KATA SULIT

1. Karies multiple
PERTANYAAN
1. Apa hubungan terjadinya mulut kering dengan kondisi pasien diabetes
mellitus? Aliy ▶️nadira
Xerostomia merupakan suatu keluhan subjektif yang ditandai kondisi mulut
yang kering dan seringkali ditandai dengan penurunan laju alir saliva atau
hiposalivasi.3 Saliva merupakan salah satu cairan tubuh yang sangat penting
terutama bagi berbagai organ di rongga mulut. Pada saat produksi
saliva menurun, akan memicu berbagai masalah di rongga mulut seperti insidensi
karies semakin tinggi, pasien lebih rentan terhadap infeksi oral, kebersihan rongga
mulut akan memburuk, serta dapat memicu fissure tongue.6
Xerostomia seringkali dikaitkan dengan adanya disfungsi pada glandula saliva,
namun untuk menegakkan diagnosa tersebut perlu pemeriksaan lebih lanjut salah
satunya dengan pemeriksaan sialometri.Xerostomia ditandai dengan adanya
hiposalivasi yaitu suatu kondisi saat laju alir saliva dibawah 0,1 mL/menit pada saliva
yang tidak distimulasi atau dibawah 0,7 mL/menit pada saliva yang distimulasi.3 Laju
alir saliva rata-rata pada penderita DM pria yaitu 0,15-0,27 mL/menit sedangkan
pada wanita yaitu 0,13-0,22 mL/menit. Adapun prevalensi xerostomia pada DMT1
dilaporkan sebanyak 53% sedangkan pada DMT2 sebanyak 14-62%.7 Sekresi saliva
diatur oleh sistem saraf otonom baik saraf simpatis dan parasimpatis. Stimulasi pada
saraf simpatis akan mempengaruhi kadar dan komposisi protein dari saliva,
sedangkan saraf parasimpatis akan meningkatkan volume dari sekresi saliva.
Beberapa studi menjelaskan ada beberapa faktor yang dapat memicu penurunan
sekresi saliva pada pasien DM yaitu adanya proses penuaan dan lama menderita
DM. Kebanyakan pasien DM terdiri dari golongan usia lanjut dan seiring
bertambahnya usia akan menyebabkan perubahan dan kemunduran fungsi dari
kelenjar saliva sehingga ada risiko penurunan produksi saliva.9 Kondisi xerostomia
pada pasien DM juga bergantung pada kadar glukosa dalam darah dimana pasien
dengan kadar glukosa darah puasa ≥100mg/dl dan gula darah 2 jam sesudah
makan ≥140 mg/dl memiliki risiko lebih tinggi terkena xerostomia.7 Pada pasien
DM, xerostomia dapat dipicu oleh hiperglikemia berkepanjangan dan polyuria
yang menyebabkan dehidrasi pada pasien. Kondisi dehidrasi inilah yang akan
memicu penurunan fungsi kelenjar saliva dan produksi saliva. Pasien DM mungkin
akan mengalami berbagai komplikasi kesehatan seperti neuropati dan angiopati yang
dapat mempengaruhi kinerja saraf otonom simpatis maupun parasimpatis.
Perubahan pada saraf otonom akan memicu perubahan pada fungsi dari glandula
saliva dan menyebabkan xerostomia.

Sumber: (Kurniawan et al., 2020)

2. Apa diagnosis penyakit yang ada pada skenario? Nadira
Diagnosa untuk mengetahui terjadinya xerostomia terdiri atas beberapa
tahapan: 1. Keluhan utama pasien dan riwayat penyakit. Sebagian besar
pasien yang datang dengan keluhan mulut kering, tetapi untuk pasien dengan
xerostomia yang asimtomatik pertanyaan-pertanyaan tertentu dapat
membantu diagnosa, misalnya: a. Apakah saliva dalam mulut anda terasa
sangat sedikit, terlalu banyak atau anda tidak memperhatikannya? b. Apakah
 anda mengalami kesulitan menelan? c. Apakah mulut anda tersa kering
ketika makan makanan? d. Apakah anda perlu menghisap air jika akan
menelan makanan kering? Jawaban”ya” untuk poin “a” pada jawaban
“terlalu sedikit” mengindikasikan adanya penurunan unstimulated saliva.
Jawaban “ya” pada 3 poin berikutnya menunjukkan penurunan stimulated
saliva

