KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Cilegon, …….. 20….

Nomor : ……
Lampiran : …… Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Mutual Check 0 % MC!0" Pengguna #nggaran P#" c.$
Pea&at Pem&uat Komitmen PPK"
Pekeraan 'nama paket pekeraan(
)ina*……………….
)i tempat

)engan hormat,

)alam rangka pelak*anaan Pekeraan 'nama paket pekeraan( &erda*arkan +urat Peranian
Pelak*anaan Pekeraan Nomor: ............................................. anggal ............................, maka
Perlu diadakan Pemerik*aan Lapangan Mutual Checked" untuk men-e*uaikan kondi*i dilapangan
dengan olume -ang tertera didalam kontrak.

)emikian permohonan ini kami *ampaikan ata* perhatian dan per*etuuan /apak,
kami ucapkan terimaka*ih.

Pemohon
Kontraktor Pelak*ana
P.C1.…………………..

……………………
)irektur

Tembusan:. P PK
2. Kon*ultan Penga3a*
 KOP C!
SKPD
 Cilegon, <tanggal>, <bulan>,
<tahun
> Nomor : ……………………………..
Lampiran : -
Perihal : Undangan Rapat MC.0 e pada !th.
". #ire$tur P%.&C'. …………………..
(. #ire$tur P%.&C'. …………………..
). PP%
*. Pela$+ana %e$ni+
#i 

%emp

Meninda$ lanuti ura t dari ontra$tor No. ……………………..

%anggal "/&uli&(0"* Perihal Permohonan Pemeri$+aan 1er+ama 2Mutual
Che3$4 Pada Pa$et Pe$eraan .......................................... , ma$a
dengan ini $ami
mengundang piha$-piha$ 5ang ter$ait untu$ mela$u$an Pemeri$+aan
1er+ama
2Mutual Che3$4 5ang a$an dila$+ana$an
Pada:

6ari &%anggal :
…………………………
%empat : - Lo$a+i
Pe$eraan
- antor #ina+ Pe$eraan Umum ota Cilegon

#emi$ian undangan ini $ami +ampai$an untu$ ditinda$lanuti +e+uai

ad7al
5ang +udah ditetap$an. %erima
$a+ih.

......................................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PPK)

N8P.
………………………………….
 KOPC!SKPD
2

NOTULEN RAPAT

Rapat : Mutual Che3$ 2MC.04

6ari & %anggal : …………………….
9a$tu : …………..981
3ara : Pembaha+am MC.0 Pe$ …………………….

Pimpinan Rapat : …………………………….

Pe+erta Rapat :
…………………………..

". Peabat Pembuat omitmen

(. Peabat Pela$+ana %e$ni+ egiatan
). #ire$tur ……………………….
*. Pela$+ana %e$ni+ #ina+ PU,
;. on+ultan penga7a+,
. Per7a$ilan ontra$tor Pela$+ana.

Pembaha+an :

".ata Pembu$aan
#alam rang$a pen5e+uaian =olume $ontra$ dengan $ondi+i dilapangan ma$a perlu
dila$u$an pemeri$+aan ber+ama untu$ mela$u$an pengu$uran dan pemeri$
+aan detail $ondi+i lo$a+i pe$eraan +ebagaimana +ebagaimana permohonan
+urat P%.&
C'. ............ No................... , tanggal ........................... tentang Permohonan Mutual
Che3$

(. 6a+il Pemeri$+aan di lapangan Pembaha+an :

dapun 6a+il pemeri$+aan ber+ama dilapangan :

a)
……………………………………………...
b)
…………………………………………….. c)
…………………………………………….. d)
……………………………………………..

). Pembaha+an lang$ah-lang$ah tinda$ lanut 5ang a$an diambil ata+ hal di ata+.

Rapat beralan lan3ar dan mengha+il$an beberapa hal 5ang di3atat untu$

diadi$an
+ebagai $e+impulan. dapun $e+impulan rapat adalah +ebagai beri$ut :

".
………………………………………………... (.
....................................................
). …………………………………………………
 *. …………………………………………………

Rapat bera$hir dan ditutup pada am ………………

981.

#emi$ian notulen rapat ini dibuat untu$ diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

DAFTAR HADIR RAPAT
C!
Nomor : 4
……………………………. Perihal
: Rapat %e$ni+
%anggal : …………………………….

No Nama abatan %anda tangan & Para

".

(.

).

*.

;.

.

?.

/.

@.

"0
.

""
.

"(
.

")
.

"*
.

";
.
 KOP C!
SKPD
5

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BERSAMA (MC0)
Nomor : ……………………….

