SUMBER

METODE
Komp DATA
SUB
NO onen variabel indikator PERTANYAAN F
VARIABEL W R
model W O S G
S L
D

subsist Pendidikan 1. Tingkat a. SD 1. Apakah pendidikan terakhir √ Masyarakat/

em pendidikan b. SMP bapak/ibu/sdr ? ketua RW
2. Sarana c. SMA
pendidikan d. S1
3. Akses e. Tidak
menuju sekolah
sarana
a. SD 2. Ada apa saja sarana pendidikan √ ketua RW
pendidikan
b. SD dan SMP yang ada di desa Petungsewu ?
4. Pendidikan
c. SD, SMP dan
informan
SMA
5. Promosi
kesehatan a. Masjid 3. Dilaksanakan dimana pendidikan √ Masyarakat
kepada b. Rumah agama disini (TPQ) ?
warga dan warga
kader c. Tidak ada

a. Aspal 4. Bagaimanakah akses menuju √ masyarakat

b. Paving sarana pendidikan ?
c. Tanah

a. Mudah 5. Apakah sarana pendidikan dapat √ masyarakat

b. Sedang dijangkau dengan mudah ?
c. Sulit

a. Pernah 6. Apakah pernah ada pendidikan √ Kader/

kesehatan kepada kader tentang
 b. Tidak hipertensi ? masarakat

a. Posyandu 7. Dimana dilaksanakan pendidikan √ Masyarakat

lansia kesehatan kepada para warga
b. Balai RW tentang hipertensi ?
c. Pengajian
d. Dll……..

Rekreasi 1. Sarana a. Ada 1. Apakah ada tempat rekreasi di √ ketua RW

rekreasi b. Tidak desa ?
2. Akses
menuju a. Taman 2. Kemana warga biasa pergi untuk √ Masyarakat
tempat b. Tempat rekreasi ?
rekreasi wisata
3. Taman c. Mall
rumah d. Alon-alon
4. Persepsi e. dll
warga a. Terawat 3. Bagaimanakah kondisi tempat √ ketua RW
tentang b. Tidak terawat rekreasi ?
rekreasi a. Jauh 4. Bagaimana jarak warga ke tempat √ Masyarakat
(>15km) rekreasi ?
b. Sedang (5-
15km)
c. Dekat (<5km)

a. Dapat 5. Apakah tempat rekreasi dapat √ Masyarakat

b. Tidak dapat dijangkau dengan mudah ?
a. Sering 6. Apakah warga sering √ ketua RW
b. Sedang memanfaatkan tempat rekreasi
c. Tidak pernah tersebut ?
a. Menonton tv 7. Kegiatan apa yang dilakukan √ Masyarakat
b. Berbincang- warga di waktu luang ?
bincang
c. Pergi ke
tempat
wisata
d. Dll………
a. 1 kali 8. Berapa kali warga pergi ke fasilitas √ Masyarakat
b. 2 kali rekreasi dalam 1 tahun ?
c. 3 kali
d. >3 kali
a. Ada 9. Apakah ada taman di pekarangan √ Masyarakat
b. Tidak warga ?
a. Penting 10. Apakah pergi ke tempat rekreasi √ Masyarakat
b. Tidak penting penting menurut warga ?
a. Menghilangk 11. Apakah fungsi berekreasi ? √ Masyarakat
an penat
b. Mengisi
waktu luang
c. Dll……….
 PEDOMAN SURVEY
Masyarakat

1. Apakah pendidikan terakhir bapak/ibu/sdr ?

a. SD b. SMP c. SMA d. S1 e. tidak sekolah

2. Dilaksanakan dimana pendidikan agama disini (TPQ) ?

a. Masjid b. Rumah warga c. Tidak ada

3. Bagaimanakah akses menuju sarana pendidikan ?

a. Aspal b. Paving c. Tanah

4. Apakah sarana pendidikan dapat dijangkau dengan mudah ?

a. Mudah b. Sedang c. Sulit

5. Dimana dilaksanakan pendidikan kesehatan kepada para warga tentang hipertensi ?

a. Posyandu lansia c. Balai RW
b. Pengajian d. Dll……..

6. Apakah pernah ada pendidikan kesehatan kepada kader tentang hipertensi ?

a. Pernah
b. Tidak

7. Bagaimana jarak warga ke tempat rekreasi ?

a. Jauh (>15km)
b. Sedang (5-15km)
c. Dekat (<5km)
8. Kemana warga biasa pergi untuk rekreasi ?
a. Taman d. Tempat wisata
b. Mall e. Alon-alon
c. DLL ………………
9. Apakah tempat rekreasi dapat dijangkau dengan mudah ?
a. Dapat
b. Tidak dapat
10. Kegiatan apa yang dilakukan warga di waktu luang ?
a. Menonton tv c. Berbincang-bincang
b. Pergi ke tempat wisata d. DLL ……………………………..
11. Berapa kali warga pergi ke fasilitas rekreasi dalam 1 tahun ?
a. 1 kali d. >3 kali
b. 2 kali e. Tidak pernah
c. 3 kali
12. Apakah ada taman di pekarangan warga ?
a. Ada
b. Tidak
13. Apakah pergi ke tempat rekreasi penting menurut warga ?
a. Penting
b. Tidak penting
Ketua RW/Kepala desa

1. Apakah ada sarana pendidikan didesa ini ?

a. Ada b. Tidak
2. Ada apa saja sarana pendidikan yang ada di desa Petungsewu ?
a. SD b. SD dan SMP c. SD, SMP, SMA
3. Apakah ada tempat rekreasi di desa ?
a. Ada b. Tidak
4. Bagaimanakah kondisi tempat rekreasi ?
a. Terawat b. Tidak terawatt
5. Apakah warga sering memanfaatkan tempat rekreasi tersebut ?
a. Sering b. Sedang c. Tidak pernah