3. Apa saja penyebab terjadinya mukosa terlihat kering, saliva kental dan
berbuih?

Sekresi saliva diatur oleh sistem saraf otonom baik saraf simpatis dan parasimpatis.
Stimulasi pada saraf simpatis akan mempengaruhi kadar dan komposisi protein dari
saliva, sedangkan saraf parasimpatis
akan meningkatkan volume dari sekresi saliva.8 Beberapa studi menjelaskan ada
beberapa faktor yang dapat memicu penurunan sekresi saliva pada pasien DM yaitu
adanya proses penuaan dan lama menderita DM. Kebanyakan pasien DM terdiri dari
golongan usia lanjut dan seiring bertambahnya usia akan menyebabkan perubahan
dan kemunduran fungsi dari kelenjar saliva sehingga ada risiko penurunan produksi
saliva.9 Kondisi xerostomia pada pasien DM juga bergantung pada kadar glukosa
dalam darah dimana pasien dengan kadar glukosa darah puasa ≥100mg/dl dan gula
darah 2 jam sesudah makan ≥140 mg/dl memiliki risiko lebih tinggi terkena
xerostomia.7 Pada pasien DM, xerostomia dapat dipicu oleh hiperglikemia
berkepanjangan dan polyuria yang menyebabkan dehidrasi pada pasien. Kondisi
dehidrasi inilah yang akan memicu penurunan fungsi kelenjar saliva dan produksi
saliva
4. Bagaiamana perawatan yang akan dilakukan pada skenario? Izhar ▶️
5. Bagaiamna pathogenesis kasus yang ada diskenario? iyyak ▶️

Patogenesis Saliva diproduksi leh kelenjar parotis, submandibularis , sublingualis

serta ratusan kelenjar saliva minor yang terdistribusi di seluruh bagian rongga mulut.
Setiap harinya kelenjar-kelenjar saliva ini diperkirakan menghasilan 1 liter/hari, flow
rate dapat fluktuatif hingga 50% sesuai ritme diurnal (Guggenheimer, 2003). Sistem
syaraf simpatik dan parasimpatik menginervasi kelenjar saliva. Parasimpatis
menginervasi lebih banyak pada “watery secretion” dan saraf simpatik lebih banyak
menginervasi “viscous saliva”. Sensasi mulut kering seperti halnya yang dirasakan
pada saat stress yang akut yang disebabkan adanya perubahan komposisi saliva pada
saat ini stimulasi saraf simpatis lebih dominan selama periode ini. Selain itu gejala
mulut kering ini juga disebabkan oleh dehidrasi mukosa rongga mulut dimana output
kelenjar saliva minor dan mayor menurun serta lapisan saliva yang melapisis mukosa
oral berkurang (Guggenheimer, 2003). pancreas (Vernillo, 2003; Pedersen, 2004;
Greenberg, 2003). bMekanisme patogenesis antara DM dan perubahan fungsi
kelenjar saliva hingga saat ini belum jelas. Dehidrasi sebagai hasil dari hiperglikemia
yang lama sebagai konsekwensi dari poliuria merupakan penyebab utama
xerostomia dan hipofungsi kelenjar saliva pada pasien DM.

