Karawang, ...................................

 Nomor Lam : - Kepada
Perihal : 1 (satu) Berkas Yth, Kepala Badan Penanaman odal
: Izin Mendirikan Klinik dan Pela!anan "erpadu ( BPP")
Pratama/Utama Rawat Ka#upaten Karawang
Jalan*) di
Karawang

Yang #ertandatangan di#awah ini :

 Nama : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
..............................................................................
%a#atan : ..............................................................................
$tas nama perorangan&Badan 'saha)...............

Bersama ini mengaukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan

Klinik Pratama/Utama Rawat Jalan*) :
 Nama Klinik  : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
..............................................................................
Dokter penanggungjawab dan pelaksana pelaanan I
:
 Nama : ..............................................................................
 Nomor *+P : ..............................................................................
Pelaksana pelaanan II  :
 Nama : ..............................................................................
 Nomor *+P : ..............................................................................
*e#agai #ahan pertim#angan, #ersama ini kami lampirkan data se#agai #erikut :
1. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus
periinan dikuasakan kepada orang lain diatas materei /p. 0,- dengan
stempel&ap
 perusahaan2
3. 4otoop! K"P pemohon2
5. 4otoop! NP6P Perorangan2
7. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk !ang #er#adan usaha)2
8. *urat pern!ataan tetangga&warga lingkungan sekitar klinik2
0. *urat Pern!ataan akan mentaati peraturan !ang #erlaku2
9. 4otoop! okumen Lingkungan ;idup2
<. Proil klinik terdiri dari (struktur organisasi, datar ketenagaan, datar sarana
dan prasarana, keterangan #angunan, datar pela!anan !ang di#erikan)2
=. *alinan&otoop! #ukti kepemilikan atas tanah dan #angunan,
#ukti
kepemilikan lain !ang sah atau #ukti surat kontrak minimal untuk angka
waktu 8 (lima) tahun.

emikian kami sampaikan, atas perhatian!a diuapkan terima kasih.

Pemo!on/Pemilik 

Materei Rp" #$$$%&

' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )

)Coret yang tidak perlu

Karawang, ...................................
 Nomor La : - Kepada
Perihal : 1 (satu) Berkas Yth, Kepala Badan Penanaman odal
: Izin Mendirikan Klinik dan Pela!anan "erpadu ( BPP")
Pratama/Utama Rawat Ka#upaten Karawang
Jalan*) di
Karawang

Yang #ertandatangan di#awah ini :

 Nama : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
..............................................................................
%a#atan : ..............................................................................
$tas nama perorangan&Badan 'saha)...............
Bersama ini mengaukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan
Klinik Pratama/Utama Rawat Jalan*) :
 Nama Klinik  : ..........................................................................
$lamat : ..........................................................................
okter penanggungawa# ..........................................................................

*e#agai #ahan pertim#angan, #ersama ini kami lampirkan data se#agai #erikut :
1. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus
periinan dikuasakan kepada orang lain diatas materei /p. 0,- dengan
stempel&ap
 perusahaan2
3. 4otoop! K"P pemohon2
5. 4otoop! NP6P Perorangan2
7. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
8. 4otoop! okumen Lingkungan2
0. 4otoop! +in Lingkungan2
9. 4otoop! +in Prinsip (apabila permodalan lebih dari 500 Juta diluar tanah
dan bangunan)2
<. *urat pern!ataan persetuuan tetangga&warga lingkungan sekitar klinik2
=. *urat Pern!ataan akan mentaati peraturan !ang #erlaku2
1. Proil klinik terdiri dari ( struktur organisasi, daftar ketenagaan, daftar sarana dan
 prasarana, keterangan bangunan, daftar pelayanan yang diberikan )2
11. *alinan&otoop! #ukti kepemilikan atas tanah dan #angunan, #ukti kepemilikan
lain !ang sah atau #ukti surat kontrak minimal untuk angka waktu 8 ( lima) tahun2
13. /ekomendasi dari inas Kesehatan Ka#upaten Karawang.

emikian kami sampaikan, atas perhatian!a diuapkan terima kasih.

Pemo!on/Pemilik 

Materei Rp" #$$$%&

' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )

)Coret yang tidak perlu

K(P PRU+,++-

+. Pers!aratan #angunan dan ruangan

 1. iselenggarakan pada #angunan !ang permanen dan tidak #erga#ung
dengan tempat tinggal atau unit kera lain
3. Pers!aratan minimal #angunan terdiri dari :
a. /uang pendataran dan ruang tunggu
 #. /uang konsultasi dokter&ruang periksa
. /uang administrasi
d. /uang tindakan
e. Kamar mandi&6>
. /uang&pook $*+
g. /uang o#at dan #ahan ha#is pakai (utnuk klinik !ang melaksanakan
 pela!anan armasi)

++. enah /uangan

Gambar denah ruangan

+++. Peta Lokasi

Gambar peta/rute menuju lokasi

Pemo!on/Pemilik 

Materei Rp" #$$$%&

' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )

Karawang, ...................................

 Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth, Kepala Badan Penanaman odal
Perihal : Izin (perasional Klinik dan Pela!anan "erpadu ( BPP")
Pratama/Utama Rawat Ka#upaten Karawang
Jalan*) di
Karawang

Yang #ertandatangan di#awah ini :

 Nama : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
..............................................................................
%a#atan : ..............................................................................
$tas nama perorangan&Badan 'saha)...............
Bersama ini mengaukan permohonan untuk memperoleh Izin (perasional
Klinik Pratama/Utama Rawat Jalan*) :
 Nama Klinik  : ..........................................................................
$lamat : ..........................................................................
okter penanggungawa# ..........................................................................

*e#agai #ahan pertim#angan, #ersama ini kami lampirkan data se#agai #erikut :
1 *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus
periinan
dikuasakan kepada orang lain diatas materei /p. 0,- dengan stempel&ap
 perusahaan2
3 4otoop! K"P pemohon2
5 4otoop! NP6P Perorangan2
7 +in endirikan Klinik atau +in ?perasional Klinik !ang sudah #erakhir 
 #ila perpanangan2
8 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
0 Proil klinik terdiri dari ( struktur organisasi, daftar ketenagaan, daftar 
 sarana dan prasarana, keterangan bangunan, daftar pelayanan
yang diberikan)2
9 *urat Keterangan em#ina Pos!andu dan&atau 'nit Kesehatan *ekolah dari
 pemilik diketahui Kepala Puskesmas setempat2
< 4otoop! okumen Lingkungan2
= +in endirikan Bangunan sesuai dengan ungsi atau peruntukann!
a2 1+in @angguan&;?2
11 *tandar ?perasional Prosedur (*?P) Pela!anan Klinik2
13 ata dokter penanggungawa# merangkap se#agai pelaksana pela!
anan : a Photoop! surat iin praktek (*+P) dokter dilokasi
alon klinik2
 # *urat pern!ataan kesanggupan se#agai penanggungawa# dan
merangkap se#agai pelaksana pela!anan2
 *urat keterangan persetuuan dari atasan langsung #agi PN*&"N+&Polri.
15 ata dokter se#agai pelaksana pela!anan :
a Photoop! surat iin praktek (*+P) dokter dilokasi alon klinik2
 # *urat pern!ataan kesanggupan se#agai pelaksana pela!anan2
 *urat keterangan persetuuan dari atasan langsung #agi PN*&"N+&Polri.
17 ata $poteker (bila melayani kefarmasian):
a *urat iin praktek apoteker (*+P$)2
 # *urat pern!ataan kesanggupan apoteker se#agai pengelola o#at.

18 ata tenaga kesehatan lain :

a "enaga keperawatan&tenaga kesehatan lain, melampirkan :
- Photoop! surat tanda registrasi (*"/)2
- Photoop! surat iin kera (*+K).
 # "enaga non kesehatan
 1. /ekomendasi inas Kesehatan Ka#upaten Karawang.

emikian *urat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiran!a

dapat diter#itkan menadi surat iin, atas perhatiann!a kami uapkan terima
kasih.

Pemo!on/Pemilik 

Materei Rp" #$$$%&

' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )

)Coret yang tidak perlu

 PR-.+++- K+-00UP+- 1+0+I P-+-00U-0J+2+1 MDIK D+- P3+K+-+ P3+.+-+- K3I-IK
PR++M+
R+2+ I-+P/J+3+-

Yang #ertandatangan di#awah ini :

 Nama : ..............................................................................
 Nomor *+P : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
..............................................................................

engan ini men!atakan #ahwa sa!a sanggup menadi penanggungawa# medik dan
 pelaksana pela!anan selama masa iin #erlaku pada :

 Nama : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
Klinik  ..............................................................................

1. imulai seak klinik terse#ut operasional dan akan mematuhi ketentuan

perundang- undangan !ang #erlaku di #idang kesehatan2
3. engan ini sa!a men!atakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis, apa#ila akan
menempuh pendidikan spesialis maka sa!a se#agai penanggungawa# medik #ersedia
untuk diganti.

emikian surat pern!ataan ini sa!a #uat untuk dipergunakan seperlun!a.

Karawang, AAAAAAAA..

Yang mem#uat pern!ataan

Materei Rp" #$$$%&

( ......................................... )
 PR-.+++- K+-00UP+- 1+0+I P3+K+-+
P3+.+-+- K3I-IK PR++M+
R+2+ I-+P/J+3+-

Yang #ertandatangan di#awah ini :

 Nama : ..............................................................................
 Nomor *+P : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
..............................................................................
engan ini men!atakan #ahwa sa!a sanggup menadi pelaksana pela!anan selama masa
iin #erlaku pada :

 Nama : ..............................................................................
$lamat : ..............................................................................
Klinik  ..............................................................................

1 imulai seak klinik terse#ut operasional dan akan mematuhi ketentuan

perundang- undangan !ang #erlaku di #idang kesehatan2
3 engan ini sa!a men!atakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis, apa#ila akan
menempuh pendidikan spesialis maka sa!a se#agai penanggungawa# medik #ersedia
untuk diganti.

emikian surat pern!ataan ini sa!a #uat untuk dipergunakan seperlun!a.

Karawang, AAAAAAAA..

Yang mem#uat pern!ataan

Materei Rp" #$$$%&

( ......................................... )
 K3I-IK """"""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""'K(P K3I-IK)
$lamat .........................................................................................................

