10
farmasi dan BMHP substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,

BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
3 5
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
recall.
4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan 10

sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
PKPO 4 1 pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum 10
pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di
2 10
rekam medis.
PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 10

Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap 10
dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
3 khusus seperti emergensi, automatic stop 5
order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
4 rekam medis pasien dan menyertai pasien 10
ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien
5 10
disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing

PKPO 5 1 yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit 10
sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

2 non steril kompeten. 10

3 steril non sitostatika terlatih dan kompeten. 0
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika

4 TDD
terlatih dan kompeten
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar
5 praktik kefarmasian. 10
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam

6 bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat 10
inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
7 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, 10
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
PKPO 5.1 1 10
berwenang serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum
2 10
diserahkan.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
PKPO 6 1 dan berwenang dengan pembatasan yang 10
ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diberikan kepada pasien minimal meliputi: 10
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk
3 10
obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
4 10
diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa
PKPO 6.1 1 pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan 10
penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada
2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara 10
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat
3 10
secara mandiri sesuai edukasi.
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat
PKPO 7 1 10
secara kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta analisis
2 10
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan
PKPO 7.1 1 meminimalkan risiko kesalahan penggunaan 10
obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan

kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
2 dan tepat waktu yang merupakan bagian 10
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

mencegah dan menurunkan kesalahan obat
3 10
dalam meningkatkan mutu proses penggunaan
obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait
4 10
kesalahan obat (medication error).
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
PKPO 8 1 10
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim

PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun
2 program pengendalian resistansi antimikroba 10
dan bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja

3 10
sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan
4 dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan 10
tujuan.
Memiliki telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara berkala dan
5 10
kepada Kementerian Kesehatan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan antimikroba di
PKPO 8.1 1 0
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah menyusun dan

mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah
2 5
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

3 dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui 10
efektivitas indikator keberhasilan program.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Terapkan tata laksana obat emergensi untuk
Tersedia SPO, tetapi belum dibuktikan tata meningkatkan ketepatan dan kecepatan
laksana obat emergensi utk meningkatkan pemberian obat, seperti : loket khusus IGD,
ketepatan dan kecepatan pemberian obat memprioritaskan pelayanan obat utk pasien
emergensii
Terapkan proses recall obat, BMHP dan implan

Tersedia SPO, tetapi belum ada pasien atau
yang meliputi identifikasi, penarikan, dan
kejadian recall
pengembalian produk yang di-recall.
Laksanakan proses untuk mengelola resep
SPO ada, tetapi belum ada bukti pelaksanaan
karena pasien dengan kriteria tersebut tidak ada khusus seperti emergensi, automatic stop
order, tapering,

Apoteker belum pelatihan dispensing aseptik steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
Rumah sakit telah melaksanakan dan
mengembangkan penatagunaan antimikroba di
Bukti pelaksanaan belum dapat ditunjukkan
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

PPAB sdh ada, tetapi PPK belum dapat panduan praktik klinis (PPK), berdasarkan kajian
ditunjukkan ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional.
Pengingat Capaian PKPO
93.10%
drg. Rima Febrianti Zulkarnaen, MARS, MH, CPHR, FISQua - RS Ibu dan Anak Anugerah

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
MFK 1 1 10
yang meliputi poin a) hingga j) pada gambaran
umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai 10
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan
3 10
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK yang memiliki
MFK 2 1 kompetensi dan pengalaman dalam melakukan 10
pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
2 10
(MFK) yang meliputi poin a) hingga j) dalam
maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
3 10
meliputi poin a) hingga g) dalam maksud dan
tujuan serta melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
4 yang berada di lingkungan rumah sakit 10
meliputi poin a) hingga e) dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

MFK 3 1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) 10
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program

2 Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam 10
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
3 10
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) 10
bulan kepada pimpinan rumah sakit.
MFK 4 1 keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi 10
poin a) hingga e) pada maksud dan tujuan.

secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
2 10
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.

3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah 10
sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan 10
kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses
MFK 5 1 pengelolaan B3 meliputi poin a hingga h pada 10
maksud dan tujuan.

secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
2 10
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
3 washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan 10
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau

4 10
memperagakan penanganan tumpahan B3.