6. Bagaimana hubungan terjadinya karies multiple dengan mukosa terlihat

kering, saliva kental dan berbuih ? Alsya▶️
7. Apa saja hal hal yang mempengaruhi laju aliran saliva dan viskositas saliva ?
Larisa
Laju aliran saliva mengalami perubahan karena beberapa faktor berikut.20 1. Derajat
hidrasi Derajat hidrasi atau cairan tubuh merupakan faktor yang paling penting
karena apabila cairan tubuh berkurang 8% maka kecepatan aliran saliva berkurang
hingga mencapai nol. Sebaliknya hiperhidrasi akan meningkatkan kecepatan aliran
saliva. Pada keadaan dehidrasi, saliva menurun hingga mencapai nol. 2. Posisi tubuh
Posisi tubuh dalam keadaan berdiri merupakan posisi dengan kecepatan aliran saliva
tertinggi bila dibandingkan dengan posisi duduk dan berbaring. Pada posisi berdiri,
laju aliran saliva mencapai 100%, pada posisi duduk 69% dan pada posisi berbaring
25%. 3. Paparan cahaya Paparan cahaya mempengaruhi laju aliran saliva. Dalam
keadaan gelap, laju aliran saliva mengalami penurunan sebanyak 30-40%. 4. Irama
siang dan malam Laju aliran saliva memperlihatkan irama yang dapat mencapai
puncaknya pada siang hari dan menurun saat malam hari. . Obat Penggunaan
atropin dan obat kolinergik seperti antidepresan trisiklik, antipsikotik, benzodiazepin,
atropin, β-blocker dan antihistamin dapat menurunkan laju aliran saliva 6. Usia Laju
aliran saliva pada usia lebih tua mengalami penurunan, sedangkan pada anak dan
dewasa laju aliran saliva meningkat. 7. Efek psikis Efek psikis seperti berbicara
tentang makanan dan melihat makanan dapat meningkatkan laju aliran saliva.
Sebaliknya, berfikir makanan yang tidak disukai dapat menurunkan sekresi saliva. 8.
Jenis Kelamin Laju aliran saliva pada pria lebih tinggi daripada wanita meskipun
keduanya mengalami penurunan setelah radioterapi. Perbedaan ini disebabkan oleh
karena ukuran kelenjar saliva pria lebih besar daripada kelenjar saliva wanita. 2.2
Radioterapi Area Kepala dan Leher Terapi kanker memiliki tiga terapi dasar, yaitu
pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.3,21 Pemilihan terapi tergantung dari
stadium kanker, ukuran dan lokasi kanker primer, status limfonodi, status fisik dan
mental pasien.21 Radioterapi yang menggunakan sinar pengion merupakan
pengobatan terpilih dan dapat menjadi 16 pengobatan tunggal sebagai tujuan kuratif
pada kanker nasofaring dan kanker lidah dua per tiga anterior stadium dini.22
Satuan dosis radiasi ditetapkan dengan satuan internasional (SI) yaitu satuan Gray
(Gy).
8. Apa saja diagnosis banding kasus diskenario? Ofta
Diagnosis Banding
Xerostomia sendiri adalah sebuah gejala. Diagnosis banding perlu dibuat untuk
membedakan kemungkinan penyebabnya. Xerostomia dapat disebabkan oleh gaya
hidup, seperti dehidrasi akibat kurangnya asupan cairan ataupun kebiasaan
merokok, minum alkohol, dan konsumsi kafein. Namun, xerostomia juga bisa
disebabkan oleh penyakit seperti sindrom Sjogren atau terapi radiasi di area kepala
dan leher. Pada pasien dengan usia lanjut, xerostomia umumnya disebabkan oleh
proses penuaan dan juga obat-obatan yang dikonsumsi pasien.[6]

Sindrom Sjogren

Sindrom Sjogren adalah penyakit autoimun sistemik yang menyebabkan disfungsi

kelenjar eksokrin. Pasien sindrom Sjogren akan mengeluhkan gejala utama berupa
xerophthalmia dan xerostomia. Keluhan ekstraglandular dapat berupa kelelahan,
gangguan muskuloskeletal, dan ruam. Pemeriksaan penunjang seperti uji Schirmer
dan histopatologi dapat membantu menegakkan diagnosis sindrom Sjogren.[5]

Penuaan

Proses penuaan menyebabkan terjadinya kemunduran fungsi kelenjar saliva. Studi

menemukan bahwa terjadi penurunan laju aliran saliva pada usia lanjut
dibandingkan dewasa muda. Pasien usia lanjut juga mayoritas mengonsumsi
setidaknya 1 obat yang berkaitan dengan efek samping xerostomia. Anamnesis
adekuat umumnya mampu membedakan apakah xerostomia disebabkan oleh
penuaan saja atau ada keterlibatan faktor lain.[2,5]

Konsumsi Obat

Berbagai jenis obat dapat menyebabkan efek samping berupa xerostomia. Obat
antikolinergik seperti scopolamine dan trihexyphenidyl; obat antiparkinson seperti
carbidopa dan selegiline; obat antipsikotik seperti haloperidol dan olanzapine;
analgesik seperti  tramadol dan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS); anthistamin
seperti loratadine dan diphenhydramine; serta berbagai antidepresan,
antihipertensi, dan agen sitotoksik telah dihubungkan dengan efek samping
xerostomia. Penghentian terapi umumnya dapat menghilangkan gejala xerostomia.
[2,5,9]
Gangguan Endokrin

Gangguan endokrin yang berkaitan dengan xerostomia antara lain diabetes

mellitus, hipotiroid, dan hipertiroid. Pemeriksaan penunjang, seperti pengukuran
kadar gula darah dan profil tiroid, dapat membantu penegakan diagnosis.[5]
Terapi Radiasi Kepala dan Leher

Terapi radiasi kepala dan leher dapat menyebabkan xerostomia jika rongga mulut
dan kelenjar saliva masuk dalam area radiasi. Radiasi dapat merusak sel asinar dan
sel punca kelenjar saliva, sehingga terjadi atrofi dan fibrosis kelenjar. Kerusakan
kelenjar permanen dapat terjadi jika paparan radiasi melebihi 50 Gy.[2,3,10]

Rheumatoid Arthritis

Pada rheumatoid arthritis, kelenjar saliva umumnya juga mengalami kerusakan.