UR+ KR+-0+-

Yang #ertandatangan di#awah ini :

 Nama : ..............................................................................
%a#atan : Pemilik Klinik&Pimpinan Badan ;ukum )
 Nama Klinik  : ..............................................................................
$lamat Klinik  ..............................................................................
..............................................................................
enerangkan #ahwa kami ikut mem#ina :

$. Pos!andu :
1. Nama Pos! : ..............................................................................
andu : ..............................................................................
3. $lamat ..............................................................................

B. 'K* : : ..............................................................................
1. Nama *ekolah : ..............................................................................
3. $lamat ..............................................................................
*ekolah

emikian surat keterangan ini kami #uat se#agai salah satu s!arat periinan klinik.

Karawang, AAAAAAAA..

engetahui, Pemilik Klinik&Pimpinan

Kepala Puskesmas ) Badan ;ukum )

aterei /p. 0111,-

( ......................................... ) ( ......................................... )

) Coret yang tidak perlu

) Sesuai wilayah keja langsung 
 PUSKESMAS....................(KOP PUSKESMAS)
$lamat ..................................................

UR+ KR+-0+-
 Nomor : ..............................

Yang #ertanda tangan di #awah ini :

 Nama : ......................................................................................................
 N+P : ......................................................................................................
Pangkat & @olongan : ......................................................................................................
%a#atan : Kepala 'P" Puskesmas ...........................................................
engan ini menerangkan #ahwa :
 Nama Pemilik  : ......................................................................................................
 Nama Klinik  : ......................................................................................................
$lamat Klinik  : ......................................................................................................
*arana !ang #ersangkutan #erada di wila!ah kera kami, dan telah memnuhi pers!aratan
untuk melaksanakan operasional se#agai Klinik Pratama/Utama Rawat
Inap% Klinik Pratama/Utama Rawat Jalan*)  dengan ketentuan se#agai #erikut :
1. elaksanakan operasional sesuai ketentuan perundang-undangan !ang #erlaku di #idang
kesehatan2
3. elaksanakan penatatan dan pelaporan program pela!anan kesehatan ke Puskesmas.

emikian keterangan ini kami #uat untuk dapat dipergunakan se#agaimana mestin!a.

Karawang, .........................

KP+3+ UPD PUKM+

' """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )
-IP"

)Coret yang tidak perlu

UR+ PR-.+++- PRUJU+- +-00+

 Yang #ertanda tangan di#awah ini, kami warga Kampung&usun """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" esa
........................................ Keamatan ..................................... Ka#upaten Karawang, dengan
ini men!atakan #ahwa kami tidak ke#eratan atas ke#eradaan dan
kegiatan (operasional) dari
.........................................................................................................................................................%enis
usaha...........................................................milik ......................................................................... !ang #ertempat
diwila!ah kami.
emikian pern!ataan ini kami tanda tangani #ersama dalam keadaan sehat dan tidak ada
 paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan se#agaimana mestin!a.

-( -+M+ UMUR PKRJ++- +-D+  +-0+-

1.
3.
5.
7.
8.
0.
9.
<.
=.
1.
11.
13.
15.
17.
18.
10.
19.
1<.
1=.
3.
dst.

engetahui :

Karawang, ...............................

>amat, Kepala esa & Kelurahan

( ......................................... ) ( ...........................................
)

UR+ PR-.+++-
+K+- M-++I PR+UR+- .+-0 1R3+KU

Yang #ertanda tangan di #awah ini :

 Nama : ....................................................................................................
"empat "anggal : ....................................................................................................
Lahir Pendidikan
: ....................................................................................................
 Nama Klinik  : ....................................................................................................
$lamatKlinik  : ....................................................................................................
....................................................................................................
engan ini men!atakan #ahwa se#agai Pemilik Klinik terse#ut diatas akan mentaati hal-hal
se#agai #erikut :
1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan !ang
#erlaku dan akan #ertanggungawa# serta menerima sangsi apa#ila melakukan tindakan !
ang melanggar 
 peraturan !ang telah ditetapkan.
3. Bersedia #ekera sama dengan Puskesmas setempat dalam hal
 pelaporan pela!anan kesehatan !ang dilakukan dan #ersedia mem#antu Puskesmas
dalam hal kegiatan-kegiatan pemerintah !ang memerlukan partisipasi terutama
dalam hal teradin!a #enana& wa#ah.
5. Bahwa pengadaan o#at untuk keperluan pela!anan kesehatan di
klinik  akan men!ediakan dari sum#er !ang resmi !aitu dari $potik !ang #eriin.
7. Bersedia mem#ina satu desa !ang telah ditentukan dalam
meningkatan deraat kesehatan mas!arakat di desa terse#ut.

emikian surat pern!ataan ini sa!a #uat dengan se#enar-#enarn!a dan dalam keadaan sehat
untuk dilaksanakan se#agai mana mestin!a.

Karawang, .................................
Yang mem#uat pern!ataan,

aterai /p.0

( .................................................... )

4onto! pro5il klinik pratama/utama rawat jalan

 P/?4+L KL+N+K 
P/$"$$&'"$$

/$6$" %$L$N

Pemilik  : Perorangan&Badan 'saha

$lamat Pemilik  : .........................................................................
 No. "lp. Pemilik  : .........................................................................
 Nama Klinik  : .........................................................................
$lamat Klinik  : .........................................................................

.........................................................................