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
5 10
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah

MFK 5.1 1 B3 sesuai poin a) hingga k) pada maksud dan 10
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara

2 mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang 10
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai

3 10
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)
MFK 6 1 hingga i) dalam maksud dan tujuan setiap 10
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

2 kebakaran yang meliputi poin a) hingga f) pada 10
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
3 melakukan pemantauan larangan merokok di 10
seluruh area rumah sakit.
4 10
proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf

memahami proses proteksi kebakaran
5 termasuk melakukan pelatihan penggunaan 10
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
6 secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di 5
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
MFK 7 1 rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud 10
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

2 yang kompeten dalam pengelolaan dan 10
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.

peralatan medik secara proaktif setiap tahun
3 10
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
4 10
pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
5 10
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden

6 keselamatan pasien terkait peralatan medis 0
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MFK 8 1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin 10
a)-e) dalam maksud dan tujuan.

sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
2 proaktif setiap tahun yang didokumentasikan 10
dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi

MFK 8.1 1 sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap 10
tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
2 diinspeksi secara berkala berdasarkan 10
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah 10
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah 10
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
5 10
diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
MFK 8.2 1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin 10
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 10
hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
3 10
dalam seminggu.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
4 kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi 10
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

5 bersih cadangan dalam keadaan 10
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
MFK 8.2.1 1 sering bila diharuskan oleh peraturan 10
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 10
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
3 10
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
4 bahan bakar untuk sumber listrik 10
cadangan/alternatif yang mencukupi.
MFK 8.3 1 sekurang- kurangnya meliputi poin a) hingga d) 10
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
2 10
evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan 10
didokumentasikan.
MFK 9 1 bencana yang meliputi poin a) hingga h) pada 10
maksud dan tujuan di atas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam analisis
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
2 Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan 10
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat program pengelolaan

bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
3 0
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi

4 penanggulangan bencana (disaster drill) 10
minimal setahun sekali termasuk debriefing.

memperagakan prosedur dan peran mereka
5 10
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area

6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi 10
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
MFK 10 1 10
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
di maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko

2 prakontruksi (PCRbila ada rencana kontruksi, 10
renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
3 10
selama pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan 10
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
MFK 11 1 terkait keselamatan setiap tahun dan dapat 10
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

2 terkait keamanan setiap tahun dan dapat 10

terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
3 10
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.

terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
4 10
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFk)
5 terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat 10

6 terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat 10

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
7 10
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
8 peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana 10
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
1) Inventarisasi ada
2) pemeriksaan dan pemeliharaan berkala ada sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
3) uji coba sistem peringatan dini belum
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
dilakukan
perundang- undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah melaporkan insiden

Belum ditunjukkan IKP terkait peralatan medis keselamatan pasien terkait peralatan medis
Buat program pengelolaan bencana di rumah
Risiko tertinggi di HVA yaitu Kebakaran, tetapi
sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan
program penvgelolaan bencana tidak
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
berdasarkan HVA tersebut setiap tahun.
Pengingat Capaian MFK
96.53%

Direktur telah menetapkan regulasi terkait
KPS 1 1 Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f 10
pada gambaran umum.
Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
2 10
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang- undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin
3 10
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
4 10
yang diakui sesuai peraturan perundang-
undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas

5 penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. 0
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6 0
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai

KPS 2 1 10
dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)
hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
2 uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan 10
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait

proses rekrutmen, evaluasi kompetensi
KPS 3 1 10
kandidat calon staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi

2 poin a) hingga c) dimaksud dan tujuan secara 10
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan
KPS 4 1 menerapkan proses untuk menyesuaikan 10
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai

2 bekerja oleh kepala unit di mana PPA tersebut 5
ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai
3 5
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
menerapkan proses untuk menyesuaikan
KPS 5 1 10
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

2 saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala 10
unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
3 10
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan

KPS 6 1 dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai 10
dengan kebijakan rumah sakit.
File kepegawaian mencakup poin a) hingga g)
2 5
sesuai maksud dan tujuan.

KPS 7 1 orientasi bagi staf baru di rumah sakit. 10
Tenaga kesehatan baru telah diberikan

2 5
orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

3 10
umum dan orientasi khusus.
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

4 trainee dan sukarelawan telah diberikan 10
orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan

pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
KPS 8 1 10
informasi, mencakup a) hingga h) dalam
maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

2 berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi 10
pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
3 diberikan kepada staf rumah sakit baik internal 10
maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran, sarana dan prasarana yang memadai
4 bagi semua staf untuk mendapat kesempatan 10
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
KPS 8.1 1 10
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

2 yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan 10
hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan
tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
3 program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 10
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program

KPS 9 1 10
kesehatan dan keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf

2 mencakup setidaknya a) hingga h) yang 5
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
3 10
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
4 10
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
5 staf yang terpapar penyakit infeksi serta 10
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
6 tempat kerja (workplace violence) dan 10
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
7 TDD
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan

internal tenaga medis (medical staf bylaws)
KPS 10 1 10
yang mengatur proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
2 untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata 10
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri di rumah sakit secara seragam