Pada hari ini, ………………………., ……………………. am ………….. 981 %elah dila$
+ana$an pemeri$+aan ber+ama 2Mutual Che3$4 terhadap pe$eraan
……………….berda+ar$an
ontra$ Nomor……tanggal …..
!ang dihadiri oleh :

". Peabat Pembuat omitmen

(. Peabat Pela$+ana %e$ni+ egiatan
). Pela$+ana %e$ni+ #ina+ PU,
*.on+ ultan penga7a+,
;.ontra$tor Pela$+ana.

ha+il pemeri$+aan ber+ama di lapangan adalah +ebagai beri$ut:

a.
…………………………………………………………………………
. b.
…………………………………………………………………………
.
3.
…………………………………………………………………………
. d. d+t. ….

1erda+ar$an pemeri$+aan ber+ama ter+ebut ma$a:

2i$a tida$ ada perubahan4AAAA

pe$eraan …………….. tetap menga3u pada $ontra$ no…………tanggal……….

2i$a ada perubahan4AAAA

Pe$eraan ……………….haru+ dila$u$an perhitungan ulang oleh ont ra$tor
Pela$+ana dan on+ultan penga7a+ +ebagai da+ar untu$ mela$u$an pe$eraan tambah
$urang 2CCB4

#emi$ian 1erita a3ara ini dibuat untu$ dapat diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

Nama abatan %anda

%angan

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..
 KOP C!
SKPD
6

Cilegon,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : nali+i+ Perhi tungan %e$ni+
MC-0
epada !th.
". #ire$tur P%.&C'. 2Kontraktor
Pelaksana4
(. #ire$tur P%.&C'. 2Konsultan
Pengawas4

#i 
%empa
t

1erda+ar$an 1erita 3ara No……………. diin+tru$+i$an

$epada Pela$+ana dan on+ultan Penga7a+ agar mela$u$an
anali+i+ untu$ menge3e$ ulang $e+eluruhan item pe$eraan
dan perhitungann5a
+e+uai dengan ha+il pemeri$+aan ber+ama 2Mutual
Check 4

dapun ha+il perhitungan haru+

melampir$an : ". ambar Pela$+anaan
(. Perhitungan
'olume
). R1 ha+il Perhitungan
Ulang
*. u+tiD$a+i %e$ni+ dan Re$omenda+i dari $on+ultan
Penga7a+
#o$umen ter+ebut diata+ haru+ +udah di+ampai$an pada
Peabat
Pembuat omitmen paling lambat ; hari $alender +etelah
tanggal
+urat
ini.

#emi$ian +urat perintah ini di+ampai$an. ta+ perhatiann5a

$ami u3ap$an terima $a+ih.

PE1% PEM1U%
BM8%MEN
2PP4

...................................
N8P. ………………………………….
Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kota Cilegon
2. Kabid Cipta Karya DPU Kota Cilegon
3 PPTK/Pelaksana Teknis
4. rsip
 KOP KONTRAKTOR
C! PELAKSANA
7

Nomor : …………………………….
Lampiran : 1 ! satu " berkas ka#ian tek$nis%
Perihal : Penyampaian &asil Ka#ian Tek$nis

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat
Komitmen
Pekeraan …………………………………………..
)i
empat

/erda*arkan +urat Perintah Pea&at Pem&uat Komitmen Pekeraan ………… dengan nomor *urat
:
....................... tanggal ………….. maka kami *elaku Kontraktor Pelak*ana /er*ama
Kon*ultan Penga3a* telah mengadakan anali*a dan kaian tehadap kemungkinan adan-a pekeraan
kera tam&ah kurang terhadap pekeraan ………………………………………………………….

/erda*arkan ha*il kaian kami terhadap 8#/, gam&ar rencana dan uga pengamatan di
lapangan terhadap peru&ahan olume pekeraan *eperti terlampir.

Catatan dari kaian ter*e&ut adalah

• otal Nilai kontrak idak Mengalami Peru&ahan

• Mutual Check 0% ini di&uat dengan pertim&angan dan memperhatikan )okumen Kontrak
tentang 9ak dan Ke3ai&an para Pihak
• u*ti;ika*i ekni* erlampir
• +elengkapn-a ha*il perhitungan tekni* terlampir.

)emikian ha*il anali*a dan perhitungan -ang telah kami lak*anakan untuk dapat
dipergunakan
*e&agaimana me*tin-a.

)iperik*a Cilegon,…………………
……………………………. P.C1. ………………

…………… ……………
…. ….

Koord. Penga3a* )=8>K?8

 KOP C!SKPD
< Cilegon, ...................
Nomor : ........................
.. Lampiran : -
Perihal : aian dan E=alua+i epada !th.
Perhitungan %e$ni+ Panitia Peneliti Pela$+anaan
ontra$
Pe$eraan……………………………………
#i 

%emp

Meninda$ lanuti urat dari ontra$tor Pela$+ana …………………… %anggal

…………………
Perihal Pen5ampaian 6a+il Perhitungan dan aian %e$ni+ Pada Pa$et
Pe$eraan
......................................, ma$a dengan ini $ami mengin+tru$+i$an untu$
meng$ai dan menge=alua+i permohonan ter+ebut.