Pro5il Klinik 

6 K3I-IK """"""""""""""""""""""""""""""""""7

+" Kepemilikan% -ama% dan Kedudukan '+lamat) Klinik 8

Pemilik  : ..................................................Perorangan&Badan 'saha

$lamat Pemilik  : .....................................................................................................
 No. "lp. Pemilik  : .....................................................................................................
 Nama Klinik  : .....................................................................................................
 $lamat Klinik : .....................................................................................................
.....................................................................................................

1" truktur (rganisasi 8

1. Pemilik Klinik2
3. Penanggungawa# edik2
5. Pelaksana edik +2
7. Pelaksana edik ++2
8. "ata 'saha (#agian administrasi, #agian keuangan)2
0. "enaga $poteker (khusus klinik !ang mela!ani kearmasian.

Pemohon&Pemilik 

( ......................................... )
4" Da5tar Ketenagaan 8

 Nama Klinik  : ..................................................................................................

$lamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

-( J-I  -+0+ -+M+ P-DIDIK+

K"
-
1. okter *pesialis)&okter
Penanggungawa#&Pelaksan
a Pela!anan Ke 1

3. okter Pelaksana Pela!

anan Ke 3

5. "ata 'saha :
- Bag. 'rusan 'mum
 -Bag. Keuangan

7. $poteker (bila melayani

kefarmasian)

Karawang, ..................................
Pemohon&Pemilik 

( ......................................... )

D" Da5tar arana Medis 8

 Nama Klinik  : ..................................................................................................

$lamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

-( J-I + 3+ +U+- JUM3+, K"

-
 Karawang, ..................................
Penanggungawa# edik  Pemohon&Pemilik 

( ......................................... ) ( .........................................
)

" Da5tar (bat&obatan 'bila melayanai kefarmasian) 8

 Nama Klinik  : ..................................................................................................

$lamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

-( J-I ( 1+ -+M+ ( 1+ JUM3+, K"

1. $N$L@"+K  

3. $N"+B+?"+K  

5. $N"+P+/"+K
 7. st,........

Catatan : aftar diatas dapat dikembangkan sesuai dengan kenyataan yang sudah dimiliki

Karawang, ..................................
$poteker Pengelola ?#at, Pemohon&Pemilik 

( ......................................... ) ( .........................................
)

9" Da5tar arana Mebeuler 8

 Nama Klinik  : ..................................................................................................

$lamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

-( RU+-0+- J-I 1 +R+-0 JUM3+, K"

1. /uang " unggu Kursi " unggu

3. /uang $dministrasi - ea tulis

- Kursi
- /ak #uku
- Lemari

5. /uang P eriksa - ea p eriksa

- Kursi
 - Lemari alat
- ea instrumen
- Lemari es
- 6astael

7. /uang 4armasi (bila - /ak o#at

melayani kefarmasian)
- ea raik  
- Lemari es
- Lemari
narkotik&psikotropika
- ea C kursi
- Peralatan kearmasian
- 6astael dan rak
 pengering

8. Lain-lain - Kartu s tatus p asien

- Poster-poster
kesehatan
- "empat sampah
medis dan non medis

Karawang, ..................................
Pemohon&Pemilik 

( ......................................... )

0" Keterangan 1angunan 8

 Nama Klinik  : ..................................................................................................

$lamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

1. /uangan
$. 'kuran /uangan :
- /uang "unggu : ............. D ............ m
.
- /uang $dm.&atar : ............. D ............ m

.
- /uang Periksa : ............. D ............ m

.
- /uang ? #at : ............. D ............ m

.
 - /uang "indakan : ............. D ....................m
.

B. *tatus Bangunan :
ilik sendiri&*ewa):
>op! surat kepemilikan atau sewa men!ewa (terlampir)
) !oret yang tidak perlu

4" Keterangan papan nama&plang klinik :

- Nama #adan : ..............................................................................

usaha : ..............................................................................
- Nama klinik   : ..............................................................................
- ;ari dan am : ..............................................................................
#uka : ............................................................................
- $lamat klinik  : 1 m D 1,8 m
- Nomor iin : >etak, warna huru hitam, dasar putih
- 'kuran plang
- ;uru  

," Da5tar pelaanan dan ren:ana tari5 8

4onto! 8

-( J-I P 3+.+-+- +RI9 K"

1. Konsultasi d okter /p.................

3. "indakan :

;eting /p.................
Perawatan luka /p.................
$. %ahitan /p.................
ll /p.................

5. st,................... Karawang, ..................................

Pemohon&Pemilik 

( ......................................... )

I" Dena! Ruangan dan Peta 3okasi 8

+ enah /uangan
 Gambar denah ruangan

++ Peta Lokasi

Gambar peta/rute menuju lokasi

Pemohon&Pemilik 

' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )
4(-(, P3+-0 8

1,8 m

K3I-IK PR++M+/U+M+*) R+2+ J+3+-

 6 ,+ MDIK+ 6

+in Nomor : .......................................................

