DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN HAK ASASI MANUSIA UNITED STATES I

DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

Diisi oleh petugas
Tanggal Pengajuan : 10 Desember 2018

Dengan ini saya/kami : Nomor permohonan : DLaw/XXII/US/2018

Nama Pemilik :

- Cathlyn Elle Garfield

- Sabrina Droye Wells

Alamat Pemilik :

- Cathlyn Garfield : 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands

1331, Henderson, Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells : Palms Place 4381 West Flamingo Road, Las Vegas, NV
89103, United States

Alamat Perusahaan :
221 Road Vest Laundry N 13th St, Downtown, Las Vegas, NV
89101, United States
Tanggal Pendirian : 15 Juli 2018

Mengajukan permohonan paten/paten sederhana [ √ ]

Yang merupakan permohonan paten

Internasional/PCT dengan nomor : DLaw/XXII/US/2018

melalui/tidak melalui *) Konsultan Paten [ √ ]

Nama Badan Hukum : D’Law Roleplayer

Nomor Konsultan Paten : Law/NN/XVIII/2018

Telepon/fax : +22343444000

dengan judul invensi :Salvation Bar [ √ ]

Permohonan Paten ini merupakan pecahan [ √ ]
dari permohonan paten nomor : DLaw/XXII/US/2018

Diisi oleh petugas

Nama top Management :
[ √ ]
1. Fancy as Cathlyn Garfield
2. Electra as Sabrina Wells
3. Voyage as Chrystaire Jung
4. Chaos as Rey Garfield
5. Quadro as Jax Addison

Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *) [ √ ]

Hak prioritas

Negara : Tgl. Penerimaan permohonan Nomor prioritas

United States 10 December 2018 FFC/XVI/XII/2018

Bersama ini saya lampirkan:

1 (satu) rangkap :

[ ] surat kuasa
[ ] dokumen permohonan paten internasional/PCT RO/101 [ √ ]
[ ] dokumen lain (sebutkan) : [ √ ]
[ √ ]

Dan 3 (tiga) rangkap invensi yang terdiri dari :

[ ] uraian 1 halaman
[ ] klaim3buah
[ ] abstrak
[ ] gambar 7 buah

Saya/kami usulkan, gambar nomor 1 - 7 dapat [ √ ]

Menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas
Permohonan paten.
Demikian permohonan paten ini saya/kami ajukan
Untuk dapat diproses lebih lanjut

Pemohon,

(....................................................................)

Keterangan :
1. Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir ini
sedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan.
2. Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat
3. Jika konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak
dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan.
4. Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan
5. Berilah tanda silang pada jenis dokumen yang saudara lampirkan
6. Jika permohonan paten diajukan oleh :
 Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok /group
 Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor
Paten.

*) Coret yang tidak sesuai.

Form No. 016/P/HKI/2018

Tidak boleh diperbanyak dengan foto copy.
DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN HAK ASASI MANUSIA UNITED STATES II
DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

Diisi oleh petugas
Tanggal Pengajuan : 10 Desember 2018
Nomor permohonan : DLaw/XXII/US/2018

Dengan ini saya/kami :

Nama Pemilik :

- Cathlyn Elle Garfield

- Sabrina Droye Wells

Alamat Pemilik :

- Cathlyn Garfield : 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands

1331, Henderson, Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells : Palms Place 4381 West Flamingo Road, Las Vegas, NV
89103, United States

Alamat Perusahaan :
221 Road Vest Laundry N 13th St, Downtown, Las Vegas, NV
89101, United States
Tanggal Pendirian : 15 Juli 2018

Mengajukan permohonan paten/paten sederhana [ √ ]

Yang merupakan permohonan paten

Internasional/PCT dengan nomor : DLaw/XXII/US/2018

melalui/tidak melalui *) Konsultan Paten [ √ ]

Nama Badan Hukum : D’Law Roleplayer

Nomor Konsultan Paten : Law/NN/XVIII/2018

Telepon / fax : +22343444000

dengan judul invensi :Salvation Bar [ √ ]

Permohonan Paten ini merupakan pecahan [ √ ]
dari permohonan paten nomor : DLaw/XXII/US/2018