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
3 TDD
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa.
Setiap tenaga medis yang memberikan

4 pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani 10
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
5 10
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

sumber yang mengeluarkan apabila tenaga
6 TDD
medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
KPS 10.1 1 dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan 10
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis
2 5
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumbernya.
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
3 supervisor yang ditunjuk serta TDD
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medik
KPS 11 1 termasuk kewenangan tambahan dengan 10
mempertimbangan poin a) hingga j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis 10
dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 TDD
sumber utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis anggota tenaga medis dalam
4 bentuk cetak atau elektronik (softcopy) 10
atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap tenaga medis hanya memberikan

5 pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang 10
diberikan kepadanya.

menerapkan proses penilaian kinerja untuk
KPS 12 1 evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, 5
etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga)
2 area umum 1) hingga 3) dalam maksud dan 10
tujuan.
Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga
3 medis dalam pencapaian target indikator mutu 5
yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
4 atas bukti, jika memungkinkan dilakukan 10
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
kepala kelompok tenaga medis, Subkomite
5 5
Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial
tenaga medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
6 tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara TDD
adil (just culture) berdasarkan hasil analisis
terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan tenaga medis, temuan
7 tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga TDD
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
tempat tenaga medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
KPS 13 1 10
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap

2 tenaga medis untuk semua kredensial yang 10
perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
3 diverifikasi dari sumber TDD
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
menerapkan proses kredensial yang efektif
KPS 14 1 10
terhadap tenaga perawat meliputi poin a)
hingga c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
perawat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 10
pendidikan/ pelatihan yang seragam.
4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang 10

dipelihara pada setiap tenaga perawat.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
5 memastikan bahwa kredensial perawat kontrak 10
lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian
KPS 15 1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil 10
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan
2 Klinis tenaga perawat sesuai dengan peraturan 10
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik menggunakan
KPS 16 1 10
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
2 dalam pencapaian target indikator mutu yang 10
diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
3 dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan 10
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

4 kajian, tindakan yang diambil, dan setiap 10
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.

menerapkan proses kredensial yang efektif
KPS 17 1 10
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a) hingga c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 10
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara
4 10
dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian

kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
KPS 18 1 10
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar
atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

2 klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai 10
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
KPS 19 1 10
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya

meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
2 10
perannya dalam pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
3 dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan TDD
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
4 dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga TDD
kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
Lakukan perencanaan staf termasuk membahas

Belum ditemukan bukti dokumen terkait
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf, mulai
perencanaan staf termasuk membahas pengajuan dari unit kerja ke SDM kemudian
penugasan dan rotasi
persetujuan Direktur.
Belum ditunjukkan bukti dokumen proses

Lakukan evaluasi proses pemantauan efektifitas
pemantauan efektivitas perencanaan staf dan
perencanaan staf dan pembaruannya
pembaruannya
Telusur file kepegawaian :

1) 3/3 Dokter tidak ada evaluasi mulai bekerja Lengkapi evaluasi kinerja pada saat PPA mulai
2) 2/3 Nakes lain ada evaluasi mulai bekerja bekerja
3) 2/3 Perawat ada evaluasi mulai bekerja
Telusur file kepegawaian :

1) 3/3 Dokter tidak ada evaluasi tahunan Lengkapi evaluasi kinerja tahunan PPA sesuai
2) 3/3 Nakes lain ada evaluasi tahunan uraian tugas
3) 2/3 Perawat ada evaluasi tahunan
Dari file kepegawaian, 10 dari 13 file Rapikan seluruh file kepegawaian mencakup a)
kepegawaian mencakup poin a) s.d g) s.d g)
utk orientasi khusus cek di pedoman

pengorganisasian unit2
1) Orientasi khusus belum ada bukti di file

kepegawaian. Dari hasil wawancara, seluruh
sample menyatakan ada orientasi khusus 1) Orientasi khusus dibuatkan bukti
pelaksanaannya
2) Program mutu belum ada di materi orientasi,
2) Masukkan materi peningkatan mutu pada
sementara di program/ pedoman ada.
3) Bukti orientasi umum ada da seluruh sample orientasi umum
menyatakan sudah menerima orientasi umum,
tetapi tidak mencakup peningkatan mutu
Bukti pelaksanaannya dari a) s/d h) :
a) Skrining kesehatan awal
b)Tindakan mengendalikan pajanan berbahaya Lakukan program K3RS lainnya dan lengkapi
e) Diklat terkait ISKP dengan bukti pelaksanaannya
g) Vaksinasi/ imunisasi, MCU berkala
h) Pengelolaan kesehatan mentasl saat pandemi
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
Dari telusur file kepegawaian, 2 dari 3 dokter mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis
SPK/ RKK nya keluar setelah SIP diterbitkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumbernya.
Tetapkan dan terapkan proses penilaian kinerja