1 m
;ari Buka : *enin s.d *a#tu

%am Buka : <. E 3.  6i#

%l. /a!a $. Yani No. 1 Kelurahan Karawang 6etan

Keamatan Karawang "imur Ka#upaten Karawang
"lp. 309 135780 4aD. 309 809<=
 1+0+- +3UR / PR(DUR +P P3+.+-
+- IJI- (PR+I(-+3 K3I-IK 

  LOKET INFORMASI LOKET PENERIMAAN  KEPALA

NO URAIAN K EGIATAN PEMOHON 4 BAGIAN PROSES TIM TEKNIS KET
& PENYERAHAN BADAN
1 2 3 5 6 7 8 9
1 Pemohon meminta informasi izin operasional klinik ke
loket informasi ulai +normasi Pers!aratan engam#il 4orm

2 Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi

persyaratan. engisi 4orm F Pers!aratan 4ormrm F F P Peersrs!aararatatan
Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas : "idak Lengkap
aBila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas dan
berkas permohonan izin operasional klinik dikirim ke /esi Penerimaan Berkas engkap
bagian proses.
>ek Pers!aratan
bBila tida k leng kap dike mbalikan ke p em ohon. Bagian proses mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan im eknis 1 Har i
3 !ika tidak perlu" langsung ke tahap proses engkap idak
Kerja
$embuat surat undangan kepada im eknis untuk pembahasan.
Perlu di#ahas "im "eknis
Perlu
#
 'ndangan

% Berdasarkan pembahasan im eknis dibuat : KaiFBeri/ ekomendasi

a Pemeriksaan lapangan. b &ekomendasi im eknis.
Pemeriksaan Lapangan

( &ekomendasi im eknis" apakah diizinkan atau ditolak. Bila

diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan izin operasional klinik. Bila tidak diizinkan" berkas
 Penolakan
idak
dikembalikan ke pemohon dan diberi /ekomendasi
surat penolakan. ' Hari
Bagian proses mengolah pembuatan izin operasional klinik. "im "eknis Kerja
iiinkan G

/a
Pengolahan Pemeriksaan Lapangan
) +in ?ps. Klinik 

* Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala +ub.

Bidang $one, serta Kepala Bidang Bina Program dan "anda tangan
Pemeriksaan
+in ?ps. Klinik 
$one,. 4ormat +in ?ps. Klinik 
Penandatanganan izin oleh Kepala BP$P &egistrasi izin operasional klinik dan pengarsipan.
'
Penatatan F Penomoran
# Hari
Kerja
1- Pemberitahuan izin operasional klinik telah selesai dan
+in ?ps. Klinik  +in ?ps. Klinik  4orm F$ Prseirps!aratan
petugas loket memberikan izin operasional klinik kepada pemohon.

PR(DUR +P / +-D+R (PR+I(-+3 PR(DUR

'(P) I;I- (PR+I(-+3 K3I-IK 

P3+.+-+- PRI;I-+- RP+DU +U PI-U 'PPP)

1+D+- P-+-+M+- M(D+3 D+- P3+.+-+- RP+DU '1PMP) K+1UP+- K+R+2+-0

Masa 1erlaku Pemberi tandar

Jenis Izin Dasar ,ukum Maksud dan tujuan Klasi5ikasi /  asaranProsedurPersaratan 2aktu
Izin pertimbangan biaa

< = > ? @ # A B C <$

1 'ndang-'ndang
+in 8 "ahun "im "eknis /epu#lik Pengaturan pem#erian iin Klinik  "erlampir "erlampir "idak   17 ;ari
?perasional Klinik  +ndonesia Nomor 3= "ahun 37 "entang untuk
Praktik men!elenggarakan dipungut Kera
klinik #ertuuan : Kedokteran Peraturan enteri Kesehatan
 pela!anan kesehatan  #ia!a
/epu#lik
 perorangan !ang
+ndonesia Nomor = "ahun 317, "entang Klinik2 Perda Ka#.
a mem#e ri kan
Karawang 19 "ahun 313, tentang Pen!elenggaraan Pela!anan Periinan "erpadu2 P er#up N o. 11 "h 317, "tg Peru#ahan Per#up
 perlindungan kepada mas!arakat menerima
 No. 35 "h. 315, "tg Pelimpahan urusan  #ersiat promoti,
3  pela!anan kesehatan2
 pemerintahan dari Bupati Karawang kepada perangkat daerah Ka#.
 preHenti, kurati dan
Karawang
reha#ilitati.
 # mempertahankan dan
meningkatkan mutu Pela!anan kesehatan
 pela!anan kesehatan !ang #ersiat
!ang di#erikan oleh klinik2 dan
5  promoti, preHenti,
kurati dan
 mem#erikan kepastian /eha#ilitati 
hukum kepada mas!arakat, terhadap
dilaksanakan dalam
 pela!anan kesehatan
!ang di#erikan klinik.  #entuk rawat alan,
rawat inap, pela!anan satu hari (one da!
7 are)

dan&atau home are.