Diisi oleh petugas

Nama top Management :
[ √ ]
6. Fancy as Cathlyn Garfield
7. Electra as Sabrina Wells
8. Voyage as Chrystaire Jung
9. Chaos as Rey Garfield
10. Quadro as Jax Addison

Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *) [ √ ]

Hak prioritas

Negara : Tgl. Penerimaan permohonan Nomor prioritas

United States 10 December 2018 FFC/XVI/XII/2018

Bersama ini saya lampirkan :

1 (satu) rangkap :

[ ] surat kuasa
[ ] dokumen permohonan paten internasional/PCT RO/101 [ √ ]
[ ] dokumen lain (sebutkan) : [ √ ]
[ √ ]

Dan 3 (tiga) rangkap invensi yang terdiri dari :

[ ] uraian 1 halaman
[ ] klaim 5 buah
[ ] abstrak
[ ] gambar 7 buah

Saya/kami usulkan, gambar nomor 1 - 7 dapat [ √ ]

Menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas
Permohonan paten.
Demikian permohonan paten ini saya/kami ajukan
Untuk dapat diproses lebih lanjut

Pemohon,

(....................................................................)

Keterangan :
7. Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir ini
sedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan.
8. Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat
9. Jika konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak
dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan.
10. Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan
11. Berilah tanda silang pada jenis dokumen yang saudara lampirkan
12. Jika permohonan paten diajukan oleh :
 Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok /group
 Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor
Paten.

*) Coret yang tidak sesuai.

Form No. 016/P/HKI/2018

Tidak boleh diperbanyak dengan foto copy.
DEPARTMENT OF JUSTICE AND HUMAN RIGHTS UNITED STATES III
DIRECTORATE GENERAL OF INTELLECTUAL PROPERTY RIGHTS

Patent Application Form

Filled by officer
Submission Date: December 10, 2018
Application number: DLaw / XXII / US / 2018

I / we hereby:

Name of the owner :

- Cathlyn Elle Garfield

- Sabrina Droye Wells

Owner Address:

- Cathlyn Garfield: 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands

1331, Henderson, Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells: 4381 Palms Place West Flamingo Road, Las Vegas, NV
89103, United States

Company's address :
221 Road Vest Laundry N 13th St, Downtown, Las Vegas, NV 89101,
United States
Date of Establishment: July 15, 2018

Submit a simple patent / patent application [ √ ]

Which is a patent application

International / PCT with number: DLaw / XXII / US / 2018

via / not through *) Patent Consultant [ √ ]

Legal Entity Name: D'Law Roleplayer

Patent Consultant Number: Law / NN / XVIII / 2018

Phone / fax: +22343444000

with the title of invention: Salvation Bar [ √ ]

This patent application is a fraction [ √ ]
from patent application number: DLaw / XXII / US / 2018

Diisi oleh petugas

top Management :
[ √ ]
11. Fancy as Cathlyn Garfield
12. Electra as Sabrina Wells
13. Voyage as Chrystaire Jung
14. Chaos as Rey Garfield
15. Quadro as Jax Addison

This patent application is submitted with / not with *) [ √ ]

Priority rights

Country: Date Acceptance of priority number applications

United States 10 December 2018 FFC / XVI / XII / 2018

Herewith I attach :
1 (one) duplicate:

[] power of attorney
[] international patent application document / PCT RO / 101 [ √ ]
[] other documents (specify): [ √ ]
[ √ ]

And 3 (three) copies of invention consisting of:

[] 1 page description
[] claim 3 pieces
[] abstract
[] pictures of 7 pieces

I / we propose, picture numbers 1-7 can [ √ ]

Accompanying the abstract when the announcement was made
Patent application.
Thus, I / we submitted this patent application
To be able to be processed further

Applicant,

(................................................. ...................)

Information :
1. If more than one person is enough, only one is included in this form
while others should be written in additional attachments.
2. Is the address of official / correspondence
3. If the designated Patent consultant works on a certain legal entity that is engaged
in the field of patent consultants, then state the name of the relevant Legal Entity.
4. If more than the space provided is written in an additional attachment
5. Give a cross to the type of document you are attaching
6. If the patent application is submitted by:
 More than one person, each person is appointed by a group / group
 The Patent Consultant has the right to sign is a consultant registered at the Patent Office.