dari file kepegawaian dr.spesialis, 2 dari 3 DPJP untuk evaluasi mutu praktik profesional
ada OPPE berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis
Penilaian OPPE meliputi peran tenaga medis
Dari file kepegawaian, 3 dari 5 dokter tidak ada dalam pencapaian target indikator mutu yg
OPPE diukur di unit tempatnya bekerja
Lakukan pemantauan kinerja tenaga medis

sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok
tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite
Medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di
dalam file kredensial tenaga medis tersebut
Dari file kepegawaian, 3 dari 5 dokter tidak ada
OPPE. OPPE belum dilakukan berkala.
Pengingat Capaian KPS
90.85%
TKRS 1 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih

dan ditetapkan oleh Pemilik. 10
Tanggung jawab dan wewenang representasi

2 pemilik meliputi poin a) sampai h) dengan yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
sakit. 10
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan. 0
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik. 10
TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang- undangan yang berlaku. 10
Direktur menjalankan operasional rumah sakit

2 sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai i) dengan
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya. 10
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

3 telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan. 10
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan

TKRS 3 1 kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya. 10
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

2 melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan. 10
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. 10
Rumah sakit memberikan informasi tentang
4 pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya. 10
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

TKRS 3.1 1 terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu. 10
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

2 komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan. 10
3 Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan

visi, misi, tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. 10
Direktur dan Pimpinan rumah sakit

TKRS 4 1 berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

2 proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit 10
Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP termasuk
3 memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif. 10
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 10
Direktur dan pimpinan rumah sakit

menggunakan data yang tersedia (data
TKRS 5 1 basedalam menetapkan indikator prioritas
rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)
sampai dengan f) dalam maksud dan tujuan. 10
2 Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan. 10
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

3 dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit. 10
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

TKRS 6 1 terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak. 10
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
sakit. 10
3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

layanan kontrak sesuai kebutuhan 10
4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien 10
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
5 frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi. 0
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
6 memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

TKRS 7 1 informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru. 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

2 informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf. 10
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya. 5
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

4 dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK) 10
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

5 dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. 10
Pimpinan rumah sakit memantau hasil

6 keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya. 10
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

TKRS 7.1 1 perbekalan medis, serta peralatan medis yang
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya. 10
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling

2 berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut. 10
3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu. 5
4 Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau

distributor bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. 10
TKRS 8 1 Terdapat struktur organisasi Komite Medik,

Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur sesuai
peraturan perundang- undangan yang berlaku. 10
2 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite

Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan. 5
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
3 Komite Medik, Komite Keperawatan, dan
Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur. 10
TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi

dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. 10
Kepala unit kerja menyusun pedoman
2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. 10
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang

3 termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun. 10
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
4 medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga. 10
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar
unit layanan. 10
TKRS 10 1
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya 5
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

2 pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya. 10
3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam unitnya, 10
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

4 perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun. TDD
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para
TKRS 11 1 dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unit tersebut. 5
Penilaian kinerja para perawat dalam

2 memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. 0
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

3 memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. 0
TKRS 12 1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik

rumah sakit. 10
Komite Etik telah menyusun kode etik rumah

2 sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
Direktur. 10
Komite Etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
3 serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit. 10
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

4 pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik. 10
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program

TKRS 13 1 Budaya Keselamatan yang mencakup poin
sampai dengan dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel
dan transparan. 10
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

2 pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
3 daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
4 yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
bagi staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya. 0
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

5 untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit. 5
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil
6 (just culturterhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut. 10
Direktur dan pimpinan rumah sakit

TKRS 14 1 berpartisipasi dan menetapkan program
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
tujuan. 10
Direktur memantau penyusunan daftar risiko
2 yang diprioritaskan menjadi profil risiko di
tingkat rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung

TKRS 15 1 jawab program penelitian di dalam rumah sakit
yang memastikan semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. TDD
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
2 kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit. TDD
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi

fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
3 melakukan penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti. TDD
Terdapat proses yang memastikan bahwa

seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
4
(informed consent) untuk melakukan penelitian,
tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya. TDD
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit
5 memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian. TDD
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian

6 dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu)
tahun sekali. TDD
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian

7 dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit. TDD
Tidak ditemukan bukti dokumen representasi Representasi Pemilik dievaluasi oleh Pemilik
Pemilik dievaluasi oleh Pemilik setiap tahun setiap tahun dan hasilnya didokumentasikan
Dalam MoU yang disajikan, belum ada
penetapan tentang : Dalam perpanjangan atau review kontrak
1) Data mutu yang harus dilaporkan disertai sebaiknya ditambahkan indikator mutu yang
frekuensi dan mekanisme pelaporan akan dipantau dan bagaimana konsekuensinya
2) Respon RS jika persyaratan atau ekspektasi jika mutu tersebut tidak dapat dipenuhi oleh
mutu tidak terpenuhi. vendor
sudah ada contoh utk bed, Belum ada
rekomendasi organisasi profesi thdp pembelian
GEA EKG di IGD, contoh yg disajikan pada EP Berikan rekomendasi organisasi profesi
sebelumnya. terhadap pembelian alat medis
Tidak ditemukan bukti dokumen proses

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan Jika ditemukan kasus, siapkan bukti dokumen
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak proses pelacakan retrospektif terhadap
atau palsu, dikarenakan belum ada kasus yang perbekalan yang diduga tidak stabil,
terjadi. SPO sudah ada terkontaminasi, rusak atau palsu
Libatkan Komite (selain fungsi Kredensial)

dengan bukti rapat, dalam tanggung jawabnya
Dalam hasil wawancara 6 unit, 6/6 tidak dalam hal komunikasi efektif, penyusunan
menjelaskan peran Komite dalam hal selain kebijakan, SPO, penanganan etik profesi,
kredensial pemantauan mutu pelayanan pasien
Saat wawancara ditemukan :
1) Beberapa INM diambil di Unit, seperti
Pelaporan Nilai Hasil Kritis Lab, Ketepatan
Waktu visite dokter di Ranap, Respon Time SC
Emrgency
2) Beberapa INM diambil oleh IPCN langsung
(Kepatuhan Penggunaan APD) dan Komite Mutu Pengumpulan data mutu unit diambil oleh PJ
langsung (Ketepatan Identifikasi Pasien) Pengumpul Data Mutu Unit
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Dari file kepegawaian, 3 dari 5 dokter tidak ada menggunakan indikator mutu yang diukur di
OPPE unit tersebut.
Penilaian kinerja Perawat memberikan

Dari file kepegawaian, 3 dari 3 perawat tidak pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
ada penilaian kinerja yang menggunakan keselamatan pasien menggunakan indikator
indikator mutu yg diukur di unit tersebut' mutu yang diukur di unit tersebut.
Dari file kepegawaian, 3 dari 4 Nakes lain staf Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
klinis tidak ada penilaian kinerja yang memberikan pelayanan untuk meningkatkan
menggunakan indikator mutu yg diukur di unit mutu dan keselamatan pasien menggunakan
tsb indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Sistem dan SPO ada. Dari hasil wawancara, 3
dari 3 tidak mengetahui adanya sistem
pelaporan rahasia tsb
Sistem yg sudah ada disosialisasikan kepada
seluruh karyawan
Hasil survei budaya keselamatan sudah ada,

tetapi belum ditemukan bukti penerapan Hasil survei budaya keselamatan dapat
perbaikan berdasarkan hasil survei tersebut. dilakukan sebagai dasar perbaikan
Pengingat Capaian TKRS
87.30%
#REF!

Direktur telah menetapkan regulasi terkait
PMKP 1 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk

Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
2 10
mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun

program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
3 hingga i) yang telah ditetapkan Direktur rumah 10
sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan
4 rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan 10
untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam

PMKP 2 1 pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat 10
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran 10
serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
3 pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan 10
lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data

PMKP 3 1 mencakup (poin a hingga c) dalam maksud dan 10
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
2 10
telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t)
dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan analisis data

menggunakan metode dan teknik statistik
PMKP 4 1 10
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
2 10
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada

Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
3 10
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi

INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
4 10
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database

eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
5 10
rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik
(best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat

6 10
berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya

dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
7 dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek 10
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

PMKP 4.1 1 menjadi informasi untuk mengidentifikasi 5
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses

2 pengukuran menggunakan alat dan teknik 5
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada

3 penanggung jawab indikator mutu yang akan 10
melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang
PMKP 5 1 berbasis bukti meliputi poin a) hingga f) yang 10
ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
2 validitas dan kualitas data serta hasil yang 10
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
dan melakukan uji coba menggunakan metode
PMKP 6 1 10
yang telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari

2 pengumpulan data sampai perbaikan yang 10
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi atau
3 perubahan proses yang diperlukan untuk 10
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
4 10
dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
PMKP 7 1 pathway sesuai yang tercantum dalam maksud 10
dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
2 variasi dalam penerapan prioritas standar 10
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

3 atau audit medis pada penerapan prioritas 0
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
PMKP 8 1 sentinel (poin a hingga o dalam bagian maksud 10
dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya
serta pembelajarannya,
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk

tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis
2 10
akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
3 10
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
4 10
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
5 0
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h)

dari maksud dan tujuan, analisis, dan
PMKP 9 1 10
pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
2 10
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

direktur dan representatif pemilik/ dewan
3 10
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran

budaya keselamatan pasien dengan survei
PMKP 10 1 10
budaya keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

2 menyusun program peningkatan budaya 10
keselamatan di rumah sakit.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
PMKP 11 1 penerapan program manajemen risiko yang di 10
tetapkan oleh Direktur
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

2 membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan 10
daftar risiko unit-unit di rumah sakit

3 10
membuat profil risiko dan rencana penanganan
membuat pemantauan terhadap rencana
4 penanganan dan melaporkan kepada direktur 5
dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan

5 menyusun Program manajemen risiko tingkat 10
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur

memandu pemilihan minimal satu analisis
6 secara proaktif proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.
Berdasarkan hasil wawancara, unit melakukan
pengumpulan data, Komite Mutu yang
Libatkan unit kerja dalam melakukan analisa
melakukan analisa dan mengubah menjadi
perbaikan pencapaian indikator mutu
informasi utk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan
Pelatihan utk staf yg melakukan proses

pengukuran sudah mengikuti pelatihan Lakukan pelatihan utk staf yg melakukan proses
pengukuran menggunakan alat dan teknik pengukuran sudah mengikuti pelatihan
statistik belum dilakukan. Komite Mutu pengukuran menggunakan alat dan teknik
melakukan supervisi ke masing2 PJ Pengambil statistik. Lengkapi dengan TUMANSEL
Data Mutu di unit.
RS belum melakukan audit klinis atau audit Laksanakan aubit klinis atau audit medi pada
medis pada penerapan prioritas standar penerapan prioritas standar pelayanan
pelayanan kedokteran kedokteran
Dalam setiap insiden, setelah dilakukan
investigasi sederhana, laksanakan tindakan
Belum dilaksanakan tindakan perbaikan korektif perbaikan korektif dan pantau efektivitasnya
dan memantau efektivitasnya utk mencegah untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
atau mengurangi berulangnya insiden tersebut insiden tersebut. Sebagai contoh dalam contoh
sebagai tindak lanjut hasil investigasi sederhana insiden yang disajikan, tindak lanjut dari hasil
yang telah dilaksanakan. investigasi sederhana nya adalah "sosialisasi
ulang UTW kepada Ka.Ru", hal inilah yang belum
ada tindak lanjutnya.
Ceklist pemantauan telah dilakukan, draft
laporan ke Pemilik sudah ada, tetapi belum Laporkan hasil pemantauan terhadap rencana
penanganan dan dilaporkan setiap 6 bulan
dilaksanakan karena pelaporan belum berjalan
6 bulan. sekali kepada Pemilik.
Pengingat Capaian PMKP
92.05%

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
PN 1 1 10
pelaksanaan PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh
2 rumah sakit dengan rincian tugas dan 10
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan
3 dalam pelaksanaan program PONEK Rumah 10
Sakit sesuai maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK
4 10
Rumah Sakit.
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
5 10
dievaluasi secara rutin.
Rumah sakit menetapkan program pembinaan
PN 1.1 1 jejaring rujukan rumah sakit. 10
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

2 jejaring secara berkala. 5
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

3 10
jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
PN 2 1 pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di 10
rumah sakit
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit
2 10
beserta program kerjanya.
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

3 surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis 5
4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi 5

Kesehatan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
PN 2.1 1 memenuhi pedoman pencegahan dan 10
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
2 rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap 10
yang memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

3 yang memenuhi pedoman pencegahan dan 10
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
PN 2.2 1 medis terhadap panduan praktik klinis 0
tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

2 penyediaan Obat Anti Tuberkulosis. 0
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR

3 TDD
(bagi rumah sakit rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
4 10
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
PN 3 1 program penanggulangan HIV/AIDS sesuai 10
ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan
2 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan 10
kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan
3 PMTC. 10
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

4 dengan faktor risiko IO. TDD
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