 PR(DUR +P / +-D+R (PR+I(-+3 PR(DUR
'(P) I;I- (PR+I(-+3 K3I-IK 

P3+.+-+- PRI;I-+- RP+DU +U PI-U 'PPP)

1+D+- P-+-+M+- M(D+3 D+- P3+.+-+- RP+DU '1PMP) K+1UP+- K+R+2+-0

Masa 1erlaku Pemberi tandar

Jenis Izin Dasar ,ukum Maksud dan tujuan Klasi5ikasi /  asaranProsedurPersaratan 2aktu
Izin pertimbangan biaa

< = > ? @ # A B C <$

1 'ndang-'ndang
+in 8 "ahun "im "eknis /epu#lik Pengaturan pem#erian iin Klinik  "erlampir "erlampir "idak   17 ;ari
?perasional Klinik  +ndonesia Nomor 3= "ahun 37 "entang untuk
Praktik men!elenggarakan dipungut Kera
klinik #ertuuan : Kedokteran Peraturan enteri Kesehatan
 pela!anan kesehatan  #ia!a
/epu#lik
 perorangan !ang
+ndonesia Nomor = "ahun 317, "entang Klinik2 Perda Ka#.
a mem#e ri kan
Karawang 19 "ahun 313, tentang Pen!elenggaraan Pela!anan Periinan "erpadu2 Per#up N o. 11 "h 317, "tg Peru#ahan Per#up
 perlindungan kepada mas!arakat menerima
 No. 35 "h. 315, "tg Pelimpahan urusan  #ersiat promoti,
3  pela!anan kesehatan2
 pemerintahan dari Bupati Karawang kepada perangkat daerah Ka#.
 preHenti, kurati dan
Karawang
reha#ilitati.
 # mempertahankan dan
meningkatkan mutu Pela!anan kesehatan
 pela!anan kesehatan !ang #ersiat
!ang di#erikan oleh klinik2 dan
5  promoti, preHenti,
kurati dan
 mem#erikan kepastian /eha#ilitati 
hukum kepada mas!arakat, terhadap
dilaksanakan dalam
 pela!anan kesehatan
!ang di#erikan klinik.  #entuk rawat alan,
rawat inap, pela!anan satu hari (one da!
7 are)

dan&atau home are.

PR(DUR +P / +-D+R (PR+I(-+3 PR(DUR

'(P) I;I- M-DIRIK+- K3I-IK 

P3+.+-+- PRI;I-+- RP+DU +U PI-U 'PPP)

1+D+- P-+-+M+- M(D+3 D+- P3+.+-+- RP+DU '1PMP) K+1UP+- K+R+2+-0

Masa 1erlaku Pemberi tandar

Jenis Izin Dasar ,ukum Maksud dan tujuan Klasi5ikasi /  asaranProsedurPersaratan 2aktu
Izin pertimbangan biaa

< = > ? @ # A B C <$

1. 'ndang-'ndang
+in endirikan 0 Bulan "im "eknis /epu#lik Pengaturan pem#erian iin Klinik  "erlampir "erlampir "idak   13 ;ari
Klinik  +ndonesia Nomor 3= "ahun 37 "entang untuk
Praktik men!elenggarakan dipungut Kera
klinik #ertuuan : Kedokteran Peraturan enteri Kesehatan
 pela!anan kesehatan  #ia!a
/epu#lik
 perorangan !ang
+ndonesia Nomor = "ahun 317, "entang Klinik2 Perda Ka#.
a. mem#eri kan
Karawang 19 "ahun 313, tentang Pen!elenggaraan Pela!anan Periinan "erpadu2 Per#up No. 11 "h 317, "tg Peru#ahan Per#up
 perlindungan kepada mas!arakat dalam menerima pela!anan kesehatan2
 No. 35 "h. 315, "tg Pelimpahan  #ersiat
3. mempertahankan dan meningkatkan mutu promoti,
 pela!anan kesehatan  preHenti, kurati dan
!ang di#erikan oleh klinik2reha#ilitati.
dan

 #. Pela!anan kesehatan

!ang #ersiat
5.  promoti, preHenti,
kurati dan
/eha#ilitati 
. mem#erikan kepastian dilaksanakan dalam
hukum kepada mas!arakat, terhadap
 pela!anan kesehatan  #entuk rawat alan,
!ang di#erikan klinik. rawat inap, pela!anan satu hari (one da!
7. are)
dan&atau home are.
 PR(DUR +P / +-D+R (PR+I(-+3 PR(DUR
'(P) I;I- M-DIRIK+- K3I-IK 

P3+.+-+- PRI;I-+- RP+DU +U PI-U 'PPP)

1+D+- P-+-+M+- M(D+3 D+- P3+.+-+- RP+DU '1PMP) K+1UP+- K+R+2+-0

Masa 1erlaku Pemberi tandar

Jenis Izin Dasar ,ukum Maksud dan tujuan Klasi5ikasi /  asaranProsedurPersaratan 2aktu
Izin pertimbangan biaa

< = > ? @ # A B C <$

1. 'ndang-'ndang
+in endirikan 0 Bulan "im "eknis /epu#lik Pengaturan pem#erian iin Klinik  "erlampir "erlampir "idak   13 ;ari
Klinik  +ndonesia Nomor 3= "ahun 37 "entang untuk
Praktik men!elenggarakan dipungut Kera
klinik #ertuuan : Kedokteran Peraturan enteri Kesehatan
 pela!anan kesehatan  #ia!a
/epu#lik
 perorangan
+ndonesia Nomor = "ahun 317, "entang Klinik2 Perda Ka#. !ang
a. mem#eri kan
Karawang 19 "ahun 313, tentang Pen!elenggaraan Pela!anan Periinan "erpadu2 Per#up No. 11 "h 317, "tg Peru#ahan Per#up
 perlindungan kepada mas!arakat dalam menerima pela!anan kesehatan2
 No. 35 "h. 315, "tg Pelimpahan urusan  #ersiat
3.  pemerintahan dari Bupati mempertahankan dan meningkatkan mutu promoti,
Karawang kepada perangkat daerah Ka#.
 pela!anan kesehatan  preHenti, kurati dan
Karawang
!ang di#erikan oleh klinik2reha#ilitati.
dan