*) Cross out the inappropriate.

Form No. 016/P/HKI/2018

It may not be reproduced by copy.

DEPARTMENT OF JUSTICE AND HUMAN RIGHTS UNITED STATES IV

DIRECTORATE GENERAL OF INTELLECTUAL PROPERTY RIGHTS

Patent Application Form

Filled by officer
Submission Date: December 10, 2018
Application number: DLaw / XXII / US / 2018

I / we hereby:

Name of the owner :

- Cathlyn Elle Garfield

- Sabrina Droye Wells

Owner Address:

- Cathlyn Garfield: 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands

1331, Henderson, Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells: 4381 Palms Place West Flamingo Road, Las Vegas, NV
89103, United States

Company's address :
221 Road Vest Laundry N 13th St, Downtown, Las Vegas, NV 89101,
United States
Date of Establishment: July 15, 2018

Submit a simple patent / patent application [ √ ]

Which is a patent application

International / PCT with number: DLaw / XXII / US / 2018

via / not through *) Patent Consultant [ √ ]

Legal Entity Name: D'Law Roleplayer

Patent Consultant Number: Law / NN / XVIII / 2018

Phone / fax: +22343444000

with the title of invention: Salvation Bar [ √ ]

This patent application is a fraction [ √ ]

from patent application number: DLaw / XXII / US / 2018

Diisi oleh petugas

top Management :
[ √ ]
1. Fancy as Cathlyn Garfield
2. Electra as Sabrina Wells
3. Voyage as Chrystaire Jung
4. Chaos as Rey Garfield
5. Quadro as Jax Addison

This patent application is submitted with / not with *) [ √ ]

Priority rights

Country: Date Acceptance of priority number applications

United States 10 December 2018 FFC / XVI / XII / 2018

Herewith I attach :
1 (one) duplicate:

[] power of attorney
[] international patent application document / PCT RO / 101 [ √ ]
[] other documents (specify): [ √ ]
[ √ ]

And 3 (three) copies of invention consisting of:

[] 1 page description
[] claim 3 pieces
[] abstract
[] pictures of 7 pieces

I / we propose, picture numbers 1-7 can [ √ ]

Accompanying the abstract when the announcement was made
Patent application.

Thus, I / we submitted this patent application

To be able to be processed further
 Applicant,

(................................................. ...................)

Information :
1. If more than one person is enough, only one is included in this form
while others should be written in additional attachments.
2. Is the address of official / correspondence
3. If the designated Patent consultant works on a certain legal entity that is engaged
in the field of patent consultants, then state the name of the relevant Legal Entity.
4. If more than the space provided is written in an additional attachment
5. Give a cross to the type of document you are attaching
6. If the patent application is submitted by:
 More than one person, each person is appointed by a group / group
 The Patent Consultant has the right to sign is a consultant registered at the Patent Office.

*) Cross out the inappropriate.

Form No. 016/P/HKI/2018

It may not be reproduced by copy.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik : - Cathlyn Elle Garfield
- Sabrina Droye Wells
Alamat Pemilik :
- Cathlyn Garfield : 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands 1331, Henderson, Nevada
89012 United States
- Sabrina Wells : Palms Place 4381 West Flamingo Road, Las Vegas, NV 89103, United States

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa : - List Menu
- List Lounge
- List Host/ess
Nama Usaha : Salvation Bar

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain; dan

2. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas :tidak pernah dan tidak
sedang dalam sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di atas
saya / kami langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta,
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi
Manusia US. dihapuskan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

United States, 10 Desember 2018

Yang menyatakan,
1. 2.
Materai
Materai

( ) ( )
 STATEMENT LETTER
The undersigned below :

Owner Name: - Cathlyn Elle Garfield

- Sabrina Droye Wells

Owner Address:
- Cathlyn Garfield: 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands 1331, Henderson,
Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells: 4381 Palms Place West Flamingo Road, Las Vegas, NV 89103, United
States

Hereby declare that :

1. Copyrights that I beg for:
In the form of: - List Menu
- List Lounge
- Host list
Business Name: Salvation Bar

Not imitating copyrights or intellectual works belonging to other parties; and

2. The copyrights I requested in Number 1 above: never and are not in a Criminal and / or
Civil dispute in the Court;
3. In the event that the provisions referred to in Number 1 and Number 2 above me / we
violate, then I / we voluntarily agree that:
a. the copyright application I submitted is deemed withdrawn; or
b. Copyright that has been registered in the General Register of Creation of the
Directorate of Copyright, Directorate General of Intellectual Property Rights, US
Ministry of Law and Human Rights. written off in accordance with the applicable
legal provisions.