#emi$ian $ami +ampai$an untu$ ditinda$lanuti. %erima $a+ih.

PE1% PEM1U%
BM8%MEN
2PP4

................................

N8P.
……………………………..
 KOP
C! SKPD
@

Cilegon, ....................
.... Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Re$omenda+i Pela$+anaan Pe$eraan
%ambah urang 2CCB4 epada !th.
Peabat Pembuat omitmen
………………………………………
#i 

%empat

1er+ama urat ini $ami +ampai$an bah7a

1. Panitia Peneliti Pela$+ana on tra$ %elah mela$u$an Pemeri$+aan Laporan %e$ni+
permohonan CCB Pe$eraan…………………………

2. #ari 6a+il Laporan %e$ni+ dan Perhitungan 'olume pe$eraan 5ang dila$u$an oleh
$ontra$tor dan on+ultan Penga7a+ terdapat perbedaan dengan R1 pada $ontra$
2%erlampir4.

3. ehubungan hal diata+, ma$a perlu dila$u$an Pe$eraan %ambah u rang

2CCB4 pada Pe$eraan ter+ebut.

#emi$ian +urat Re$omenda+i ini $ami +ampai$an, untu$ dapat diperguna$an

+ebagaimana me+tin5a.

Panitia Peneliti Pela$ abatan %anda %angan

+ana
onta$

………………………………….
…………………………………..
.
…………………………………. …………………………………..
.
N8P. …………………………..
…………………………………..
………………………………
….
.

………………………………….
N8P.
…………………………………..
…………………………..

…………………………………..
………………………………
….
N8P. …………………………..
Tembusan :
1. Kontraktor Pelaksana
C!
2. Kon sultan Peng a'as A
3. PPTK/Pelaksana Teknis
 KOP KONTRAKTOR
C! PELAKSANA
0

Nomor :

Lampiran
:
1 ! satu " berkas ka#ian tek$nis%
:
Perihal Permo$onan Peker#aan Tamba$ Kurang !CC("

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
.................................................
)i
empat

/erda*arkan /erita #cara Pemerik*aan /er*ama MC." Nomor :…………………………

tanggal
……………..dan *urat rekomenda*i dari Panitia Peneliti Pelak*anaan Kontrak,
Nomor……………
anggal…………maka kami *elaku Kontraktor Pelak*ana
pekeraan………………………….. mengaukan permohonan Pekeraan am&ah Kurang.
#dapun &er*amaan dengan permohonan ini kami *ampaikan ha*il 8a*ionali*a*i terhadap MC.0 CCB"
terlampir

)emikian kami *ampaikan, ata* perhatian kami ucapkan terima ka*ih.

Cilegon, ……………….
9ormat Kami,
P.C1. ................

……………. .

)irektur

>M/?+#N :
. Kepala )ina* )P? Kota Cilegon
2. Pea&at Pelak*ana ekni* Kegiatan PPK"
4. #r*ip
 KOP
C! SKPD
 Cilegon, .........................
Nomor :
……………………………… Lampiran
: -
Perihal : Undangan Rapat
Pembaha+an
CCB epada !
th.
". #ire$tur P%.&C'. 2kontraktor
pelaksana4
(. #ire$tur P%.&C'. 2konsultan
Pengawas4
). Panitia Peneliti Pela$+anaan
ontra$
*. PP%
;. Pela$+ana %e$ni+

#i  %emp

Meninda$ lanuti +urat permohonan pe$eraan tambah $urang 2CCB4 dari

ontra$tor Pela$+ana Nomor……….tanggal……………………
%entang…………….
ma$a dengan ini $ami mengundang +audara untu$ mela$u$an
pembaha+an dan meng$ai permohonan $ontra$tor ter+ebut, pada:

6ari &%anggal : …………… &

%empat :antor #ina+ Pe$eraan Umum ota Cilegon

#emi$ian undangan ini $ami +ampai$an. %erima $a+ih.

PE1% PEM1U% BM8%MEN

2PP4

........................................

N8P. …………………………………….
 C!
2
KOP SKPD

NOTULEN RAPAT

Rapat : Pembaha+an Contrack Change Order 2CCB4

6ari & %anggal : …………………….
9a$tu : …………..981
3ara : Pembaha+am CCB Pe$ …………………….

Pimpinan Rapat : …………………………….

Pe+erta Rapat :
…………………………..