 #. Pela!anan kesehatan

!ang #ersiat
5.  promoti, preHenti,
kurati dan
/eha#ilitati 
. mem#erikan kepastian dilaksanakan dalam
hukum kepada mas!arakat, terhadap
 pela!anan kesehatan  #entuk rawat alan,
!ang di#erikan klinik. rawat inap, pela!anan satu hari (one da!
7. are)
dan&atau home are.
 PR(DUR +P / +-D+R (PR+I(-+3 PR(DUR
'(P) I;I- M-DIRIK+- K3I-IK 

P3+.+-+- PRI;I-+- RP+DU +U PI-U 'PPP)

1+D+- P-+-+M+- M(D+3 D+- P3+.+-+- RP+DU '1PMP) K+1UP+- K+R+2+-0

Jenis IzinMasa 1erlaku Pemberi tandar

Dasar ,ukum Maksud dan tujuan Klasi5ikasi /  asaranProsedurPersaratan 2aktu
Izin pertimbangan biaa

< = > ? @ # A B C <$

1. 'ndang-'ndang
+in endirikan 0 Bulan "im "eknis /epu#lik Pengaturan pem#erian iin Klinik  "erlampir "erlampir "idak   13 ;ari
Klinik  klinik
+ndonesia Nomor 3= "ahun 37#ertuuan
"entang untuk : Kedokteran
Praktik men!elenggarakan
Peraturan enteri Kesehatan dipungut Kera
/epu#lik  pela!anan kesehatan  #ia!a
 perorangan !ang
+ndonesia Nomor = "ahun 317, "entang Klinik2 Perda Ka#.
a. m em#e ri kan
Karawang 19 "ahun 313, tentang Pen!elenggaraan Pela!anan Periinan "erpadu2 Per#up No. 11 "h 317, "tg Peru#ahan Per#up
 perlindungan kepada mas!arakat dalam menerima pela!anan kesehatan2
 No. 35 "h. 315, "tg Pelimpahan urusan  #ersiat
3.  pemerintahan dari Bupati mempertahankan dan meningkatkan mutu promoti,
Karawang kepada perangkat  preHenti,
daerah Ka#. kurati dan reha#ilitati.
 pela!anan kesehatan
Karawang
!ang di#erikan oleh klinik2 dan

 #. Pela!anan kesehatan

!ang #ersiat
5. promoti, preHenti,
kurati dan
/eha#ilitati 
.
mem#erikan kepastian dilaksanakan dalam
hukum kepada mas!arakat, terhadap
 pela!anan kesehatan  #entuk rawat alan,
!ang di#erikan klinik. rawat inap, pela!anan satu hari (one da!
7. are)
dan&atau home are.

+" PR.+R++- I;I- M-DIRIK+- K3I-IK 8

1. *urat permohonan iin mendirikan klinik atas nama perorangan atau #adan usaha2
3. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
5. 4otoop! K"P pemohon2
7. 4otoop! NP6P2
8. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus periinan dikuasakan kepada
orang lain diatas materei /p. 0,- dengan stempel&ap perusahaan2
0. *urat pern!ataan persetuuan tetangga&warga lingkungan sekitar klinik2
9. 4otoop! +in Prinsip (apabila permodalan lebih dari 500 juta diluar tanah dan bangunan)2
<. 4otoop! okumen Lingkungan (S""# bagi klinik rawat jalan, $%#&$"# bagi klinik rawat 
inap)2
=. 4otoop! +in Lingkungan (bagi yang wajib $%#&$"# atau
'mdal) 2 1. *urat Pern!ataan akan mentaati peraturan !ang #erlaku2
+" PR.+R++- I;I- M-DIRIK+- K3I-IK 8

1. *urat permohonan iin mendirikan klinik atas nama perorangan atau #adan usaha2
3. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
5. 4otoop! K"P pemohon2
7. 4otoop! NP6P2
8. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus periinan dikuasakan kepada
orang lain diatas materei /p. 0,- dengan stempel&ap perusahaan2
0. *urat pern!ataan persetuuan tetangga&warga lingkungan sekitar klinik2
9. 4otoop! +in Prinsip (apabila permodalan lebih dari 500 juta diluar tanah dan bangunan)2
<. 4otoop! okumen Lingkungan (S""# bagi klinik rawat jalan, $%#&$"# bagi klinik rawat 
inap)2
=. 4otoop! +in Lingkungan (bagi yang wajib $%#&$"# atau
'mdal) 2 1. *urat Pern!ataan akan mentaati peraturan !ang #erlaku2
11. Proil klinik terdiri dari ( struktur organisasi, daftar ketenagaan, daftar sarana dan prasarana,
keterangan bangunan, daftar pelayanan yang diberikan)2
13. *alinan&otoop! #ukti kepemilikan atas tanah dan #angunan, #ukti kepemilikan lain !ang sah
atau #ukti surat kontrak minimal untuk angka waktu 8 (lima) tahun2
15./ekomendasi dari inas Kesehatan Ka#upaten Karawang.