5 TDD
penyediaan (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan
6 evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS. 10
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan

PN 4 1 10
tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan

2 10
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

3 untuk kasus gangguan gizi yang perlu 10
penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
PN 4.1 1 serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah TDD
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem

2 pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan, dan TDD
analisis.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
PN 5 1 tentang pelaksanaan PKBRS. 10
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh

2 10
direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB
3 10
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
4 10
evaluasi pelaksanaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
PN 5.1 1 kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan 10
KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling
2 10
bagi peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

3 10
ruang pelayanan KB yang memadai.
Pelaksanaan pembinaan terhadap jejaring baru Lakukan pembinaan terhadap jejaring sekala
dilakukan 1x berkala
Materi edukasi sudah ada di Poli TB Paru.

Dokumen bukti pelaksanaan terkait surveilans, Lakukan edukasi ke masyarakat ttg TB, laporan
laporan dan analisa nya belum ada, dikarenakan pelaksanaan edukasi ke masyarakat,
pasiennya selama 3 bulan ke belakang belum pelaksanaan surveilans, laporan dan analisa nya.
ada.
Edukasi ke masyarakat belum dilakukan. Lakukan edukasi ke masyarakat ttg TB, laporan
Laporan program TB Paru sdh dilaksanakan pelaksanaan edukasi ke masyarakat.
PPK ada tetapi belum dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi kepatuhan staf medis
kepatuhan tenaga medis karena periode 3 bulan
terhadap PPK Tuberkulosis
ke belakang tidak ada pasien
1)Permintaan obat ke DinKes sudah ada.
Dibuatkan daftar obat OAT dan daftar pasien yg
2)Daftar obat OAT belum ada diberikan OAT
3Daftar pasien yg diberikan OAT belum ada
Pengingat Capaian PN
89.06%
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi

PPI 1 1 10
PPI meliputi a - m pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan

2 komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan 10
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
3 10
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan

sumber daya terhadap penyelenggaraan
4 kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada 10
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
PPI 1.1 1 10
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

2 supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan 10
pengendalian infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI

yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
PPI 2 1 10
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan
tujuan diatas.
2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan 10

program PPI.
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
PPI 3 1 10
poin a) sampai k) pada maksud dan tujuan
dan selanjutnya menggunakan data tersebut
untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI.
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans

data secara periodik dan dianalisis setiap
2 10
triwulan meliputi a)-f) dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
PPI 4 1 sterilisasi mengikuti peraturan perundang- 10
undangan.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
2 10
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

3 dilakukan secara seragam di semua area di 10
rumah sakit.
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
4 penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan 10
kering dan terlindungi dari debu, kelembaban,
serta perubahan suhu yang ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit

harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
5 sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang TDD
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit menetapkan peralatan medis

PPI 4.1 1 dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang TDD
meliputi a) sampai g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menggunakan proses

terstandardisasi untuk menentukan kapan
2 peralatan medis dan/atau BMHP yang 10
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang.
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
3 10
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a)
sampai g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur

PPI 5 1 pembersihan dan disinfeksi permukaan dan 10
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
2 desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi 10
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan

3 proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan. 10
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

PPI 6 1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai 10
dengan peraturan perundang-undangan.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk pemilahan,
2 10
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
3 10
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan

limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
PPI 7 1 10
infeksi yang meliputi a) sampai e) pada maksud
dan tujuan.
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi,
2 5
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

3 dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, 5
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
4 dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi 10
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI 7.1 1 10
dengan regulasi.
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
2 bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan TDD
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta

3 tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI 10
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
PPI 7.2 1 tidak bocor, berwarna kuning, diberi label 10
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
2 berdasar atas kerjasama dengan pihak yang 10
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

3 10
dan jarum.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
4 benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip 10
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

5 10
prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.

PPI 8 1 pelayanan makanan di rumah sakit yang 10
meliputi a) sampai b) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan

bahan makanan, pengolahan,
2 pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan 10
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
3 kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, 10
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical dan engineering
PPI 9 1 10
controminimal untuk fasilitas yang tercantum
pada a) sampai e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
2 10
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a)
sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
3 10
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
PPI 10 1 0
(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer

pasien airborne diseases di dalam rumah sakit
2 dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan 5
perundang- undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi
`air borne` dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif

4 5
dan penempatan pasien secara rutin.