Xerostomia pada rheumatoid arthritis diduga berkaitan dengan penurunan aktivitas
peroksidase, penurunan saliva dan protein, serta penurunan jumlah imunoglobulin
sekretori A. Penetapan diagnosis dan klasifikasi rheumatoid arthritis mengacu pada
kriteria diagnosis American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism (ACR/EULAR) yang mencakup 4 kriteria penilaian, yaitu jumlah
keterlibatan sendi, hasil uji serologi, reaktan fase akut, dan durasi sakit.[2,5,6]
Scleroderma

Pada scleroderma, terjadi fibrosis pada kulit dan jaringan ikat, termasuk kelenjar
saliva. Hal inilah yang menyebabkan xerostomia. Scleroderma ditandai dengan kulit
yang menebal dan mengeras. Biopsi kulit dapat mengonfirmasi diagnosis.[2,5,6]

Lupus Eritematosus Sistemik

Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun yang telah dikaitkan

dengan xerostomia dan sindrom Sjogren. Telah dilaporkan bahwa hingga 75% pasien
dengan SLE mengalami xerostomia. SLE dapat dideteksi dengan
pemeriksaan antinuclear antibody (ANA) atau anti-dsDNA. Kriteria diagnosis
oleh Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) atau American College
of Rheumatology (ACR) juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis.[2,5,6]
Infeksi

Actinomycosis adalah infeksi bakteri yang dapat menyerang kelenjar parotis dan

submandibula, sehingga menimbulkan gejala xerostomia. Selain dari itu, xerostomia
juga dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti HIV, virus hepatitis
C, cytomegalovirus, dan Epstein-Barr.[2,9]

Manifestasi kliinis
Pasien yang menderita xerostomia dapat mengeluhkan gangguan
pengecapan (dysgeusia), rasa sakit pada lidah seperti terbakar
(glossodynia) dan peningkatan kebutuhan untuk minum air, terutama pada
malam hari. Xerostomia dapat mengakibatkan peningkatan karies dental,
erythema mukosa oral, pembengkakan kelenjar parotid, angular cheilitis,
mukositis, inflamasi atau ulser pada lidah dan mukosa bukal, kandidiasis,
sialadenitis, halitosis, ulserasi pada rongga
mulut. 19
Saliva yang digunakan membantu untuk membersihkan rongga
mulut, menelan, mengecap rasa, berbicara, dan pencernaan dapat
dihubungkan pada pasien dengan hipofungsi kelenjar saliva. Mukosa
mulut dan lidah bisa tampak kering dan pecah-pecah (Gambar 1). Karies
gigi, akumulasi plak, gingivitis, dan periodontitis adalah umum pada
pasien dengan hipofungsi kelenjar saliva yang signifikan (Gambar 2).
Infeksi, seperti kandidiasis mulut (Gambar 3), dan pembesaran kelenjar
ludah dari sialadenitis umumnya terlihat pada pasien dengan hipofungsi
kelenjar saliva moderat sampai berat (Gambar 4). 20
Gambar 1. Lidah kering dan pecah-pecah 2012
Gambar 2. Karies gigi, akumulasi plak, gingivitis,
dan periodontitis20