Thus I / we made this statement actually and to use it as it should.

United States, 10Desember 2018

Yang menyatakan,

1. 2.
Materai
Materai

( ) ( )
 Surat Kuasa Khusus Hak Cipta
Special Power of Attorney for Copy Right

Yang bertanda tangan di bawah ini :

The Undersigned:

Name: - Cathlyn Elle Garfield

- Sabrina Droye Wells

Address:
- Cathlyn Garfield: 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands 1331, Henderson,
Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells: 4381 Palms Place West Flamingo Road, Las Vegas, NV 89103, United
States

Dalam hal ini memilih kedudukan hukum di Kantor Kuasa-kuasa yang akan disebutkan dibawah ini,
menerangkan dengan ini telah memberikan kuasa sepenuhnya, dengan hak substitusi kepada: In this
matter, elect domicile of Attorney who will be mentioned below and herewith state to have fully
empowered, with the right of substitution to:

D’Law Roleplayer
Baik bersama-sama maupun masing-masing, khususnya: Untuk bertindak bagi dan atas nama penanda-
tangan dalam mengajukan dan mengurus pada Kantor Direktorat Hak Atas Kekayaan Intelektual
(HAKI), Departemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia (HAM), permohonan pendaftaran/perubahan
nama/alamat/pemindahan hak, mengenai hak cipta: All together respectively, especially: To act for and
on behalf on the signatory in applying to the Directorate of Intellectual Property Right, The Department
of Justice and Human Right, for the registration/renewal/recordal of assignment/change of
name/address; as to copyright:

Salvation Bar, Felippee. Company

Untuk keperluan-keperluan tersebut menyelesaikan surat-surat yang diperlukan, menandatangani dan

mengajukan dan jika perlu memperbaiki dengan kewajiban penanda-tanganan ini untuk menanggung
biaya yang bersangkutan. And for the above purpose in completing necessary documents, signing and
filing application and if it is necessary, in amending with the signatory’s responsibility to bear the said
costs. _

United States, 10 December 2018,

Penerima Kuasa: Pemberi Kuasa:

( ) ( )
 Salvation Bar
Nama Pemilik :

1. Cathlyn Elle Garfield

2. Sabrina Droye Wells

Alamat Pemilik :

- Cathlyn Garfield : 780 Dragon Ridge Drive, Macdonald Highlands 1331,

Henderson, Nevada 89012 United States
- Sabrina Wells : Palms Place 4381 West Flamingo Road, Las Vegas, NV
89103, United States

Bidang Usaha :
- Rumah Minum

Konsep Perusahaan :

Speakeasy bar dengan mengusung tema prohibition era 1920-an. Letak bar
secara pasti tidak begitu banyak diketahui orang karena berada di bawah
tanah. Untuk memasuki bar, patron/tamu masuk melalui telepon box di
samping Road Vest Laundry dan mengucapkan door code yaitu kata 'Police'
saat menelpon ke nomor 221. Setelah code sesuai, waiters akan membukakan
pintu, tamu bisa menuruni tangga menuju bar di bawah.

Klaim :
1. List Menu (Menu Minuman, Menu Cigar)
2. List Lounge
3. List Host/ess
4. List Top Management
5. Desain Membership

Alamat Perusahaan :

221 Road Vest Laundry N 13th St, Downtown, Las Vegas, NV 89101, United
States

Tanggal Pendirian : 15 Juli 2018

 CONTOH DESAIN YANG DI GUNAKAN DI SALVATION BAR

LIST MENU :
LIST MENU MINUMAN :
LIST MENU CIGAR :
LIST LOUNGUE :

DESAIN MEMBERSHIP :
LIST HOST/ESS :
LIST TOP MANAGEMENT :