KOP SURAT RSUD

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap Usulan Relokasi dan
Pembangunan” telah tersedia dan siap lahan sesuai yang dibutuhkan yang berlokasi di Desa ….. dengan
luas ±5 Ha yang berbatasan dengan “
- Sebelah Timur berbatasas dengan :
- Sebelah Utara berbatasas dengan :
- Sebelah Selatan berbatasas dengan :
- Sebelah Barat berbatasas dengan :

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dan di tandatangani serta untuk dipergunakan
seperlunya.

Sidikalang, 2021
Yang Membuat Pernyataan,
materai

( ----------------------------- )
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melda Manurung
Jabatan/Pekerjaan : 38 tahun
Alamat : Desa Lae Rambong Kecamatan Silima Pungga-Pungga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap Usulan Kegiatan/Pekerjaan

“Peningkatan SPAM melalui penambahan kapasitas dan/atau volume dari sarana dan prasarana
SPAM terbangun (Untuk desa pasca pamsimas kategori hijau)” telah tersedia dan siap lahan sesuai
yang dibutuhkan yang berlokasi di Desa Lae Rambong Kecamatan Silima Pungga-Pungga.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dan saya tandatangani secara bersama dengan
pikiran yang sehat tanpa adanya sesuatu paksaan dari pihak manapun.

Sidikalang, November 2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa Lae Rambong

( Melda Manurung )
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kamson Sinaga
Umur : 52 tahun
Jabatan/Pekerjaan : Kepala Desa Lae Pangaroan
Alamat : Desa Lae Pangaroan Kecamatan Silima Pungga-Pungga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap Usulan Kegiatan/Pekerjaan

“Peningkatan SPAM melalui penambahan kapasitas dan/atau volume dari sarana dan prasarana
SPAM terbangun (Untuk desa pasca pamsimas kategori hijau)” telah tersedia dan siap lahan sesuai
yang dibutuhkan yang berlokasi di Desa Lae Pangaroan Kecamatan Silima Pungga-Pungga.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dan saya tandatangani secara bersama dengan
pikiran yang sehat tanpa adanya sesuatu paksaan dari pihak manapun.

Sidikalang, Desember 2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa Lae Pangaroan

( Kamson Sinaga )
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lasmer Naibaho
Umur : 53 tahun
Jabatan/Pekerjaan : Kepala Desa Lae Markelang
Alamat : Desa Lae Markelang Kecamatan Siempat Nempu Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap Usulan Kegiatan/Pekerjaan

“Peningkatan SPAM melalui penambahan kapasitas dan/atau volume dari sarana dan prasarana
SPAM terbangun (Untuk desa pasca pamsimas kategori hijau)” telah tersedia dan siap lahan sesuai
yang dibutuhkan yang berlokasi di Desa Lae Markelang Kecamatan Siempat Nempu Hilir.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dan saya tandatangani secara bersama dengan
pikiran yang sehat tanpa adanya sesuatu paksaan dari pihak manapun.

Sidikalang, Desember 2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa Lae Markelang

( Lasmer Naibaho )
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melda Manurung
Umur : 38 tahun
Jabatan/Pekerjaan : Kepala Desa Lae Rambong
Alamat : Desa Lae Rambong Kecamatan Silima Pungga-Pungga

Menyatakan “Siap mendukung” usulan Kegiatan “Peningkatan SPAM melalui penambahan

kapasitas dan/atau volume dari sarana dan prasarana SPAM terbangun (Untuk desa pasca

pamsimas kategori hijau)” yang pembiayaanya bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) 2020

Bidang Air Minum (Penugasan).

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dan saya tandatangani secara bersama dengan

pikiran yang sehat tanpa adanya sesuatu paksaan dari pihak manapun.

Sidikalang, November 2019

Yang menyatakan,
Kepala Desa Lae Rambong

( Melda Manurung )