Gambar 3. Kandidiasis mulut 20

Gambar 4. Pembesaran Kelenjar Ludah

Etiologi
Etiologi
Mulut kering yang diindikasikan sebagai penurunan produksi
saliva pada umumnya disebabkan oleh beberapa faktor berikut:
1) Efek samping obat
Xerostomia atau mulut kering adalah reduksi saliva abnormal
sebagai efek samping dari pe ngobatan tertentu.13 Beberapa obat
tertentu seperti antidepresan trisiklik, antipsikotik, benzodiazepin,
atropinics,-blocker, dan antihistamin mempunyai efek samping
xerostomia. Obat-obat ini memiliki sifat antikolinergik atau
simpatomimetik yang akan menurunkan produksi saliva sehingga
kadar asam di dalam mulut meningkat. Dengan jumlah yang sedikit
dan konsistensi yang kental, saliva akan kehilangan fungsinya sebagai
pembersih alami rongga mulut. 148
2) Tingkat radiasi
Terapi radiasi pada daerah leher dan kepala untuk perawatan
kanker telah terbukti dapat mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar
saliva dengan berbagai derajat kerusakan pada kelenjar saliva yang
terkena radioterapi. 11,15 Jumlah kerusakan kelenjar saliva
tergantung
dari jumlah dosis radiasi yang diberikan selama terapi radiasi. 15
Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar
saliva parotis dibandingkan dengan kelenjar saliva sublingualis.
Tingkat perubahan kelenjar saliva setelah radiasi yaitu, terjadi radang
kelenjar saliva pada beberapa hari pertama, lalu setelah satu minggu
akan terjadi penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar
saliva dan penyumbatan. Selain berkurangnya volume saliva, terjadi
perubahan lainnya pada saliva, dimana viskositas menjadi lebih kental
dan lengket, pH menjadi turun dan sekresi Ig A berkurang. Waktu
untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal
kembali tergantung pada individu dan dosis radiasi yang telah
diterima.15
Jaringan saliva sangat rentan terhadap radiasi, dengan kelenjar
parotis yang paling mudah rusak. Dosis radiasi serendah 20 Gy dapat
menyebabkan penghentian permanen aliran saliva jika diberikan
sebagai dosis tunggal. Pada dosis di atas 52 Gy, disfungsi saliva
menjadi parah. Pengobatan karsinoma mulut konvensional melibatkan
pemberian dosis 60 Gy sampai 70 Gy, dan ini dapat menyebabkan
penurunan aliran secara cepat selama minggu pertama radiasi,.9
Dengan 5 minggu radiasi, aliran saliva hampir berhenti dan jarang
pulih seperti semula. Kedua dosis radiasi ini menyebabkan
rangsangan aliran saliva terhambat. 16
3) Volume kelenjar saliva
Ada beberapa penyakit lokal tertentu yang mempengaruhi
kelenjar saliva dan menyebabkan berkurangnya aliran
saliva. 15
Inflamasi kelenjar saliva akut dan kronik (sialadenitis), tumor ganas
maupun jinak, dan sindrom Sjogren dapat menyebabkan
xerostomia. 11
Sialadenitis kronis lebih sering mempengaruhi kelenjar submandibula
dan parotis. Penyakit ini menyebabkan degenerasi dari sel asini dan
penyumbatan duktus. Kista-kista dan tumor kelenjar saliva, baik yang
jinak maupun ganas dapat menyebabkan penekanan pada struktur
struktur duktus dari kelenjar saliva dan dengan demikian
mempengaruhi sekresi
saliva. 15
Sindroma Sjogren adalah penyakit gangguan autoimun jaringan
ikat. Pada dasarnya yang dipengaruhi adalah kelenjar air mata dan
kelenjar saliva. Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi
limfosit sehingga sekresinya berkurang.
Xerostomia yang parah dapat terjadi pada usia lanjut dengan
gangguan penyakit sistemik seperti demam, diabetes, dan gagal ginjal.
Keadaan xerostomia pada pasien diabetes mellitus (DM) disebabkan
oleh gangguan fungsi kelenjar saliva hingga dapat menjadikan jumlah
produksi saliva berkurang.
4) Tingkat umur
Xerostomia merupakan masalah umum yang banyak terjadi
pada usia lanjut.18 Keadaan ini disebabkan oleh adanya perubahan
atropi pada kelenjar saliva sesuai dengan pertambahan umur yang 10
akan menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya.
Seiring dengan meningkatnya usia, terjadi proses aging. Terjadi
perubahan dan kemunduran fungsi kelenjar saliva, dimana kelenjar
parenkim hilang dan akan digantikan oleh jaringan ikat dan lemak.
Keadaan ini mengakibatkan pengurangan jumlah aliran
saliva.
Perubahan atropik yang terjadi di kelenjar submandibula sesuai
dengan pertambahan usia juga akan menurunkan produksi saliva dan
mengubah komposisinya. 11
5) Tingkat stress
Pada saat berolah raga, atau berbicara yang lama dapat
menyebabkan berkurangnya aliran saliva sehingga mulut terasa
kering. Dalam keadaan gangguan emosional seperti stres, putus asa
dan rasa takut dapat merangsang terjadinya pengaruh simpatik dari
sistem saraf autonom dan menghalangi sistem saraf parasimpatik
sehingga sekresi saliva menjadi menurun dan menyebabkan mulut
menjadi kering. Bernafas melalui mulut juga akan memberikan
pengaruh mulut kering.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal xerostomia dimulai dengan meredakan
gejala xerostomia.20 Hal ini dapat dilakukan dengan :
1) Seing meneguk air.
2) Bilasan mulut dan obat kumur, gel, semprotan dan saliva buatan.
3) Memperbanyak mengunyah permen, tetapi harus bebas gula dan non-
asam. Produk yang mengandung xylitol sebagai agen pemanis dapat
disarankan.
4) Untuk bibir kering, krim atau salep Hydrating dapat membantu
meringankan gejala.
5) Penggunaan produk lidah buaya atau vitamin E.
6) Diet makanan yang kaya kelembaban dan bukan makanan panas atau
pedas