". Peabat Pembuat omitmen

(. Peabat Pela$+ana %e$ni+ egiatan
). #ire$tur ……………………….
*. Pela$+ana %e$ni+ #ina+ PU,
;. on+ultan penga7a+,
. Per7a$ilan ontra$tor Pela$+ana.

Pembaha+an :

".ata Pem bu$aan

#alam rang$a meninda$lanuti Permohonan %ambah urang 2CCB4
Pe$eraan ....................... +ebagaimana permohonan +urat P%.& C'.
............
No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Pe$eraan %ambah
urang 2CCB4, ma$a perlu dila$u$an $oordina+i dan pembaha+an ber+ama +emua
piha$.

2. 6a+il Pemeri$+aan di lapangan dan perhitunga te$ni+:

dapun 6a+il pemeri$+aan dilapangan dan perhitungan te$ni+ adalah :

a)
……………………………………………...
b)
…………………………………………….. c)
…………………………………………….. d)
……………………………………………..

). Pembaha+an lang$ah-lang$ah tinda$ lanut 5ang a$an diambil ata+ hal di ata+.

Rapat beralan lan3ar dan mengha+il$an beberapa hal 5ang di3atat untu$

diadi$an
+ebagai $e+impulan. dapun $e+impulan rapat adalah +ebagai beri$ut :

.
………………………………………………... (.
....................................................
). …………………………………………………
 *. …………………………………………………

Rapat bera$hir dan ditutup pada am ………………

981.

#emi$ian notulen rapat ini dibuat untu$ diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

DAFTAR HADIR RAPAT C!

Nomor : 4
……………………………. Perihal
: Rapat %e$ni+
%anggal : …………………………….

No Nama abatan %anda tangan & Para

".

(.

).

*.

;.

.

?.

/.

@.

"0
.

""
.

"(
.

")
.

"*
.

";
.
 C!
KOP
5
S KPD

KEGIATAN ………………………….. BERITA ACARA PERUBAHAN

PEKERJAAN TAMBAH KURANG
Pe$eraa …………………… Nomor : ……………………….
: … %angg : ……………………….
n al : ………………………
Periha
: …………………… l
Lo$a+i …

Pada hari ini ………………., %anggal ……………. 1ulan …………………

tahun
……………………., $ami 5ang bertanda tangan diba7ah ini :
8. Nama : …………………………………
abatan : Peabat Pembuat omitmen
lamat : l. h. 9a+5id No. ""@ Cilegon

#alam hal ini bertinda$ dalam abatan ter+ebut dan oleh $arena itu
bertinda$
untu$ dan ata+ nama Pemerintah ota Cilegon melalui #ina+ Pe$eraan
Umum
ota Cilegon, +elanutn5a dalam Peranian ini +ebagai PIHAK KESATU .

88. Nama : …………………………

abatan : #ire$tur P%. &C'……………………….
lamat : …………………………

#alam hal ini bertinda$ dalam abatan ter+ebut dan oleh $arena itu
bertinda$ untu$ dan ata+ nama P%.&C'. ………………………., 5ang
+elanutn5a dalam Peranian ini di+ebut +ebagai PIHAK KEDUA .

#engan ini men5ata$an bah7a

:

". Pe$eraan :
………………………….. (. PMNo. :
………………………….
). P No. :
………………………….
% angga :
…………………………
*. Lo$a+i :
………………………….
;. P# :
………………………….
. umber #ana :
………………………….
?. 1ia5a Pela$+anaan : Rp.
……………………. .-
Mengingat :
……………………………………..

1erda+ar$an
:
". 1erita 3ara MC.0
(. urat Permohonan ontra$tor no………………

Ma$a P86 E%U dan P86 E#U ber+epa$at untu$ mengada$an

Perubahan
$ontra$ +ebagaimana
beri$ut:

"……………………
d+t
(…………………….d+
t

etentuan ata+ perubahan pe$eraan ter+ebut adalah +ebagai

beri$ut :
 ". Perubahan-perubahan
Ca!$6an diperhitung$an +ebagai
ter+ebut tambah $urang.
pe$eraan
(. $ibat perubahan pe$eraan ter+ebut din5ata$an tida$ menambah
atau
mengurangi bia5a ontra$ er a 5ang +udah di+epa$ati +ebelumn5a.
). $ibat perubahan pe$eraan ter+ebut din5ata$an tida$ menambah
atau
mengurangi 7a$tu ontra$ era 5ang +udah di+epa$ati +ebelumn5a

#emi$ian 1erita 3ara Perubahan Pe$eraan ini dibuat dan

ditandatangani di Cilegon pada tanggal ter+ebut diata+, dan dibuat ; 2
lima 4 rang$ap untu$ diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :

PENYEDIA : #8N PEERN
PT./ CV. …………………. UMUM
B%
C8LEBN

…………………………
#ire$tur
……………………………………
N8P.
……………………………………….
C!7