1" PR.+R++- I;I- (PR+I(-+3 K3I-IK 8

1. *urat permohonan iin operasional klinik atas nama perorangan atau #adan usaha2
3. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
5. 4otoop! K"P pemohon2
7. 4otoop! NP6P Perorangan2
8. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus periinan dikuasakan
kepada orang lain diatas materei /p. 0,- dengan stempel&ap perusahaan2
0. +in endirikan Klinik atau +in ?perasional Klinik !ang sudah #erakhir #ila perpanangan2
9. *urat Keterangan em#ina Pos!andu dan&atau 'nit Kesehatan *ekolah dari pemilik diketahui
Kepala Puskesmas setempat2
<. Proil klinik terdiri dari ( struktur organisasi, daftar ketenagaan, daftar sarana dan prasarana,
keterangan bangunan, daftar pelayanan yang diberikan)2
=. 4otoop! okumen Lingkungan (S""# bagi klinik rawat jalan, $%#&$"# bagi klinik rawat 
inap)2
1. 4otoop! +in Lingkungan (bagi yang wajib $%#&$"# atau 'mdal) 2
11. 4otoop! +in endirikan Bangunan sesuai dengan ungsi atau peruntukann!a2
13. 4otoop! +in @angguan&;?2
+" PR.+R++- I;I- M-DIRIK+- K3I-IK 8

1. *urat permohonan iin mendirikan klinik atas nama perorangan atau #adan usaha2
3. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
5. 4otoop! K"P pemohon2
7. 4otoop! NP6P2
8. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus periinan dikuasakan kepada
orang lain diatas materei /p. 0,- dengan stempel&ap perusahaan2
0. *urat pern!ataan persetuuan tetangga&warga lingkungan sekitar klinik2
9. 4otoop! +in Prinsip (apabila permodalan lebih dari 500 juta diluar tanah dan bangunan)2
<. 4otoop! okumen Lingkungan (S""# bagi klinik rawat jalan, $%#&$"# bagi klinik rawat 
inap)2
=. 4otoop! +in Lingkungan (bagi yang wajib $%#&$"# atau
'mdal) 2 1. *urat Pern!ataan akan mentaati peraturan !ang #erlaku2
11. Proil klinik terdiri dari ( struktur organisasi, daftar ketenagaan, daftar sarana dan prasarana,
keterangan bangunan, daftar pelayanan yang diberikan)2
13. *alinan&otoop! #ukti kepemilikan atas tanah dan #angunan, #ukti kepemilikan lain !ang sah
atau #ukti surat kontrak minimal untuk angka waktu 8 (lima) tahun2
15./ekomendasi dari inas Kesehatan Ka#upaten Karawang.

1" PR.+R++- I;I- (PR+I(-+3 K3I-IK 8

1. *urat permohonan iin operasional klinik atas nama perorangan atau #adan usaha2
3. 4otoop! $kta Pendirian Badan 'saha (untuk yang berbadan usaha)2
5. 4otoop! K"P pemohon2
7. 4otoop! NP6P Perorangan2
8. *urat Kuasa dan otoop! K"P penerima kuasa, apa#ila pengurus periinan dikuasakan
kepada orang lain diatas materei /p. 0,- dengan stempel&ap perusahaan2
0. +in endirikan Klinik atau +in ?perasional Klinik !ang sudah #erakhir #ila perpanangan2
9. *urat Keterangan em#ina Pos!andu dan&atau 'nit Kesehatan *ekolah dari pemilik diketahui
Kepala Puskesmas setempat2
<. Proil klinik terdiri dari ( struktur organisasi, daftar ketenagaan, daftar sarana dan prasarana,
keterangan bangunan, daftar pelayanan yang diberikan)2
=. 4otoop! okumen Lingkungan (S""# bagi klinik rawat jalan, $%#&$"# bagi klinik rawat 
inap)2
1. 4otoop! +in Lingkungan (bagi yang wajib $%#&$"# atau 'mdal) 2
11. 4otoop! +in endirikan Bangunan sesuai dengan ungsi atau peruntukann!a2
13. 4otoop! +in @angguan&;?2
15. *tandar ?perasional Prosedur (*?P) Pela!anan Klinik2
17. ata dokter penanggungawa# merangkap se#agai pelaksana pela!anan :
a. 4otoop! surat iin praktek (*+P) dokter dilokasi alon klinik2
 #. *urat pern!ataan kesanggupan se#agai penanggungawa# dan merangkap se#agai
 pelaksana pela!anan2
. *urat keterangan persetuuan dari atasan langsung #agi PN*&"N+&Polri.
18. ata dokter se#agai pelaksana pela!anan :
a. 4otoop! surat iin praktek (*+P) dokter dilokasi alon klinik2
 #. *urat pern!ataan kesanggupan se#agai pelaksana pela!anan2
. *urat keterangan persetuuan dari atasan langsung #agi PN*&"N+&Polri.
10. ata $poteker (bila melayani kefarmasian):
a. 4otoop! *urat iin praktek apoteker (*+P$)2
 #. *urat pern!ataan kesanggupan apoteker se#agai pengelola o#at.
19. ata "enaga keperawatan&tenaga kesehatan lain, melampirkan :
a. 4otoop! surat tanda registrasi (*"/)2
 #. 4otoop! surat iin kera (*+K)2
. *urat pern!ataan kesanggupan se#agai tenaga perawat.
1<. "enaga non kesehatan.
1=. /ekomendasi inas Kesehatan Ka#upaten Karawang.