PPI 10.1 1 pasien bila terjadi ledakan pasien 10
(outbreapenyakit infeksi air borne.
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
2 10
(outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan.
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
3 10
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
PPI 11 1 melakukan cuci tangan mempergunakan sabun 10
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

2 pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat 10
melakukan disinfeksi tangan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
3 kepada semua pegawai termasuk tenaga 10
kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat

pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
PPI 11.1 1 10
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya.
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara 10

tepat dan benar.
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 10
sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
4 diri kepada semua pegawai termasuk tenaga 10
kontrak.
Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI 12 1 10
indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/
2 Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI 10
untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
3 rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ 10
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
Rumah sakit menetapkan program pelatihan
PPI 13 1 dan edukasi tentang PPI yang meliputi a)?e) 10
yang ada pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
2 10
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI.
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
3 10
keluarga, dan pengunjung
Pelaksanaan supervisi ada, tetapi tindak lanjut
hasil supervisi tidak ada, dikarenakan tidak ada Lakukan tindak lanjut dari hasil supervisi
sisa transfusi darah/ darah kadaluarsa
Ada alur penanganan dan pelaporan pajanan

Jika ada terjadi pajanan, siapkan bukti tentang
limbah infeksius B3, peletakkan B3 cair sudah
hasil supervisi, pelaporan pajanan limbah
sesuai di lapangan.
infeksius dan tindak lanjut hasil supervisi
Saat proses survei tidak ada kegiatan di kamar

Cek alur proses di lapangan
jenazah, dan bersifat transit
Dipersiapkan dalam program kerja RS terkait
Belum tersedia ruangan utk pasien dengan
penyediaan ruangan utk pasien dengan imunitas
immunocompromised/ imunitas rendah.
rendah/ immunocompromised
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

proses transfer pasien airborne diseases pada Lakukan supervisi terhadap proses transfer
tahun 2020. Saat survei, tidak ada pasien sesuai pasien airborne diseases
kriteria
Monitoring supervisi dilakukan berkala, tetapi 3 Lakukan pemantauan ruang tekanan negatif dan
bulan ke belakang tidak ada pasien dengan
penempatan pasien secara rutin.
airborne diseases
Pengingat Capaian PPI
94.92%

Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
PPK 1 1 sakit dengan institusi pendidikan yang masih TDD
berlaku.
Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi
2 TDD
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
3 kapasitas RS harus dicantumkan dalam TDD
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil TDD
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
PPK 2 1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama TDD
meliputi poin a). sampai dengan c). pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

2 nama semua peserta pendidikan klinis yang saat TDD
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
3 dokumentasi yang meliputi poin a). sampai TDD
dengan e). pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
PPK 3 1 TDD
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah TDD
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
3 TDD
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan penetapan
PPK 4 1 TDD
penugasan klinis serta rincian kewenangan
klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis secara lengkap
2 TDD
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
3 TDD
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi

yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
PPK 5 1 TDD
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
pendidikan
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

2 tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk TDD
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik

untuk mendokumentasikan proses supervisi
3 yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, TDD
tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian

rekam medis untuk memastikan kepatuhan
4 batasan kewenangan dan proses supervisi TDD
peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

PPK 6 1 jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan TDD
klinis di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan program orientasi
2 TDD
peserta pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
3 dan sertifikat program orientasi peserta TDD
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
4 TDD
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi

bahwa pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurunkan mutu dan
5 keselamatan pasien yang dilaksanakan TDD
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai
kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
6 TDD
sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang- kurangnya sekali setahun.
Pengingat Capaian PPK
#DIV/0!

Survei Reguler2022!09!20 RSIbudanAnakAnugerah DRG - rimaFebriantiZulkarnaen MARS MH CPHR FISQua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler2022!09!20 RSIbudanAnakAnugerah DRG - rimaFebriantiZulkarnaen MARS MH CPHR FISQua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

drg.

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker

Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem

Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan

Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan

Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan

Narkotika dan psikotropika disimpan dan

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara

Obat yang memerlukan penanganan khusus

4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai 10

Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use

Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan

Rumah sakit menerapkan proses recall obat,

4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan 10

PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 10

Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

Staf yang melakukan pencampuran sitostatika

Telah melaksanakan penyerahan obat dalam

Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

Telah melaksanakan pengkajian resep yang

Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan

Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

Rumah sakit telah menetapkan komite/tim

Rumah sakit telah melaksanakan program kerja

Memiliki telah membuat laporan kepada

Rumah sakit telah melaksanakan dan

Rumah sakit telah menyusun dan

Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

Terapkan proses recall obat, BMHP dan implan

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK telah menyusun

Penanggungjawab MFK telah melakukan

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

Rumah sakit telah mengintegrasikan program

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

Staf dapat menjelaskan dan atau

Staf dapat menjelaskan dan atau

Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara

Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

Rumah sakit memastikan semua staf